Тема 4.3.

Особенности сестринской помощи беременной при кровотечении, патологии плаценты. Антенатальная охрана плода.

Лекция №1

План:

1.Понятие о перинеотологии.

2.Основные виды осложнений беременности.

3.Особенности сестринского ухода при кровотечениях в первой половине беременности.

1. Понятие о перинеотологии.

Термин "перинатология" происходит от слов peri (греч.) - вокруг, около; natus (лат.) - связанный с родами;logos (лат.) - учение.

Перинатальный период начинается с 22 недель (154 дня) беременности (времени, которому соответствует масса плода 500 г.) включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного (или 168 часов после рождения).

Перинатальный период включает:

• пренатальный - период беременности до 22 недель, рождение не жизнеспособного плода;

• антенатальный - дородовой период;

• интранатальный – роды;

• постнатальный - 7 дней после родов.

Результаты, полученные при изучении исхода беременности и родов, показывают, что уровень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок в определенной группе беременных (группа высокого риска). Выделение такой группы позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и их новорожденным детям.

Пренатальные факторы риска включают 5 подгрупп:

Ø   социально-биологические факторы

Ø   данные акушерско-гинекологического анамнеза

Ø   наличие экстрагенитальной патологии

Ø   осложнения настоящей беременности

Ø   оценка состояния плода

Интранатальные факторы разделены на три подгруппы:

Ø   факторы риска со стороны матери

Ø   плаценты

Ø   плода

Большое значение в снижении перинатальной заболеваемости и смертности имеет создание в нашей стране перинатальных центров, где концентрируются беременные высокого риска. При перинатальных центрах предусматривается создание отделений по оказанию помощи детям после выписки из родильного дома - 2-й этап выхаживания новорожденных.

На 2-й этап переводятся дети, рожденные с малой (меньше 1500 г) и экстремально малой (менее 1000 г) массой;

- родившиеся с явлениями кислородной недостаточности;

- родовой травмой и другими заболеваниями.

Создание перинатальных центров предполагает использование новейших технологии, современной диагностической и лечебной аппаратуры. В этих центрах имеются все условия для оказания высококвалифицированной помощи матери и ребенку.

2.Основные виды осложнений беременности.

Осложнения при беременности могут принести неприятности любой женщине, даже совершенно здоровой.

Давайте вместе рассмотрим самые распространенные виды осложнений, причины их появления, уровень влияния на развитие ребенка, способы лечения и методы профилактики.

Вовремя поставленная диагностика позволит избежать неприятных последствий для матери и ее малыша. Тяжесть осложнений при беременности может стать причиной самопроизвольного аборта, привести к маточным кровотечениям, нарушениям развития и даже гибели ребенка.

Причины возникновения осложнений беременности многочисленны, разнообразны по своему характеру и еще не полностью выяснены.

Причинами возникновения пороков развития и заболевания плода могут быть: . вредные факторы внешней среды . генетические факторы . сочетание действия наследственных и ненаследственных факторов.

Виды осложнений:

- анемия – вызывается недостаточным количеством усваиваемого железа в крови, потребности в котором значительно возрастает во время беременности;

- резус–конфликт возникает у резус-отрицательных мам с резус-положительным ребенком: организм матери воспринимает плод как чужеродный объект, что приводит к серьезным осложнениям вплоть до преждевременных родов;

- многоводие – избыточное (более 1,5-2 л) количество околоплодных вод в амниотической полости;

- маловодие определяют при объеме околоплодных вод менее 0,5 л; определяется маловодие или многоводие во время УЗИ, оба процесса являются следствием патологических процессов;

- избыточная тошнота и рвота – токсикоз наступает до 10-й недели беременности;

- гестоз происходит вследствие нарушений в сосудистой системе, сопровождается выделением белка с мочой, отеками и повышением давления;

- неправильное положение плода в матке: косое, поперечное, тазовое происходит по причине слабого тонуса мышц матки и брюшного пресса, многоплодная беременность, многоводие или аномалии матки;

- внематочная беременность - оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется вне матки, чаще всего на стенке фаллопиевой трубы;

- предлежание плаценты – при этом плацента частично прикреплена к стенке матки;

- отслойка плаценты происходит в течение третьего триместра беременности до родоразрешения;

- тромбофлебит – заболевание, которое сопровождается воспаление вен и прилипанием сгустков крови к стенкам сосудов.

