1.4.2. Токсическая гепатопатия

Существует большое количество терминов, используемых для обозначения токсических поражений печени. Наиболее обоснованным представляется термин — «токсическая гепатопа-тия», отражающий полиморфизм (некроз, дистрофия, сосудистые расстройства и т. д.) изменений в организме, развивающихся под воздействием токсикантов. Наряду с этим, для обозначения ост-рых воспалительных и дегенеративных поражений печени, возникающих под влиянием алко-гольных напитков, используется термин «алкогольный гепатит».

В зависимости от характера токсического действия на печень экзогенные яды делятся на вещества, вызывающие специфические повреждения гепатоцитов, и соединения, при отравлениях которыми поражения ткани печени развиваются в результате действия неспецифических меха-низмов. Первая группа включает в себя яды, подвергающиеся в печени биотрансформации с об-разованием активных метаболитов (прежде всего, хлорированные углеводороды — дихлорэтан, трихлорэтилен, четыреххлористый углерод), вступающих в химические взаимодействия с цито-плазматическими мембранами и внутриклеточными структурами, нарушающих проницаемость мембранных образований и вызывающих гибель гепатоцитов. Необходимо отметить, что вещества этой группы нередко вызывают, помимо поражений печени, также нарушения функции почек, что ведет к развитию острой почечно-печеночной недостаточности.

Поражения печени веществами второй группы (практически любые яды) являются вто-ричными и обусловлены, в основном, выраженными нарушениями трофических процессов, мик-роциркуляции и гипоксией с преобладанием дистрофических нарушений и элементами холестаза. Гепатопатии в этом случае протекают обычно более благоприятно.

Токсические гепатопатии, вне зависимости от причин, вызвавших их, делят по степеням тяжести на основании изменений клинико-лабораторных и инструментальных показателей на легкую (гепатопатия I), среднюю (гепатопатия II) и тяжелую (гепатопатия III). Последняя сопро-вождается развитием острой печеночной недостаточности.

Гепатопатия легкой степени характеризуется отсутствием клинических проявлений и ми-нимальными изменениями показателей биохимических и инструментальных методов обследова-ния. При гепатопатии II отмечается выраженная клиническая симптоматика и четкие изменения при биохимических исследованиях. Развитие печеночной энцефалопатии свидетельствует о раз-витии гепатопатии III степени.

Из числа инструментальных методов широкое применение находят реогепатография, по-зволяющая оценивать степень нарушения внутри -печеночной гемодинамики, а также ультразву-ковое исследование, используемое для оценки характера поражения и дифференциальной диаг-ностики желтухи.

Характер изменений основных биохимических показателей при гепатопатии различной степени тяжести свидетельствует о том, что для токсической гепатопатии наиболее характерны цитолитический, а также гепатопривный (малой недостаточности печени) синдромы (табл. 6.1).

К клиническим эквивалентам цитолиза относятся диспепсия, боли и болезненность в пра-вом подреберье, увеличение размеров печени, лихорадка, явления общей интоксикации, а биохи-мическим маркером является повышение сывороточной активности индикаторных ферментов — аспартат (АсАТ) и аланинаминотрансфераз (АлАТ), γ-глутамил-транспептидазы (γ-ГТП), 4-й и 5-й фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и т. д.

При токсических поражениях печени степень повышения активности γ-ГТП преобладает над кратностью увеличения показателей АлАТ. Заметно возрастает также уровень глутаматде-гидрогеназы. Маркерами гепатопривного синдрома служат желтуха, геморрагический диатез, увеличение уровня сывороточного билирубина и появление желчных пигментов в моче, сниже-ние концентрации холестерина, липопротеидов, прокоагулянтов (особенно протромбинового по-казателя), активности холинэстеразы плазмы. При развитии печеночной энцефалопатии указан-ные пробы изменены особенно резко. При остром поражении печени, развившемся на фоне хро-нического алкоголизма, нередко повышена концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови. Другие клинико-биохимические формы печеночных синдромов встречаются реже и, обычно, выражены не резко. Так, холестатический синдром проявляется, в основном, желтухой, реже — кожным зудом. Из биохимических показателей отчетливые изменения касаются, главным образом, активности щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы. При наличии выраженного цитолиза, характерного для холестаза, повышения уровня липидов крови может не наблюдаться, хотя острый алкогольный гепатит нередко сопровождается увеличением этих показателей. В ряде случаев развивается и отечно-асцитический синдром как проявление портальной гипертензии (главным образом на фоне хронического алкогольного гепатита или формирующегося цирроза печени). Его появление — признак тяжелого поражения печени и неблагоприятного прогноза.

К наиболее далеко зашедшим проявлениям печеночно-клеточной недостаточности можно отнести развитие печеночной энцефалопатии (гепатоцеребральной недостаточности).

В соответствии с принятой классификацией по клинико-лабораторным и электроэнцефа-лографическим признакам выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии. Под печеночной эн-цефалопатией I стадии (продромальная) понимают появление эмоциональной лабильности с де-прессивными проявлениями, чувством тревоги, замедлением мышления, бессонницей ночью и сонливостью днем, астенизацией больных, характерных ЭЭГ-нарушений не определяется.

Во II стадии (начинающаяся кома) отмечаются углубление расстройств с развитием раз-личных видов нарушения сознания (психомоторным возбуждением, делириозными проявления-ми, сопором), появление тремора век, рук, в том числе «хлопающего» (астериксиса), атаксии, дизартрии, гиперрефлексии, лихорадки, печеночного запаха в выдыхаемом воздухе, желтухи, ацидотического дыхания. На ЭЭГ регистрируется неравномерность а-ритма, появление неустой-чивых тета- и дельта-волн.

Печеночная кома III стадии (ступор) характеризуется появлением выраженных наруше-ний сознания, иногда сопровождающихся кратковременным психомоторным возбуждением. По-являются фибриллярные подергивания, судороги, тризм, нарушения зрачковых рефлексов, не-держание мочи. При анализе ЭЭГ отмечается исчезновение а- и (3-активности, преобладание те-та- и дельта-волн.

В IV стадии (собственно кома) отсутствуют сознание, болевая чувствительность, появля-ются ригидность затылочных мышц, маскообразное лицо, патологические знаки, рефлексы орального автоматизма. Терминальная фаза характеризуется расширением зрачков, отсутствием фотореакции, угасанием глубоких рефлексов, развитием гипотензии, появлением патологических ритмов дыхания.