4.2. Лечение токсического поражения дыхательной системы

При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить прохо-димость дыхательных путей консервативными или радикальными методами. Консервативные ме-тоды включают удаление скопившегося в трахее и бронхах секрета, усиление кашлевого рефлек-са при помощи «тяжелой» перкуссии, вибромассажа, лечебную бронхоскопию, медикаментозное лечение (холинолитики, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, бронхо- и муколитиче-ские препараты). Вспомогательный кашель заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться.

При густой и вязкой мокроте в сочетании с трахеобронхитом необходима санация верх-них дыхательных путей 1% раствором натрия гидрокарбоната с антибиотиками. Раствор вво-дят через специальный катетер с последующей активной аспирацией. У коматозных больных ука-занные манипуляции следует проводить после эндотрахеальной интубации, которая позволяет разделить дыхательную и пищеварительную магистрали, препятствует аспирации жидкости и пищевых частиц из полости рта и желудка.

Интубация создает благоприятные условия для многократной санации дыхательных путей «слепым» методом и с использованием бронхоскопии. Интубация при поверхностной коме ино-гда затруднена вследствие сохраненного фарингеального рефлекса. Для его устранения исполь-зуют миорелаксанты.

Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях (наркотиками, барбитура-тами, алкоголем, фосфорорганическими инсектицидами) сопровождаются развитием бронхореи. Для ее купирования применяют холинолитики (атропин, метацин) в дозах, позволяющих обеспе-чить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей.

При синдроме механической асфиксии для лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания применяется трахеостомия. Абсолютным показанием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще всего бывает химический ожог верхних дыхательных путей с отеком, препят-ствующим проведению интубации трахеи.

Трахеостомия показана при обтурации трахеи густой и вязкой слизью, что случается при длительном пребывании больного в коме без медицинской помощи, а также при необходимости длительной ИВЛ, особенно у больных с сохраненным сознанием.

Показаниями к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются:

— полное отсутствие самостоятельного дыхания;

— стойкая гиповентиляция, патологическая аритмия дыхания;

— тахипноэ с частотой более 40 в минуту;

— повышение напряжения углекислоты и снижение кислорода в артериальной крови до критических значений.

Для экстренной ИВЛ в реанимационной практике используют дыхательный мешок (типа «Амбу») через маску, после интубации или трахеостомии. При острых отравлениях неизвестным токсическим веществом или химическими веществами высокой токсичности и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения и др.) применение метода «изо рта в рот» или «изо рта в нос» не рекомендуется, так как при этом возможно отравление персонала, оказывающего помощь.

Параметры ИВЛ определяют по обычным правилам с начальным ориентиром по номо-грамме Энгстрема. После выяснения газового состава крови делают поправку установленного объема вентиляции, иногда с увеличением на 30—50%, особенно у больных с выраженным пора-жением легких. В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ требуется фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного дыхательного аппарата. При тонических судорогах и гипертонусе дыхательных мышц показаны миорелаксанты типа тубокурарина, не изменяющие активности хо-линэстераз (при отравлениях ФОС).

Применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной ситуации не оправдано ввиду их неэффективности и опасности осложнений.

Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологических антагонистов (прозерин, витамин В1) при отравлении пахикарпином и другими ганглиоблокирующими средст-вами.

При отравлении судорожными ядами (стрихнин, изониазид и ФОС) благоприятный эф-фект достигается введением бензодиазепинов, барбитуратов и миорелаксантов с переводом больных на ИВЛ.

Лечение патологических процессов в легких, в частности пневмонии, остается первооче-редной задачей в комплексе интенсивной терапии. Общим принципом лечения острых пневмо-ний является сочетание антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии.

Патогенетическое лечение гипоксических состояний при любой форме острых отравлений состоит в рациональном применении кислорода. Введенный в организм кислород достигает стра-дающих от гипоксии тканей и нормализует их окислительный обмен. Вместе с тем многолетняя практика кислородотерапии знает случаи полной неэффективности этого метода и даже очевид-ной его вредности в связи с выраженной активацией процессов перекисного окисления липидов и повреждением образовавшимися продуктами клеточных мембран. Особенно интенсивно пере-кисные радикалы образуются при отравлении четыреххлористым углеродом и, возможно, други-ми токсическими веществами, когда неумеренная оксигенация оказывается наиболее опасной.

Вдыхание гипероксических газовых смесей может вызвать усиление экссудации в легких и образование ателектазов, вдыхание чистого кислорода вытесняет весь азот из альвеолярного воздуха, что ведет к спадению альвеол. Таким образом, для осуществления кислородотерапии не-обходимо нормализовать внешнее дыхание и создать условия для свободного прохождения ки-слорода через легочные мембраны.

Во избежание возможного побочного и токсического эффектов кислородотерапии началь-ная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 25% и только при отсут-ствии ухудшения состояния больного ее можно увеличить до 30—35%. Ингаляция должна про-водиться циклами по 10—15 мин.

При нарушениях центральной регуляции дыхания, что часто бывает при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутст-вует, и роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воз-духа кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет ее стимулирующий эффект и вызывает даль-нейшее снижение вентиляции и гиперкапнию, поэтому при наркотической коме, кислородотера-пию используют только как компонент ИВЛ.

Цели оксигенотерапии при легочно-циркуляторной и гемической гипоксии различны. При нарушении внешнего дыхания основная роль оксигенотерапии — понижение дефицита насыще-ния артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм кровяного пигмен-та и гемолизе она сводится к увеличению количества растворенного в плазме кислорода и норма-лизации доставки кислорода тканям.

Эффективным путем повышения кислородной емкости крови является метод гипербари-ческой оксигенации (ГБО). Если во время дыхания чистым кислородом при атмосферном давле-нии его парциальное давление в альвеолах составляет 90,5 кПа, т. е. возрастает более чем в 6 раз, то при давлении 3 атм парциальное давление вдыхаемого кислорода увеличивается до 315,2 кПа, т. е. возрастает приблизительно в 10 раз.

Наиболее очевидный клинический эффект ГБО получен при отравлениях угарным газом. Физически растворенный в плазме кислород может полностью обеспечить метаболические по-требности тканей при блоке гемоглобина, способствует увеличению диссоциации карбокси-гемоглобина и выделению окиси углерода из организма. Эффективность ГБО возрастает при раннем ее применении, в первый час после отравления, когда гемическая гипоксия лежит в основе ведущих клинических проявлений интоксикации. В более позднем периоде эффективность ГБО снижается.

Успешная оксигенация организма достигается только одновременным проведением меро-приятий, повышающих способность тканей утилизировать кислород, удалением токсического вещества и медикаментозной коррекцией нарушенного тканевого дыхания с помощью антиги-поксантов.

Медикаментозная коррекция может быть направлена как на восстановление ферментных нарушений тканевого дыхания и носить специфический характер, так и на ликвидацию метабо-лического ацидоза, который развивается независимо от вида отравления и определяет его неспе-цифичность. В настоящее время в качестве антигипоксантов в клинике при лечении острых от-равлений с успехом используют препараты на основе янтарной кислоты (реамберин), фумаровой кислоты (мафусол) и кислородтранспортный плазмозаменитель перфторан.