Пороки развития, заболевания, внутриутробная смерть плода.

Пороки развития нередко распространяются на ряд органов и бывают настолько выраженными, что несовместимы с жизнью: плод погибает в период внутриутробной жизни или вскоре после рождения. Встречаются аномалии развития одного органа или участка тела, аномалии развития некоторых органов( губ, пальцев, половых органов и др.), не препятствующие развитию родившегося ребенка.

Гидроцефалия – водянка головного мозга - это избыточное накопление цереброспинальной жидкости, которая омывает головной и спинной мозг, в желудочках мозга. Количество жидкости бывает различным, иногда достигает 2- 3 литров. Под влиянием накапливающейся жидкости головка увеличивается, швы расходятся, мозг подвергается атрофии от давления жидкости. Гидроцефалия может быть результатом порока развития или вызвано инфекцией (сифилисом, менингитом).

Анэнцефалия - отсутствие у плода свода черепа и большей части головного мозга, лицевая часть черепа достаточно развита; маленькая голова расположена непосредственно на плечевом поясе. Анэнцефалы рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения.

Мозговая грыжа – выпячивание мозга в области большого родничка, затылка или переносицы. Плод может рождаться живым, но обычно умирает в период новорожденности.

Волчья пасть – расщепление верхней губы, верхней челюсти и твердого неба. Расщепление вызывают хромосомные дефекты и аномалии развития.

Заячья губа – расщепление верхней (челюсти) губы. Эти аномалии не препятствуют правильному развитию ребенка. Они устраняются путем пластических операций.

Расщепление позвоночника – выпячивание спинного мозга и спинномозгового канала. Пороки развития позвоночника могут быть следствием вирусной инфекции, облучение и воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.

Заращение заднепроходного отверстия угрожает жизни ребенка. При данной аномалии требуется оказание неотложной хирургической помощи.

Многопалость – большее чем обычно, число пальцев на руках и ногах. Добавочные пальчики иногда бывают плохо развиты.

Сросшиеся двойни – срастание, вернее неполное расщепление, близнецов – может возникнуть моноамниотических двойнях. Срастание плодов может быть в области грудной клетки, живота, ягодиц. В результате неполного расщепления зародышевого зачатка возникают уродства, характеризующиеся удвоениями разных отделов тела (две головы при одном туловище, два туловища при одной голове и т.д.). При рождении сросшихся двоен обычно возникают непреодолимые трудности, требующие применения оперативной помощи.

Встречаются пороки развития глаз (циклоп), ушей, конечностей (отсутствие конечностей – фокомелии, сросшиеся нижние конечности – сирены), половых органов, ССС.

Аномалии развития элементов плодного яйца.

Многоводием называется увеличение объема околоплодных вод по сравнению с нормой для данного срока беременности. Многоводие возникает при повышенной фильтрации околоплодных вод или при уменьшении реабсорбции, возможно, что нарушены оба процесса. Чаще всего это возникает при воспалении амниотической оболочки вследствие осложнения на фоне инфекционных заболеваний. Это может протекать на фоне кольпита, пиелонефрита, ринита, половых инфекций, даже скрытых инфекций. Часто многоплодие сочетается с многоводием одного или двух плодов. У больных диабетом беременность очень часто осложняется многоводием.

Многоводие бывает умеренным или выраженным. При доношенной беременности нормальным считается количество вод от 800 до 1300 мл. При умеренном многоводии количество вод не более 2—5 л. При выраженном многоводии количество вод может достигать 5—7 л, что приводит к осложнениям.

