2. Детоксикационная терапия при острых отравлениях

В настоящее время основные принципы оказания неотложной помощи при острых отрав-лениях включают направления, связанные с усилением естественных процессов очищения орга-низма, применением методов искусственной детоксикации, антидотную, патогенетическую и симптоматическую терапию. На основе этих принципов разработан алгоритм оказания неотлож-ной токсикологической помощи:

— мероприятия по удалению невсосавшегося яда;

— мероприятия по удалению всосавшегося яда;

— антидотная терапия;

— патогенетическая, симптоматическая и реабилитационная терапия.

В настоящем разделе будут отражены первые два пункта алгоритма оказания неотложной токсикологической помощи. Принципы антидотной, патогенетической, симптоматической и реа-билитационной терапии затронуты в отдельных разделах учебника.

Под детоксикацией понимают прекращение воздействия токсических веществ и их удале-ние из организма. Следует отметить, что при рассмотрении принципов детоксикационной тера-пии основное внимание уделяется пероральным отравлениям, поскольку они наиболее часто встречаются в лечебной практике и для их лечения используется практически весь спектр совре-менных методов детоксикации.

Детоксикационные мероприятия по удалению яда из организма при острых отравлениях представлены следующими методами:

2.1. Мероприятия по удалению невсосавшегося яда

2.1.1. Вызывание рвоты (беззондовое промывание желудка)

Простым и доступным методом удаления яда из желудка является его беззондовое промы-вание. Этот метод заключается в механическом раздражении задней стенки глотки и корня языка или введении рвотных средств после обильного питья и применяется в домашних условиях, на этапах доврачебной помощи, когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно.

В качестве рвотных средств может быть использован апоморфин подкожно в дозе 10—20 мг/кг (1—2 мл 0,5% раствора). Как домашнее средство применяется горчица и поваренная соль внутрь.

В то же время существуют четкие противопоказания для проведения беззондового промы-вания желудка. Вызывание рвоты противопоказано при отравлении прижигающими ядами и у больных в коматозном состоянии в связи с опасностью аспирации.

При отравлениях веществами, обладающими противорвотным действием (снотворно-седативные препараты) получить рвотный рефлекс обычно не удается.

2.1.2. Зондовое промывание желудка

Этот метод является наиболее эффективным мероприятием по удалению из желудка не-всосавшегося яда, и для каждого врача, оказывающего помощь больному с острым отравлением, выполнение его, в соответствии с существующим законодательством, строго обязательно.

Правила зондового промывания желудка. Перед началом зондового промывания желудка необходимо вывести больного из состояния глубокой гипоксии, принять действенные меры по ликвидации тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, устранить болевой и судорожный синдромы.

Процедура промывания осуществляется через широкий зонд в максимально ранние сроки после отравления. Рвота с кровью и примесь крови в промывных водах не являются противопока-занием к проведению этой процедуры.

Эффективное время промывания желудка ограничивается сутками, при отравлениях креп-кими кислотами — 8—12 ч. В случаях отравлений снотворно-наркотическими веществами, при наличии пищевых масс в желудке, нарушениях перистальтики и кровообращения в сосудах же-лудка яд может длительное время сохраняться в его просвете, поэтому промывание желудка по-казано и на 2—3-е сутки и позднее.

При резком ослаблении глотательного и кашлевого рефлекса следует ввести эндотрахе-альную трубку и раздуть манжетку для профилактики аспирации.

При тяжелых отравлениях наркотиками, фосфорорганическими веществами и хлориро-ванными углеводородами в результате антиперистальтики и расслабления привратника происхо-дит повторное поступление яда из кишечника в желудок. В этих случаях необходимо промывать желудок через каждые 3—6 ч до чистых промывных вод.

Зондовое промывание желудка предпочтительнее выполнять с помощью устройства Е. А. Мошкина, состоящего из толстого зонда, резиновой груши (для активной аспирации желудочного содержимого, профилактики засорения отверстий дистальной части зонда остатками пищи) и во-ронки (рис. 6.1).

При сохраненном сознании промывание осуществляется в сидячем положении, но руки больного должны быть фиксированы к ручкам кресла или сзади к перекладине стула, чтобы он не мог извлечь зонд. Голова располагается строго по средней линии тела и слегка пригнута к груди, что облегчает попадание зонда в пищевод.

Для предупреждения поступления промывных вод, содержащих яд в высокой концентра-ции, из желудка в кишечник, а также аспирации рвотных масс больным с нарушенным сознанием введение зонда и промывание желудка производят в левом фиксированном боковом положении (на левом боку без подушки, левая нога выпрямлена, правая — согнута в коленном и тазобедрен-ном суставах, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, правая — ладонью подложена под го-лову). Отсутствие спонтанного или вспомогательного дыхания через зонд, выделение из него же-лудочного содержимого свидетельствует о том, что зонд находится в желудке.

После введения зонд присоединяют к воронке и производят промывание желудка по сис-теме сифона (во время вливания жидкости воронка находится выше, во время выливания — ниже уровня желудка) до чистых промывных вод, но не менее 10 л воды или раствора типа рингеров-ского, порциями по 300—500 мл.

Первую порцию промывных вод собирают в банку для анализа и герметически закрывают.

Промывание желудка заканчивают введением в желудок 30—50 г энтеросорбента (активи-рованного угля) и солевого слабительного (лучше 25% раствор сернокислой магнезии в количе-стве 100—150 мл).

Перед извлечением зонд обязательно пережимают, чтобы жидкость из него не попала в дыхательные пути.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используют и другие спо-собы повышения перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологиче-скую и электрическую стимуляции.

Детоксикационное действие очистительной клизмы ограничено временем, необходимым для пассажа токсического вещества из тонкой в толстую кишку, поэтому клизма в первые часы после отравления обычно успеха не приносит, и ее назначают повторно через каждые 3—4 ч в течение 2 сут.

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными из-за токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых от-равлениях наркотическими средствами, фосфорорганическими инсек-тицидами на фоне лечения большими дозами холинолитиков и неко-торыми другими ядами.

Энтеросорбция — очищение желудочно-кишечного тракта от экзогенных или эндогенных токсических веществ путем их адсорбции на поверхности активированных углей или других сорбентов.

Энтеросорбция должна быть начата как можно раньше на до-госпитальном этапе, до промывания желудка и продолжена после его завершения.

Лечебное действие энтеросорбции не ограничивается погло-щением яда. Распространяясь по тонкой кишке, сорбент связывает токсикант, выделяющийся из крови в просвет кишечника, с кишеч-ным соком и препятствует его повторному всасыванию. Кроме того, энтеросорбент поглощает токсичные продукты жизнедеятельности микроорганизмов в кишечнике и снижает выраженность эндотоксико-за.

Кишечный лаваж очищает непосредственно тонкую кишку, особенно при позднем промывании желудка (через 2—3 ч после от-равления), когда в ней депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок тонкий двухка-нальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандре-ном. Затем под контролем фиброгастроскопа зонд проводят дальше, на 30—60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, располо-женного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный химусу по ионному составу. Кишечный лаваж не создает дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему, поэтому может быть с успехом использован при экзотоксическом шоке или у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой.

В качестве осложнений возможно развитие гипергидратации при бесконтрольном введе-нии жидкости и кровотечения при травме зондом слизистой оболочки желудка или двенадцати-перстной кишки.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быструю и стойкую детоксикацию.