2.2. Мероприятия по удалению всосавшегося яда

Форсированный диурез, как метод детоксикации, основан на применении осмотических диуретиков или салуретиков. Это наиболее распространенный метод консервативного лечения отравлений в тех случаях, когда гидрофильные токсические вещества выводятся преиму-щественно почками.

Эффективность водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значи-тельно снижается ввиду недостаточной скорости диуреза, вызванной повышенной секрецией ан-тидиуретического гормона, гиповолемией и гипотензией, поэтому требуется дополнительное введение диуретиков, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому про-хождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических ве-ществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, ман-нитол, трисамин).

Истинный осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секто-ре, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол — наилучший, широко применяемый истинный осмотический диуретик. Пре-парат распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсор-бируется канальцами почек.

Трисамин (3-гидроксиметил-аминометан) также полностью удовлетворяет требовани-ям, предъявляемым к истинным диуретикам, является и активным буферным средством, повы-шающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. Однако при попадании под кожу препарат вызывает некроз, а его передозировка чревата гипогликемией и угнетением дыхатель-ного центра. Трисамин вводят внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г/(кг • сут).

Мочевина — условный осмотический диуретик, распределяется в организме путем сво-бодной диффузии. Мочевина не подвергается метаболизму, не токсична, но высоко концентриро-ванные растворы повреждают интиму вен и могут быть источником флебитов. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, и в этих случаях она не назначается.

В настоящее время для проведения форсированного диуреза наиболее часто используют лазикс (фуросемид). Диуретическое действие лазикса, относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100—150 мг, сравнимо с действием осмотических диуретиков, но при его повторном введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия, что требует коррекции электролитного состава крови.

Методика форсированного диуреза предусматривает предварительную водную нагрузку, введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов.

Развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию компенсируют внутривенным введением плазмозаменяющих растворов (изотонический раствор натрия хлорида, реополиглю-кин, 5% раствор глюкозы в объеме 1—1,5 л). Одновременно рекомендуется ввести постоянный катетер в мочевой пузырь с целью измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15-20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1—1,5 г/кг в течение 10—15 мин, затем вводят раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, затем осмотическое равновесие восстанавли-вается, и при необходимости весь цикл повторяется снова. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (лазикс) позволяет увеличить диуретический эффект в 1,5 раза. Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы. Следовательно, вводимый солевой раствор электролитов должен содержать основные электроли-ты в концентрации несколько более высокой, чем их концентрация в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: калия хлорид — 13,5 ммоль/л и натрия хлорид — 120 ммоль/л, с последующим контро-лем и дополнительной коррекцией при необходимости.

Концентрация кальция в моче широко варьирует и никак не зависит от скорости диуреза, но средние значения близки к нормальной концентрации в плазме: 4,5-5,7 ммоль/л. Это означает, что на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение всего 10 мл 10% раствора кальция хло-рида — этого будет достаточно для компенсации.

Корреляции между скоростью диуреза и концентрацией ионов магния в моче не обнару-жено. Потеря этого электролита в основном не превосходит 20 ммоль/л при диурезе более 2 мл/мин. Специальной компенсации не требуется и введение солей магния должно быть связано с другими клиническими целями.

Форсированный диурез иногда называют «промыванием крови», и связанная с ним водно-электролитная нагрузка предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой, лимфати-ческой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гема-токрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс ор-ганизма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза. Осложнения форсированно-го диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с техническими по-грешностями. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется исполь-зование подключичной вены. При длительном применении осмотических диуретиков (более 3 сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Длитель-ность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.

Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сер-дечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 0,22 ммоль/л), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

Гемосорбция (ГС) — это метод экстракорпоральной искусственной детоксикации, осно-ванный на адсорбции чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы, моделирующий адсорбцию ядовитых веществ на макромолекулах организма.