При многоводии беременные жалуются на тяжесть в животе, одышку, слишком активное шевеление плода. Им тяжело лежать на спине, наклоняться, чаще возникает симптом сдавления нижней полой вены с характерной гипотонией и тахикардией. Диагноз основывается на оценке жалоб, данных наружного осмотра и ультразвукового исследования. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышают темпы роста матки. Пальпация частей плода затруднена, положение плода неустойчивое, сердцебиение глухое. Дифференциальную диагностику проводят с многоплодием, крупным плодом, миомой матки. Маловодие. Причины маловодия недостаточно ясны, вероятнее всего оно связано с нарушением строения и функции амниотической оболочки. Некоторые исследователи считают, что маловодие бывает при нарушении функции почек плода. При многоплодии может быть маловодие одного плода при многоводии другого. Установить диагноз маловодия можно при исследовании величины матки в динамике, ультразвуковом исследовании.

Течение беременности при выраженном маловодий осложняется: нарушается двигательная активность плода, могут быть его гипоксия, гипотрофия, аномалии развития, часто возникают выкидыши, преждевременные роды, возможна гибель плода. В родах в связи с плоским плодным пузырем может быть слабость родовой деятельности, при этом показано раннее вскрытие плодного пузыря. При выявлении такой патологии показано генетическое исследование.

Хорионамнионит - воспаление плодовых оболочек бывает нередко, но диагностируется не всегда. Причиной этого осложнения является инфекция, предрасполагающими факторами являются снижение иммунитета, диабет. Клиническими проявлениями могут быть повышение температуры, слабость, явления многоводия, характерные для инфекционных заболеваний изменения в крови. Осложнения: многоводие, эндометрит, страдание и гибель плода, послеродовые септические заболевания.

Патология пуповины. Наиболее распространенными видами патологии пуповины являются: — длинная пуповина (более 70-80 см), при этом часто наблюдается обвитие пуповины; — короткая пуповина; абсолютно короткой считается пуповина менее 40 см, при натягивании пуповины может быть преждевременное отслоение плаценты; — тощая пуповина, когда имеется опасность пережатия сосудов пуповины; — толстая пуповина; обычно это связано с развитием внутриутробной инфекции, могут быть сложности с лигированием такой пуповины, может развиться инфицирование пупочной ранки (омфалит); — обвитие пуповины: тугое и нетугое, однократное и многократное, обвитие вокруг шейки или туловища, конечностей. Тугое многократное обвитие тощей пуповины на фоне уже имеющейся плацентарной недостаточности может привести к гипоксии и даже гибели плода. Обвитие пуповины может проявиться клинически урежением и даже прекращением сердцебиения плода в родах при опускании головки; — узлы пуповины разделяют на истинные и ложные (связанные с варикозным расширением пупочной вены и скоплением вартонова студня); — краевое и даже оболочечное (плевистое) прикрепление пуповины, которое может привести к отрыву пуповины и разрыву сосудов; — выпадение пуповины наблюдается при преждевременном отхождении вод и отсутствии пояса соприкосновения между предлежащей частью и тазом. Это бывает при высоком стоянии головки, маленькой головке, аномалии таза, тазовом и особенно ножном предлежании, поперечном положении плода. При этом может быть прижатие пуповины, асфиксия, гибель плода, инфицирование, необходимость оперативного вмешательства.

Патология плаценты. Аномалии плаценты: изменения формы, например серповидная плацента, может быть двойная плацента, дополнительная или добавочная доля плаценты. При осмотре плаценты после родов необходимо убедиться, что в матке не осталась дополнительная доля, на это может указывать обрыв кровяного сосуда. К патологии плаценты относят: предлежание и низкое расположение, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, патологически плотное прикрепление, вращение, преждевременное старение, известковые изменения, инфаркты плаценты.

Замершая беременность (или неразвивающаяся беременность) – это беременность, при которой происходит гибель эмбриона/плода, но клинических признаков самопроизвольного выкидыша при этом нет.

