4.4. Лечение нарушений ритма и проводимости сердца при острых отравлени-ях

Лечение складывается:

— из антиаритмической терапии, использования средств инотропного действия на мио-кард;

— специфической антидотной терапии;

— мер по ускоренному выведению из организма токсического вещества, вызвавшего от-равление.

Выбор противоаритмического препарата чаще всего определяется видом и тяжестью раз-вившихся нарушений ритма и проводимости сердца, но при отравлениях некоторыми кардиоток-сическими веществами рекомендуется использовать ряд специфических лекарственных средств, применение которых носит патогенетический характер.

При синусовой тахиаритмии показано введение поляризующей смеси— раствора глюкозы с инсулином, которая подавляет эктопический очаг ритма, снижает потерю калия и задержку на-трия, улучшает сократимость миокарда и коронарный кровоток. Показано введение калия хлори-да, магния сульфата и панангина под контролем содержания электролитов плазмы.

При брадикардии и брадиаритмии вводят препараты, обеспечивающие «эффективную» тахикардию — атропин, новодрин, изопреналин (изупрел), допамин, до нарастания пульса к уровню 80—100 уд/мин.

Если в кардиотоксическом эффекте преобладают нарушения типа желудочковой экстра-систолии, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков, то используют лидокаин, но-вокаинамид. При отравлениях сердечными гликозидами препаратом выбора является фенитоин. При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравле-нии многими растительными алкалоидами — мускарином (грибы мухоморы), вератрином (чеме-рица), кониином (болиголов), аконитом и др., применяют холинолитические препараты (атропин, метацин, скополамин), блокирующие действие ацетилхолина на холинореактивные структуры.

Тяжелые нарушения ритма, не корригируемые фармакологическими препаратами, требу-ют применения электроимпульсной терапии и электрической стимуляции сердца.

Основным методом патогенетического лечения нарушений ритма и проводимости сердца при острых отравлениях остается экстренная детоксикация организма. Раннее и эффективное снижение концентрации токсического вещества в крови в большинстве случаев предотвращает развитие угрожающих расстройств ритма и проводимости либо ликвидирует уже развившиеся нарушения.

4.5. Лечение токсической нефропатии и гепатопатии

В токсикогенной стадии острого отравления, когда структурные нарушения в печени и почках еще не сформировались, основное значение имеет форсированное удаление токсиче-ских веществ из организма, устранение гипоксии и восстановление адекватной гемодинамики, для чего обязательно проведение экстренной детоксикации, лечение экзотоксического шока и применение специфических антидотов. В соматогенной стадии— стадии развертывания острой печеночно-почечной недостаточности — продолжаются патогенетическая, симптоматическая, заместительная терапия и введение гепатотропных препаратов.

При развитии острой почечной недостаточности лечение начинают в олигоанурическом периоде. Оно включает применение методов внепочечного очищения организма. В процессе лечения токсической нефропатии и гепатопатии необходим постоянный мониторинг водного и электролитного баланса организма.

При сохранении диуреза (до 1 л/сут) рекомендуется его стимуляция с помощью диурети-ческих средств: внутривенное введение эуфиллина в сочетании с лазиксом. Салуретики считают-ся предпочтительными в связи с хорошей переносимостью высоких доз этих препаратов. Ре-комендуемая начальная доза лазикса (фуросемида) 40—100 мг с возможным последующим уве-личением до 1 г/сут. Если диуретического эффекта от начальной дозы этих препаратов не полу-чено (отрицательная диуретическая проба), то их дальнейшее использование обычно безуспешно.

При выраженном азотемическом эндотоксикозе основным методом лечения является ге-модиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием обычно служит быстрое раз-витие азотемической интоксикации с суточным приростом уровня мочевины крови более 0,35 ммоль/л, что сопровождается водно-электролитными нарушениями и нарастанием метаболиче-ского ацидоза. Экстренным показанием к гемодиализу является повышение уровня калия в плаз-ме крови выше 6 ммоль/л. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, пневмония). В этих случаях гемо-диализ необходимо проводить в более ранние сроки, даже при относительно невысокой азотемии (0,71 — 1,07 ммоль/л).

Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче переносится больными и пре-дотвращает ряд серьезных осложнений (отек мозга, отек легких, острая сердечно-сосудистая не-достаточность и др.). Он позволяет в течение 3—6 ч удалить 30—90 г мочевины, нормализовать содержание калия и натрия в плазме, выравнять КОС, а при необходимости в режиме ультра-фильтрации вывести из организма до 2 л жидкости.

Следует помнить, что при токсической нефропатии тяжесть состояния больных обуслов-ливает не столько азотемия, сколько нарушения водно-электролитного баланса и КОС, коррекция которого основана на различных методах внепочечного очищения. Чем тяжелее эндотоксикоз, тем больше методов диализа, фильтрации и сорбции приходится сочетать. Комплексное лечение острой печеночно-почечной недостаточности имеет очевидное преимущество, благодаря способ-ности удалять из организма токсические пептиды и среднемолекулярные белковые комплексы, которые не проходят через искусственную мембрану диализатора.

При отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, грибы и др.) до последнего времени специфической терапии не было. Однако разработка теории повреж-дающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме четыреххлорис-того углерода, позволила предложить в качестве средств патогенетического лечения данной патологии ряд препаратов: а-токоферол (витамин Е), липокаин, холим, оротат калия, ЭДТА, препараты селена, липоевая кислота и другие, которые обладают антиокислительными свойствами и полу-чили название биоантиоксидантов.

Другое направление терапии — ликвидация патогенетических факторов развивающейся печеночно-почечной недостаточности независимо от вида химического вещества с помощью ге-патотропных препаратов, глюкозы и коферментов.

В качестве липотропных препаратов применяют витамины группы В, для восстановления запасов гликогена используют 5—10% раствор глюкозы. Вводится комплекс препаратов, со-стоящий из кокарбоксилазы (150 мг), липоевой кислоты (100—200 мг) и никотинамида (200 мг), что предупреждает накопление продуктов обмена пировиноградной кислоты, способствующих развитию печеночной энцефалопатии. Эссенциале применяют для стабилизации мембран гепато-цита.

Важным разделом лечения острой печеночной недостаточности является протезирование ее детоксикационной функции. С этой целью применяется плазмаферез в режиме плазмообмена, когда эксфузированная плазма заменяется адекватным объемом свежезамороженной донорской плазмы и альбумином.

Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации и эндотоксикоза полностью исключает-ся поступление белковых продуктов с пищей, показаны регулярные промывания желудка, про-мывания кишечника с помощью высоких гипертонических клизм, применение антибиотиков ши-рокого спектра действия для подавления кишечной аммиакообразующей микрофлоры.

Гемостатическая терапия (витамин К, кальция глюконат и др.) направлена на профилак-тику и лечение желудочно-кишечных кровотечений, при которых, кроме анемии, наблюдается нарастание гипераммониемии вследствие распада белков в кишечнике.

При тяжелой токсической гепато- и нефропатии необходимо купирование психоневроло-гических расстройств. При проведении терапии важны коррекция КОС и уменьшение гипоксии паренхиматозных органов. С этой целью разрабатываются новые пути интенсивной оксигеноте-рапии, сочетание плазмафереза с гемоксигенацией.