18

Грипп – острое инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи, вызываемое различными серотипами вируса гриппа и протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта (преимущественно трахеи).

Историческая справка. Название произошло от французского глагола «gripper» – охватить, схватить. Длительное время заболевание описывалось под названием «инфлюэнция» от латинского слова Influre – вторгаться. Первое описание введено Гиппократом, выделившим основные симптомы (лихорадка, слабость, выраженный кашель, воспаление ротоглотки). Долгое время болезнь связывали с гемофильной палочкой Пфейффера. Н.Ф. Филатовым было дано подробное описание гриппа у детей. Также, большой вклад в изучение гриппа у детей внесли отечественные ученые Д.Д. Лебедев, С.Д. Носов и др. Вирусная природа гриппа установлена в 1933 г. в Англии В. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лейдлоу.

Этиология. Возбудители гриппа – РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству Orthomyxoviridae с размерами частиц 80–120 нм. Семейство состоит из трех групп или типов вируса А, В, С. Вирус содержит липопротеидную оболочку, образованную двумя гликопротеидами: гемагглютинином и нейраминидазой. Отличительной особенностью вируса гриппа А является изменение антигенных свойств поверхностных белков: гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Гемагглютинирующие антигены всех штаммов вируса сгруппированы в 12 серотипов Н1–Н12 (по другой классификации в 16), нейраминидазные антигены – в 9 подтипов N1–N9. Эти штаммы вируса обладают краткой антигенной формулой: H1N1; H2N1; H3N2 и т.д. Смена одного антигена (антигенный дрейф) происходит каждые 2-3 года, смена же двух (антигенный шифт) – очень редко.

Вирус гриппа В открыт в 1940 г. одновременно T. Francis (США) и T. Magill (Англия). По антигенным свойствам гемагглютинина и нейраминидазы вирус типа В можно разделить на 5 подтипов. В отличие от вируса гриппа А вирус гриппа В подвержен меньшей изменчивости, поэтому эпидемии гриппа В локальны, а пандемий не наблюдается.

Вирус гриппа С, открытый в 1947 г. R. Taylor, отличается постоянством антигенной структуры. Геном представлен 7 фрагментами, молекулярная масса которых в сумме такая же, как и у вирусов гриппа А и В. В составе вириона обнаружено 6 белков. Вирус чаще, попадая в организм, не дает крупных вспышек, не вызывает пандемий и эпидемий и является причиной спорадических заболеваний у детей. По данным военных врачей США, грипп С иногда регистрировался у военнослужащих на фоне затухавших эпидемий гриппа А или В.

Вирусы гриппа размножаются в куриных эмбрионах (эмбрионы инкубируют при температуре 33°С в течение 2-3 дней). Они устойчивы к замораживанию, быстро погибают при высушивании, нагревании и под влиянием дезинфицирующих средств (формалин, спирт, щелочи, кислоты и т.д.). В аэрозолях вирусы инактивируются под воздействием малых доз йода и УФ-излучения.

Эпидемиология. Грипп характеризуется исключительной массивностью заболевания и быстротой распространения среди населения и представляет проблему мирового значения, вызывая ежегодно эпидемии и пандемии в масштабах всего земного шара. По всему миру 5% взрослых и 20% детей ежегодно заболевают гриппом А или В. В XX веке было зарегистрировано четыре пандемии:

1. 1918-1919 гг. – испанский грипп (H1N1), погибло 50 млн человек.

2. 1957 г. – азиатский грипп (H2N2), около 1 млн умерших по всему миру.

3. 1968 г. – гонконгский грипп (H3N2), 0,5 млн умерших.

4. 1977 г. – русский грипп (H1N1), минимальная смертность.

Источником инфекции является больной человек, наиболее заразный в острый период заболевания. Выделение вируса при не осложненном гриппе заканчивается к 5-7 дню. При осложненном гриппе, вирус в организме обнаруживается до 2-3 недель от начала заболевания. Больные со стертыми и субклиническими формами представляют большую эпидемиологическую опасность. Дети раннего возраста заражаются, как правило, от взрослых. Вирус передается с секретами дыхательных путей воздушно-пылевым путем и воздушно-капельным при кашле и чихании, а также контактным и даже в редких случаях контактно-бытовым путем (через предметы обихода, игрушки, посуду).

К гриппу восприимчивы все люди, не имеющие иммунитета. Дети первых месяцев жизни относительно мало восприимчивы, что связано с наличием материнского иммунитета. При отсутствии у матери антител к гриппу, восприимчивы и новорожденные дети. Заболевание чаще наблюдается в зимне-весенний период. После перенесенного заболевания формируется стойкий типоспецифический иммунитет. Повторные заболевания обусловлены заражением новым сероваром вируса гриппа.