Причины неразвивающейся беременности весьма разнообразны. Остановка развития эмбриона/плода может быть обусловлена воспалительным процессом в результате действия различных микроорганизмов. Чаще всего возбудителями воспаления являются: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы, вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус простого герепеса, вирус Коксаки, микоплазмы, хламидии, трепонемы, микобактерии, токсоплазмы, плазмодии, грибы (молочница).

Хронические инфекционные заболевания у женщины чаще всего напрямую не приводят к внутриутробной гибели плода, но вызывают определенные нарушения, ей способствующие. Например, в результате непосредственного воздействия инфекционного фактора у плода формируется порок сердца, который препятствует его дальнейшему нормальному развитию. Однако не всегда и не всякая инфекция приводит к гибели эмбриона. Влияние инфекции при этом зависит от пути ее проникновения, вовлечения в инфицирование плода и околоплодных оболочек, вида и активности возбудителя, количества проникающих микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, активности защитных возможностей организма и прочих факторов.

Гибель эмбриона/плода может быть обусловлена нарушением иммунных взаимоотношений, принимая во внимание, что плодное яйцо является наполовину чужеродным для материнского организма. При этом активируются реакции отторжения, направленные на поражение плодного яйца и удаление его из матки.

Неразвивающаяся беременность может быть обусловлена различными хромосомными нарушениями:

• в первые 6-7 недель беременности хромосомные изменения имеются в 60-75% случаев самопроизвольного прерывания беременности,

• в 12-17 нед. — в 20-25%,

• в 17-28 нед. — у 2-7%. 

С возрастом вероятность возникновения хромосомных нарушений увеличивается. Причинами развития хромосомных нарушений являются также и неблагоприятные внешние факторы.

Среди причин невынашивания беременности выделяют также и гормональные изменения. Нарушение образования и снижение функции желтого тела в яичнике приводит к уменьшению прогестерона и неполноценной подготовке матки к имплантации плодного яйца. В этой связи нарушается формирование маточно-плацентарного кровообращения, что влечет за собой уменьшение кровоснабжения эмбриона/плода, и его гибель. Нередко подобные нарушения имеют место при избыточном накоплении в организме женщины мужских половых гормонов (синдром Штейна-Левенталя, адреногенитальный синдром), при пониженной или повышенной функции щитовидной железы.

Чем меньше срок беременности, тем выше чувствительность эмбриона/плода к действию повреждающих факторов. Однако она уменьшается неравномерно на протяжении внутриутробного развития. 

Выделяют критические периоды во время беременности, в которые плодное яйцо, эмбрион, плод особенно уязвимы для неблагоприятных воздействий:

• период имплантации (7-12 день), 

• период эмбриогенеза (3-8 неделя),

•  период формирования плаценты (до 12 недель),

• период формирования важнейших функциональных систем плода (20-24 недели).

Клинические признаки.

Клинические признаки неразвивающейся беременности могут быть крайне скудными на фоне прекращения увеличения размеров матки и их несоответствия сроку беременности. Однако матка может быть и нормальных размеров, может быть уменьшена, и может быть даже увеличена в случае наполнения ее кровью при отслойке плодного яйца.

Какое-то время после гибели эмбриона/плода пациентка может ощущать себя беременной. Однако с течением времени субъективные признаки беременности постепенно исчезают. Периодически отмечаются мажущие кровянистые выделения из половых путей и спастические боли в животе. Хорионический гонадотропин в крови женщины, как правило, находится на предельно низком уровне или даже полностью отсутствует.

Диагностика неразвивающейся беременности.

Наиболее достоверно выявить неразвивающуюся беременность можно по результатам ультразвукового исследования при отсутствии сердцебиения плода. Одним из наиболее распространенных вариантов неразвивающейся беременности является анэмбриония, т.е. отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 5-6 недель беременности. При этом плодное яйцо имеет меньшие размеры, чем положено, а эмбрион не визуализируется.

