4.6. Лечение нарушений кислотно-основного состояния (кос)

Нарушение КОС при острых экзогенных отравлениях всегда указывает на серьезные на-рушения витальных функций организма, в том числе процессов тканевого дыхания, и требует не-замедлительной коррекции. Наиболее распространенным средством коррекции дыхательного ацидоза, который обычно развивается в самом начале острых интоксикаций в результате наруше-ний внешнего дыхания, является ИВЛ, проводимая с учетом изменений основных параметров КОС.

Основными средствами лечения метаболического ацидоза как самого распространенного нарушения КОС при острых отравлениях, во многом определяющего их клиническую симптома-тику, является натрия гидрокарбонат (сода), а также органический трисамин (ТНАМ).

Количество натрия гидрокарбоната, необходимое для коррекции дефицита оснований (BE) и рН крови, рассчитывают по формуле:

4% раствор NaHC03 (мл) = Р х масса тела (кг) x BE (ммоль/л).

Коэффициент Р обозначает объем внеклеточной жидкости (л) на 1 кг массы тела, обычно он равен 0,2—0,3. Практически для коррекции метаболического ацидоза (т. е. до BE = 0) необхо-димо ввести такое количество 4% раствора натрия гидрокарбоната (мл), которое равно 0,3 х мас-са тела (кг) х BE (ммоль/л), или масса тела (кг) х BE (ммоль/л) для 0,3 М раствора (3,6%) ТНАМ.

В реанимационной практике для лечения терминальных состояний с особенно тяжелым ацидозом при отсутствии точных данных о КОС дозу вводимых буферных растворов можно рас-считать приблизительно, принимая BE, равным от 10 до 15 ммоль/л. Например, при остановке сердца рекомендуется вводить по 1—2 ммоль/л натрия гидрокарбоната (приблизительно 2—4 мл 4% раствора) на 1 кг массы тела больного через каждые 10 мин реанимации.

ТНАМ целесообразно применять при отравлениях, лечение которых проводится с помо-щью осмотического диуреза, что позволяет использовать диуретические свойства этого препара-та. Кроме того, следует помнить, что ТНАМ проникает в неионизированном состоянии через кле-точные мембраны и корригирует внутриклеточный рН, что очень важно для лечения токсической гипоксии. Лучший клинический эффект дает его сочетание с натрия гидрокарбонатом.

Лечение метаболического алкалоза представляет собой более трудную задачу. Метаболи-ческий алкалоз увеличивает гипоксию тканей за счет затруднения диссоциации оксигемоглобина (эффект Бора). Это осложнение развивается на 2-3-и сутки тяжелых отравлений, когда причиной избыточного накопления оснований в плазме крови может быть дефицит калия. Между концен-трациями ионов водорода и калия существует тесная связь, так как эти ионы могут замещать друг друга внутри клетки. В результате возникшего дефицита калия происходит перемещение ионов водорода внутрь клетки с образованием алкалоза во внеклеточной жидкости. Существует прямая зависимость между дефицитом воды в организме и накоплением оснований в плазме крови. Име-ет также значение развитие вторичного гиперальдостеронизма вследствие гиповолемии.

Основное значение в профилактике и лечении метаболического алкалоза имеют своевре-менное возмещение объема циркулирующей крови и коррекция водно-электролитного баланса.

При опасном для жизни увеличении рН крови — более 7,6 — рекомендуется внутривенное введение 0,9% раствора аммония хлорида, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, ингибиторов карбоангидразы. Количество аммония хлорида, необходимое для коррекции КОС, рассчитывают по формуле Аструпа: доза аммония (ммоль) = 0,3 х масса тела х BE (ммоль/л). Следует пом-нить, что хорошее ацидифицирующее действие оказывают большие объемы изотонического рас-твора глюкозы и натрия хлорида, так как они увеличивают объем внеклеточной жидкости и сни-жают концентрацию гидрокарбоната. ким образом, во всех случаях отравлений восстановление КОС остается неотъемлемым элементом общереанимационной помощи, а при отравлениях кислотами и препаратами, которые в организме образуют метаболиты с низким рН, оно приобретает специфический антидотный ха-рактер.