В подавляющем большинстве случаев ГС является самой популярной в нашей стране опе-рацией при лечении экзогенных отравлений, в связи с ее высокой эффективностью и простотой исполнения. Операция может проводиться безаппаратным методом, если в качестве сосудистого доступа используется артериовенозный шунт, и аппаратным, тогда сосудистый доступ обычно основан на создании вено-венозного доступа. Обычно катетеризируются две центральные вены, но иногда кровь возвращают в периферическую вену, что значительно ограничивает скорость перфузии. Для проведения ГС используют любые аппараты с роликовым насосом (АТ-1, АТ-2, АКСТ-1, УАГ-01, Унирол-05, аппараты для гемодиализа и др.), одноразовую магистральную сис-тему и гемосорбент, от типа которого зависят качественные и количественные параметры ГС.

Высокая эффективность гемосорбции обнаруживается при острых пероральных отравле-ниях практически всеми жирорастворимыми веществами и большинством высокотоксичных гид-рофильных соединений. Исключение составляют лишь отравления спиртами и солями тяжелых металлов, при которых применение гемодиализа более предпочтительно. Например, при отравле-ниях высокотоксичным гидрофобным фосфорорганическим инсектицидом карбофосом после проведения ГС в первые 3 ч с момента отравления у больных в дальнейшем не обнаруживается типичных осложнений (интоксикационный психоз, миопатия). Одним из путей повышения эф-фективности этой операции является ее применение на догоспитальном этапе, т. е. на 30—60 мин раньше, чем это возможно в стационаре. Наибольшее значение это имеет при отравлениях высо-котоксичными ядами, способными быстро всасываться в желудочно-кишечном тракте (фосфо-рорганические инсектициды, дихлорэтан, амитриптилин и др.). На основании многолетних исследований, проводимых в клинике военно-полевой терапии ВМедА, разработана оптимальная, с нашей точки зрения, программа детоксикационных меро-приятий при отравлениях гидрофобными ФОС, обладающими большим объемом распределения. Для этого предложена модифицированная методика гемосорбции с большим суммарным объ-емом (до 10-20 ОЦК) и высокой скоростью перфузии (400-500 мл/мин). Сущность этой методики заключается в выполнении операции одновременно по двум автономным контурам. С этой целью катетеризируются подключичная и две бедренные вены, одна из которых — двумя катетерами. Смену колонок с сорбентом проводят через каждые 20—25 л перфузии.

Перфузионный контур промывают раствором с 5000 ЕД гепарина в сочетании с массивной гепаринизацией (введение гепарина 500 ЕД/кг массы тела больного). Применение этой методики позволило сократить длительность токсикогенной стадии отравления карбофосом с 5 до 3 сут и уменьшить общую летальность на 18% и более.

Разработан и внедрен в клиническую практику также пролонгированный вариант гемо-сорбции: с высокой скоростью (200—250 мл/мин) перфузируют 3—5 ОЦК, затем кровь пропус-кают через массообменник со скоростью 60—100 мл/мин в течение 6—8 ч. для удаления токси-канта из тканевых депо. Оптимальными гемосорбентами для выполнения высокоскоростной и высокообъемной операции гемосорбции являются СКН-2М, СКН-2К и СКН-К, которые в значи-тельно меньшей степени травмируют клетки крови и не приводят к развитию выраженной крово-точивости вследствие разрушения тромбоцитов и анемии.

После операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов, норма-лизуется агрегация эритроцитов и тромбоцитов, увеличивается фибринолитическая активность плазмы, снижается содержание фибриногена в сыворотке крови.

Осложнения операции гемосорбции встречаются довольно редко и обычно связаны с тех-ническими погрешностями подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, неправильным оп-ределением показаний, недостаточной предоперационной подготовкой больного.

Осложнения подразделяются на гемодинамические, нейровегетативные и иммунологиче-ские.

Среди гемодинамических осложнений основное место занимает ранняя (в первые 5—7 мин гемоперфузии) или поздняя (после окончания операции) гипотензия, в основе которой лежит относительная гиповолемия вследствие централизации кровообращения в ответ на кровотечение в дополнительный контур перфузии, создаваемый колонкой-детоксикатором и кровопроводящи-ми путями аппарата, а также сорбция эндогенных катехоламинов, поддерживающих необходимое периферическое сосудистое сопротивление.