При других вариантах неразвивающейся беременности по данным ультразвукового исследования плодное яйцо по размерам соответствует или отстает в своем развитии, эмбрион может визуализироваться, но без сердцебиения. Нередко может выявляться ретрохориальная гематома, которая представляет собой скопление крови в месте отслойки плодного яйца от стенки матки.

Для уменьшения вероятности действия возможных повреждающих факторов на течение беременности необходимо проводить скрининговое обследование пациенток, планирующих беременность, а также женщин в ранние сроки беременности на урогенитальную инфекцию. Важно также проведение медико-генетического консультирования с целью выявления групп высокого риска по врожденной и наследственной патологии. При наличии эндокринных причин невынашивания следует подобрать соответствующую корригирующую гормональную терапию.

Важным является также выявление различных аутоиммунных нарушений и их коррекция. Повторная беременность возможна при устранении выявленных причин гибели эмбриона/плода, и после проведения необходимого лечения. По показаниям проводят также инвазивную пренатальную диагноститку, включая биопсию хориона, амниоцентез или кордоцентез для определения хромосомных и ряда моногенных заболеваний плода. Кроме того, проводят лечебно-профилактические мероприятия, направленных на ликвидацию инфекционного процесса, проводят специфическую противовоспалительную терапию в сочетании с иммунокорректорами, коррекцию нарушений свертывающей системы крови и профилактику плацентарной недостаточности c 14-16 недель беременности.

Трофобластические заболевания (пузырный занос, хорионэпителиома).

Пузырный занос - при заболевании ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью, и плод при этом всегда погибает и рассасывается.

Различают доброкачественную и злокачественную формы пузырного заноса. При доброкачественной форме пузырьки не врастают глубже децидуальной оболочки. При злокачественной форме пузырьки врастают в децидуальную оболочку, которая истончается и частично разрушается, при этом ворсины хориона внедряются в мышечный слой и в самых отягощенных случаях прорастают в матку насквозь. При этом могут возникать кровоизлияния в матке и внутренние кровотечения.

Этиология пузырного заноса не совсем ясна. Это довольно редкое заболевание. Среди 1200 нормальных беременностей встречается один пузырный занос. Из 1200 пузырных заносов один является злокачественным.

Клинические проявления пузырного заноса следующие: • матка увеличивается больше, чем это происходит при нормальной беременности (за счет увеличения мелких ворсинок, превращающихся в крупные пузырьки); • отсутствие достоверных признаков беременности; • повышенная концентрация хориального гонадотропина; • тошнота и рвота, которая не уменьшается после 12 недель беременности, как это бывает при обычной беременности; • кровомазанье, характерное для этого вида осложнений.

Диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием.

При подозрении на пузырный занос показана госпитализация на гинекологическое отделение, где проводится прерывание беременности, а также все меры профилактики для предотвращения кровотечения, перфорации матки, воспалительных осложнений. При злокачественной форме пузырного заноса — удаление матки.

Осложнением пузырного заноса может быть хорионэпителиома, или хорионкарцинома. Это быстрорастущая злокачественная опухоль, которая разрастается из ворсин хориона, оставшихся в матке. Довольно быстро гематогенным путем распространяются метастазы в другие органы. Матка обычно увеличена в размерах, появляются ациклические кровотечения (метроррагии), развивается анемия. При метастазах в легких может быть кровохарканье, а при осмотре во влагалище могут быть видны сине-багровые узлы и кровоизлияния. В этом случае женщина нуждается в госпитализации в онкогинекологическую клинику.

Для профилактики развития хорионэпителиомы всех женщин, у которых был пузырный занос, берут на диспансерный учет, направляют на консультацию к гинекологу-онкологу, обследуют на выявление в крови и моче хориального гонадотропина, при высокой концентрации которого назначают цитостатики. Наблюдение после пузырного заноса обычно продолжается 1,5—3 года, во время которых не рекомендуют беременеть. У женщин с пузырным заносом в анамнезе возможно повторение этого вида патологии или возникновение предлежания и приращения плаценты.