Вирус гриппа А широко распространен, его разновидности паразитируют не только в организме человека, но и целого ряда животных. Выявлено, что больше всего разновидностей гриппа А паразитирует на птицах; несколько разновидностей выявлено от свиней и лошадей. Данные разновидности дифференцируются по гемагглютинину и нейраминидазе.

Сходство вирусов выделенных от людей, животных, птиц может способствовать появлению новых разновидностей вирусов, с помощью рекомбинации процессов в популяции животных и птиц, попадая в популяцию людей воздушно-капельным путем. Весной 2003 г. в Голландии возникла вспышка гриппа А, вызванная птичьим вирусом А (H7N7), заболел 91 человек (один погиб). Все заболевшие контактировали с домашними птицами. Заражение, возможно, было связано с аспирацией пылевых аэрозолей, содержащих высохшие фекалии птиц (грипп у птиц – инфекция с фекально-оральным механизмом передачи). В Гонконге заражение связано с вирусом А (H5N1).

Патогенез: В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса:

1. Репродукция вируса в клетках дыхательных путей.

2. Вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции.

3. Поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией в каком-либо отделе дыхательного тракта.

4. Возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем.

5. Обратное развитие патологического процесса.

Патогенность возбудителя гриппа проявляется эпителиотропностью вируса и нейротропностью его токсина, что и определяет основные проявления болезни. Место внедрения и патогенного воздействия вируса – клетки цилиндрического эпителия дыхательных путей (особенно в области бифуркации трахеи). Под влиянием вируса нарушается метаболизм клеток, клетки полностью или частично разрушаются. В просвет дыхательных путей поступают из погибших клеток новые генерации вируса, внедряющиеся в здоровые клетки. Патологический процесс развивается быстро, и через 24 ч от начала болезни обнаруживаются некротические изменения эпителия трахеи и бронхов. Наблюдаются одновременно резкие сосудистые изменения в подслизистом слое дыхательных путей: полнокровие, отек, кровоизлияния. Частично вирусы попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, и на 2-3 день развивается вирусемия. Вирус с током крови рассеивается в органы и ткани, но его размножение происходит только в органах дыхания. Токсины вируса гриппа поражают преимущественно диэнцефальный отдел ЦНС (в котором располагаются центры основных регуляторных механизмов вегетативной нервной системы), одновременно поражаются симпатические шейные ганглии. Вследствие чего наблюдаются гемодинамические нарушения в организме. Гриппозный токсин является и капилляротоксическим ядом. Гемодинамические нарушения в ЦНС ведут к гипоксии мозга, нарушению микроциркуляции, деструктивным изменением в нервных клетках, что может напоминать клинику энцефалита, однако при гистологическом исследовании мозговой ткани в остром периоде болезни обнаруживаются только глубокие циркуляторные расстройства в виде отека, полнокровия мозговой ткани, мелких кровоизлияний в вещество мозга. Дистрофические изменения наблюдаются в клетках головного мозга, но воспаления мозговой ткани не регистрируется. Циркуляторные расстройства отмечаются и в патогенезе легочных поражений. Постоянные гемодинамические нарушения в легких вплоть до пареза капиллярной сети. Полнокровие легких, кровоизлияния в связи с поражением стенки капилляров ведут к нарушению внешнего дыхания, клинически проявляющегося дыхательной недостаточностью. В ранние сроки гриппозной инфекции наблюдается резкая активность патогенной микрофлоры. В основе поражения сердца, печени и почек также лежат гемодинамические нарушения. В результате непосредственного токсического воздействия и гемодинамических нарушений возникают дистрофические изменения во многих органах и нарушение их функций. Грипп приводит к снижению иммунитета, что обуславливает обострение различных хронических заболеваний и возникновение вторичных бактериальных осложнений. Наиболее частое и тяжелое осложнение – пневмония (при присоединении пневмококка или золотистого стафилококка). Аллергические реакции при гриппе связаны с воздействием как самого вируса, так и присоединившейся бактериальной флоры, а также с влиянием продуктов распада пораженных клеток. При наличии предшествующей сенсибилизации это может привести к возникновению аллергических и аутоаллергических реакций, гриппозного энцефалита, полирадикулоневрита, полиартрита и др.

Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 2-х суток.