Нейровегетативные расстройства связаны с раздражающим влиянием на эндоваску-лярные рецепторы мелких частичек сорбентов, проникающих в кровоток при гемоперфузии, а также продуктов деструкции клеток крови и белков, в определенной степени неизбежной при прямом контакте крови с поверхностью твердой фазы.

Иммунологические осложнения зависят от степени сорбции иммуноглобулинов и инди-видуальной возможности их быстрой компенсации в условиях более или менее длительной гемо-перфузии, а также общей иммуносупрессии, связанной с большим «стрессовым» влиянием хими-ческой травмы на иммунную систему.

Для снижения повреждающего влияния естественных сорбентов на кровь используют ге-модилюцию, введение больному в процессе операции парентерально 30—60 мг преднизолона и адекватных доз симпатомиметиков, а перед началом процедуры обрабатывают поверхность угля 5000 ЕД гепарина.

Гемодилюцию проводят перед операцией с помощью внутривенного введения электро-литных и плазмозамещающих растворов для снижения гематокрита до 30—35%.

Явления иммуносупрессии можно снизить с помощью ультрафиолетового облучения кро-ви.

Основными противопоказаниями к операции гемосорбции являются стойкое падение ар-териального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления, стойкое нарушение гомеостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцитопении и анемии.

Детоксикационная гемосорбция обладает рядом преимуществ по сравнению с гемо- и пе-ритонеальным диализом. Это прежде всего техническая простота и высокая скорость детоксикации, а также неспецифичность, которая позволяет эффективно ее использовать при отравлениях жирорастворимыми препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «ис-кусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бензодиазепины и др.).

Методы диализной терапии основаны на свойстве искусственных (гемодиализ) и естест-венных (перитонеальный и кишечный диализ) полупроницаемых мембран пропускать низкомо-лекулярные вещества по градиенту концентрации. Наибольшей популярностью в современных условиях пользуются гемодиализ и перитонеальный диализ.

Гемодиализ (ГД) — это метод экстракорпоральной детоксикации, в основе которого лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации через искусственную полупроницае-мую мембрану. Для проведения операции раннего детоксикационного гемодиализа пригоден практически любой аппарат «Искусственная почка», может быть применен как ацетатный, так и бикарбонатный диализ. В качестве сосудистого доступа, как правило, используется вено-венозный путь катетеризации центральных вен. Скорость перфузии составляет 150-250 мл/мин, объем перфузии от 5 до 10 ОЦК, продолжительность сеанса ГД 3-6 ч.

Проведение гемодиализа с целью удаления всосавшегося яда показано при отравлениях водорастворимыми низкомолекулярными соединениями (размер молекулы не более 8 нм), яд не должен быть полностью связан с белками плазмы и должен циркулировать в крови в связанном виде. Гемодиализ абсолютно показан при отравлениях токсичными спиртами, гликолями, солями тяжелых металлов. Основное противопоказание к проведению этой операции заключается в на-личии у больного экзотоксического шока с выраженными нарушениями системной гемодинами-ки.

В соматогенной фазе отравления ГД применяется с целью лечения острой почечной недос-таточности.

Осложнения гемодиализа могут быть связаны с выполнением сосудистого доступа, а также технического характера: неисправность аппарата в процессе операции, разрыв перфузион-ного контура. Кроме того, возможны клинические осложнения, связанные с гепаринизацией и расстройствами гемодинамики.

Перитонеальный диализ (ПД) относится к интракорпоральным методам хирургической детоксикации. В качестве естественной мембраны выступает брюшина, что и обусловливает принципиальные отличия этой операции, ее преимущества и недостатки. Во время проведения процедуры используют, в основном, два механизма детоксикации — экстракцию липофильного вещества из его естественных депо (сальника) и собственно диализ яда через брюшину из систе-мы мезентериальных сосудов.

Мезентериальные сосуды, располагающиеся в брюшине и отводящие кровь от кишечника в портальную систему, содержат токсикант в высокой концентрации, и его диализ дает возмож-ность предупреждать в той или иной степени гепатотоксическое действие ядов. Поверхность брюшины неоднородна, поры нижних ее отделов проницаемы для крупномолекулярных соедине-ний, что обеспечивает возможность элиминации ядов, связанных с белками, и продуктов эндо-генной интоксикации. Значимым преимуществом ПД является незначительное влияние операции на гемодинамику больного, что позволяет проводить ее даже в критических ситуациях.