Клинические формы:

1. типичная

2. атипичная (инаппарантная)

По клиническому течению:

1. легкая

2. средне-тяжелая

3. тяжелая

4. токсическая

5. гипертоксическая

По наличию осложнений:

1. осложненная

2. неосложненная

Клиника. В клинике гриппа выделяют 3 ведущих синдрома:

• токсический – с гемодинамическими нарушениями;

• геморрагический;

• синдром поражения дыхательного тракта.

При типичной форме: острое начало, головная боль в лобной части и в области надбровных дуг, озноб, температура тела достигает максимума уже в первые сутки (38-40°С) и продолжается от 2 до 5 дней. Слабость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах. Болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз, светобоязнь, слезотечение. Поражение респираторного тракта: сухой надсадный кашель, першение в горле, боли за грудиной, осиплость голоса, заложенность носа. При объективном осмотре: гиперемия лица, потливость, инъекция склер, гиперемия и зернистость задней стенки глотки. На высоте интоксикации могут быть петехиальные высыпания на лице, шее, верхней половине грудной клетки, в подмышечных впадинах, а также герпетическая сыпь на губах. Со стороны органов дыхания – ринит, фарингит, ларингит, и особенно трахеит. Реже может возникать бронхит. При аускультации легких – жесткое дыхание, сухие и единичные влажные хрипы. За счет диффузных токсических поражений миокарда аускультативно определяется приглушенность тонов сердца, иногда функциональный систолический шум на верхушке. На фоне выраженной интоксикации могут появляться не резко выраженные менингиальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптом Кернига; в спинномозговой жидкости – патологические изменения.

Легкая форма характеризуется повышением температуры тела выше 38°С, слабо выраженными симптомами интоксикации и катаральными явлениями (заложенность носа и незначительное слизистое отделяемое из носа), покашливание. Пульс – менее 90 ударов в минуту, частота дыхания – 24 в мин.

При средне–тяжелой форме признаки гриппозной интоксикации более выражены: озноб, головная боль, головокружение, мышечно-суставные боли, мучительный кашель и сильные боли за грудиной, температура тела до 39-40°С, пульс – 90-120 ударов в минуту, частое дыхание (24 в мин.).

Тяжелая форма гриппа характеризуется выраженной интоксикацией, бредом, галлюцинациями, рвотой, затемнением сознания, кратковременными судорогами, высокой температурой до 40-40,5°С, нарушением сердечно-сосудистой деятельности.

Для гипертоксической формы характерны геморрагический, менингоэнцефалитический и гипертермический синдромы с молниеносным течением и летальным исходом. Возможно развитие геморрагического отека легких, который обычно заканчивается геморрагической пневмонией в результате присоединения вторичной бактериальной флоры, что может привести к летальному исходу в 1-2-й день заболевания, особенно у детей первого года жизни.

В межэпидемический период чаще наблюдаются легкие и атипичные формы гриппа, явления интоксикации слабо выражены, в клинике – симптомы ринита и фарингита. Инаппарантная форма характеризуется отсутствием клиники и нарастанием титра антител к вирусу гриппа.

Грипп у новорожденных и детей первого года жизни. Часто заболевание начинается постепенно с незначительного подъема температуры. Симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо, появляется бледность кожных покровов, отказ от груди и потеря массы тела. Слабо выражены катаральные явления в виде кашля, заложенности носа, нередко повторная рвота. Синдром крупа у детей первого полугода жизни наблюдается редко, сегментарные поражения легких при гриппе не характерны. Несмотря на слабовыраженные клинические проявления гриппа, течение болезни у детей первого года жизни более тяжелое с частым присоединением бактериальной инфекции и возникновением гнойных осложнений (отит, пневмония и др.). Летальность в три раза выше, чем у детей старшего возраста.

Грипп у детей от одного года до трех лет. Грипп в этом возрасте протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией, поражением ЦНС, развитием менингоэнцефалитического синдрома. Катаральные явления слабо выражены, частые сегментарные поражения легких, синдром крупа и астматический синдром.

Осложнения. Осложнения при гриппе составляют 10-15% от всех заболеваний. Самое частое осложнение – пневмония (первичная вирусная, вторичная бактериальная или вирусно-бактериальная). Первичная вирусная пневмония встречается редко, но протекает тяжело. Начинается остро, неуклонно прогрессирует, сопровождаясь постоянной лихорадкой, выраженной одышкой, а затем цианозом. Мокрота скудная, иногда с примесью крови. Позднее появляются диффузные хрипы, может развиться респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ). Вирус в большом количестве присутствует в секрете дыхательных путей и в паренхиме легких, способствует появлению фибриновых тромбов в альвеолярных капиллярах, очаговому некрозу паренхимы легких и кровоизлияний. К первичной вирусной пневмонии предрасполагают заболевания сердца, хронические заболевания легких у пожилых. Вторичная бактериальная пневмония развивается в остром периоде гриппа через 2-3 суток. Улучшение состояния сменяется лихорадкой, интоксикацией, кашлем с гнойной мокротой, физикальными и рентгенологическими признаками уплотнения легочной ткани. Чаще бактериальную пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae – бактерии, заселяющие носоглотку. Подвержены люди с хроническими заболеваниями сердца и легких, а также пожилые. Смешанная вирусно-бактериальная пневмония сочетает в себе признаки вирусной и бактериальной. Состояние больного ухудшается с самого начала заболевания. Физикально и рентгенологически выявляют очаговые тени легочных полей. Поражение легких обычно менее обширное, чем при первичной вирусной. Развивается на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких. Второе место по частоте занимают осложнения со стороны ЛОР–органов (гнойный отит, синусит). У детей раннего возраста из осложнений необходимо выделить гнойные или гнойно-некротические ларинготрахеобронхиты, протекающие тяжело с развитием ложного крупа. Миокардит и перикардит как осложнения гриппа встречаются редко (описаны во время пандемии 1918-1919 гг.). У лиц с заболеваниями сердца при гриппе часто обнаруживаются изменения на ЭКГ, связанные с обострением основного заболевания, а не с поражением миокарда вирусом гриппа. Реже наблюдаются пиелонефрит и пиелоцистит. Возможны осложнения со стороны ЦНС, в том числе отек мозга, менингоэнцефалит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре. Иногда грипп осложняется миозитом (чаще мышц ног): мышцы очень болезненны даже при малейшем прикосновении, в тяжелых случаях – отечны и дряблы. У пожилых и людей групп риска грипп может приводить к обострению заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, почек, а иногда необратимым изменениям и смерти.

Алгоритм дифференциального диагноза «Грипп»

I.Острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации

есть нет

грипп, лептоспироз, сыпной тиф, парагрипп, аденовирусная

менингококковая инфекция, инфекция, брюшной тиф

инфекционный мононуклеоз

II. Высокая лихорадка с первых часов болезни. Максимальное

повышение температуры в первые сутки

есть нет

грипп, менингококковая инфекция инфекционный мононуклеоз,

сыпной тиф

III. Катаральный синдром

ринофарингит трахеит

есть нет есть нет

грипп, инфекционный грипп менингококковая

менингококковая мононуклеоз инфекция

инфекция

IV. Менингеальный синдром

есть

менингококковая инфекция грипп диссоциированный только

Менингит резко выражен при тяжелых формах гриппа

V.Гемограмма

л ейкопения

есть нет

грипп менингококковая инфекция

Дифференциальная диагностика. Грипп характеризуется внезапным острым началом, развитием в течение нескольких часов основных симптомов болезни: выраженной интоксикации, слабо выраженных катаральных явлений с синдромом трахеита. В периферической крови – лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, СОЭ не ускоренно. Дифференциальную диагностику гриппа проводят прежде всего с другими респираторно-вирусными заболеваниями негриппозной этиологии (парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная и др.), для которых несвойственен эпидемический ха­рактер, типично постепенное начало заболевания с выраженного катара верхних дыхательных путей на фоне умеренной интоксикации. Наличие при гриппе менингеального синдрома диктует необходи­мость проведения дифференциальной диагностики с серозным ме­нингитом энтеровирусной этиологии, для которого характерны лет­не-осенняя сезонность, волнообразное течение, много­кратная рвота, явления энтерита, сыпь. Если грипп протекает с геморрагическими симптомами, то его дифференцируют с менингококковой инфекцией и васкулитами. Геморрагическая сыпь при гриппе, как правило, мелкоточечная, располагается на лице, шее, верхней половине грудной клетки, в подмышечных впадинах. Для менингококцемии типична геморрагическая звездчатая сыпь с преимущественной локализацией на наружной поверхности бедер и голеней, стопах, а также ягодицах и нижней половине живота; в крови – ускоренное СОЭ, гиперлейкоцитоз со сдвигом влево. При капилляротоксикозе – сыпь полиморфная, расположена симмет­рично на конечностях, чаще вокруг суставов. Характерны боли в животе, поражение почек. Брюшной тиф в отличие от гриппа имеет более постепенное начало, длительную лихорадку, гепатолиенальный синдром и отсутствие катаральных явлений. Для кори характерны резко выраженные катаральные явления, наличие склерита, конъюнктивита, симптома Филатова–Коплика.