Однако по эффективности ПД уступает ГД, а также требует конкретных хирургических навыков, техники и большого количества стерильного диализующего раствора. ПД может при-вести к серьезным осложнениям, связанным как с формированием доступа для проведения диа-лиза (ранения органов брюшной полости, кровотечения, раневая инфекция, послеоперационные грыжи), так и с состоянием диализного катетера (нарушение проходимости, инфицирование). В связи с этими обстоятельствами, ПД используют в токсикологической практике несравнимо ре-же, нежели классический гемодиализ и гемосорбцию. Показаниями для проведения ПД могут быть отравления липофильными соединениями: хлорированными углеводородами, фосфорорга-ническими соединениями, — особенно при наличии серьезных гемодинамических расстройств.

Относительно недавно появились сообщения, посвященные оригинальной модификации гемо- и перитонеального диализа с использованием принципа молекулярной ловушки. Суть ме-тода состоит в том, что в диализируюший раствор добавляют липофильные вещества (масла, перфторуглероды), способные накапливать жирорастворимые яды, например, карбофос, дихлорэ-тан. Концентрация карбофоса в перитонеальном диализате в модельных экспериментах увеличивалась в 8—10 раз по сравнению с традиционной схемой лечения [Сосюкин А. Е., 1997]. Пред-ставляются перспективными поиски новых препаратов, позволяющих повысить диализабель-ность токсикантов.

Операция обменного замещения крови (ОЗК) в настоящее время применяется крайне редко. Исключение составляет детская практика. Операция заключается в одновременно прово-димом и равном по объему кровопускании и переливании одногруппной и резус-совместимой крови. Учитывая, что для практически полного (80—95%) замещения необходима гемотрансфу-зия в объеме 10-15 л, то понятно, что в клинической практике, если и используется, то частичная ОЗК в объеме до 3 литров. Такая методика резко снижает эффективность операции, так как даже при распределении вещества только во внеклеточном секторе (что встречается крайне редко), удается удалить у взрослого не более 10% яда, в то время как опасность гемотрансфузионных ос-ложнений сохраняется.

Показаниями для проведения ОЗК могут быть тяжелые отравления метгемоглобинообра-зующими ядами (содержание MtHb > 50%), при невозможности проведения гипербарической ок-сигенации и антидотной терапии; отравления большими дозами гемолитических ядов (мышьяко-вистый водород).

Сочетанное применение методов детоксикации. Эффективность детоксикационной те-рапии можно усилить сочетанным применением разных методов, когда суммарный клиренс ток-сического вещества возрастает соответственно влиянию каждого из одновременно или последо-вательно применяемых способов детоксикации.

При пероральных отравлениях наиболее выгодным с этой точки зрения представляется одновременное применение сорбции или диализа и длительного зондового промывания кишеч-ника. Это позволяет осуществлять длительную и непрерывную детоксикацию на протяжении всей токсикогенной стадии отравления, что особенно важно при депонировании ядов в кишечни-ке у больных с отравлением фосфорорганическими инсектицидами, снотворными препаратами и др. При этом удается предупредить повторное поступление яда из ЖКТ в кровоток.

Последовательное применение кишечного лаважа, перитонеального диализа и после ста-билизации системной гемодинамики гемосорбции рекомендуется при выраженном экзотоксиче-ском шоке.

Таким образом, метод выбирают с учетом физико-химических свойств токсических ве-ществ, вызвавших отравление, их концентрации в крови, клинической картины отравления, вы-раженности проявлений экзотоксического шока и возможных отрицательных влияний на дея-тельность сердечно-сосудистой системы. Сочетанное одновременное или последовательное при-менение нескольких методов при критической и тем более смертельной концентрации ядов в крови обеспечивает необходимую непрерывность детоксикации организма.

Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса интенсивной профи-лактики и лечения основных патологических синдромов.