1.6. Организация этапного лечения заболеваний внутренних органов

Общие организационные принципы оказания терапевтической помощи, изложенные в со-ответствующей главе учебника, сохраняют свое значение не только при боевой терапевтической патологии, связанной в первую очередь с применением оружия массового поражения, но и при лечении соматических заболеваний, так как лечение больных и раненых с патологией внутренних органов является одной из основных задач терапевтической службы в действующей армии. Более того, в связи с возможным изменением реактивности организма под влиянием ряда неблагопри-ятных воздействий происходит не только увеличение общего числа заболеваний и изменение структуры заболеваемости, но и модификация течения ряда болезней.

Опыт Великой Отечественной войны и локальных вооруженных конфликтов со всей оче-видностью показал, что система этапного лечения больных с эвакуацией по назначению полно-стью себя оправдала. И хотя организационные формы оказания терапевтической помощи, а также табельное оснащение непрерывно совершенствуются, сущность упомянутой системы остается прежней.

Общеизвестно, что медицина в послевоенные годы получила в свой арсенал целый ряд эффективных лекарственных препаратов — антибиотиков, стероидных гормонов, и т. п., способ-ствующих в значительной степени успеху в лечении многих тяжелых заболеваний (пневмонии и абсцессы легких, инфекционные эндокардиты, септические состояния, болезни почек и крови). В то же время широкое и подчас недостаточно обоснованное применение ряда эффективных лекар-ственных препаратов, в первую очередь антибиотиков широкого спектра действия, привело не только к снижению чувствительности к ним микроорганизмов, но и в ряде случаев к аллергиза-ции макроорганизма, вплоть до развития в отдельных случаях анафилактического шока.

Аллергизация организма может наблюдаться не только вследствие применения ряда меди-каментов, но и при некоторых патологических процессах (ожоговой и травматической болезни, некоторых интоксикациях, аутоиммунных заболеваниях) в результате сенсибилизирующего дей-ствия продуктов тканевого распада, микробных токсинов и т. п.

Учитывая наличие повышенного аллергического фона, с одной стороны, и вероятность возникновения побочных реакций при назначении ряда медикаментов — с другой, проблему ал-лергии следует считать весьма актуальной и учитывать в практической работе.

Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов на войне — задача не простая. Кроме общих трудностей, определяемых близостью к району боевых действий, следует отметить ограниченность времени для обследования больных, возможность изменения в течении извес-тных болезней. К этому нужно добавить, что в войсковом районе врач лишь в ограниченной сте-пени может использовать общеклинические лабораторные и инструментальные методы исследо-вания и то лишь на этапе квалифицированной медицинской помощи. В этих условиях диагности-ка должна базироваться преимущественно на данных опроса и физикальных методов исследова-ний. Совершенно очевидно, что и объем помощи, особенно в войсковом районе, так же в значительной мере будет ограничен временным фактором и возможностями табельного оснащения. Как показал опыт Великой Отечественной войны и локальных конфликтов современности, в этих условиях неизмеримо возрастает значение общеклинической подготовки терапевтов и тера-певтической подготовки всех военных врачей.

Представляется очевидным, что содержание лечебно-диагностической работы в военных условиях будет в решающей степени зависеть от конкретных условий боевой и медицинской об-становки (активные действия или межбоевой период, время года, количество санитарных потерь, их структура по категориям и степени тяжести, наличие сил и средств медицинской службы и т. п.). Медицинская служба должна быть в постоянной готовности к приему многочисленных и раз-нородных контингентов больных, что может вынуждать ограничивать объем помощи на этапах медицинской эвакуации и оказывать эту помощь преимущественно (или исключительно) по не-отложным показаниям.

В период активных боевых действий создаются наиболее трудные условия для диагности-ки и лечения заболеваний. Санитарный инструктор выявляет в первую очередь лихорадящих больных и страдающих поносами и направляет их в медицинский пункт батальона.

Фельдшер батальона, проводя медицинскую сортировку, оказывает по показаниям неот-ложную помощь (беззондовое промывание желудка при остром гастрите и токсикоинфекциях, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых, противосудорожных средств, ингаляция кисло-рода) и направляет нуждающихся в стационарном лечении на следующий этап, причем инфекци-онных больных или подозрительных на инфекционное заболевание отдельным транспортом — в изолятор медицинской роты.

В медицинской роте (МПП) врачом проводится медицинская сортировка, в ходе которой на основании данных анамнеза и физикального исследования устанавливается предварительный диагноз, выявляются тяжелобольные (носилочные), легкобольные (ходячие) и подозрительные на инфекционные заболевания, а также оказывается медицинская помощь. К последней относят-ся зондовое промывание желудка, введение обезболивающих, спазмолитических, сердечно-со-судистых, потивосудорожных средств, оксигенотерапия и т. п. Инфекционные больные и подоз-рительные на инфекционные заболевания помещаются в изолятор.

В отдельном медицинском батальоне (омедб) дивизии или в отдельном медицинском отряде (омо) врачом-терапевтом уточняется диагноз заболевания. С этой целью при необхо-димости могут быть назначены общеклинические лабораторные исследования крови, мочи, мок-роты, кала, при наличии показаний проведены простейшие биохимические исследования экс-пресс-методом (определение сахара и ацетона в моче), а также выполнено электрокардиографи-ческое исследование.

В процессе сортировки здесь выявляются нетранспортабельные больные. В эту группу входят лица, находящиеся в пре- и коматозном состоянии, в состоянии судорог, с выраженной дыхательной недостаточностью (бронхоспастическое состояние, массивный выпотной плеврит, напряженный пневмоторакс, двухсторонняя массивная сливная пневмония и т. п.), с острой сер-дечно-сосудистой .недостаточностью (сердечная астма, отек легких, коллапс), с выраженными нарушениями сердечного ритма, гипертоническим кризом, некупированным болевым синдромом (стенокардия, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колики), а также с признаками внутрен-него кровотечения. Эта группа больных по признаку нетранспортабельности направляется в гос-питальное отделение для временной госпитализации с целью наблюдения и интенсивной тера-пии.

Наряду с этим, в омедб направляются легкораненые для направления в команду выздорав-ливающих со сроками лечения до 10—15 сут. В эту группу относят больных острым бронхитом, функциональными расстройствами желудка, острым гастритом, нейроциркуляторной дистонией.

В ходе медицинской сортировки выявляются больные ангиной, острыми респираторными и другими инфекционными заболеваниями, которые направляются в изоляторы для больных с респираторными и желудочно-кишечными инфекциями.

Остальных больных, а также вышедших в госпитальном отделении из состояния нетранс-портабельности, эвакуируют по назначению в госпитали, где с использованием дополнительных методов исследования (рентгенологического, лабораторных, в том числе биохимических, бактериологических, функциональной диагностики и др.) устанавливается окончательный диагноз и проводится лечение в полном объеме.

Эвакуация по назначению предусматривает направление в ВПГЛР больных с обострени-ем хронического бронхита, хронического гастрита, сухим плевритом, нейроциркуляторной дис-тонией, миокардиодистрофией, а также страдающих неврозами и кожными заболеваниями. Все остальные терапевтические больные направляются в ВПТГ, инфекционные (подозрительные) — в ВПИГ, а больные с заболеваниями психоневрологической сферы в ВГТНГ.

Следует отметить, что больные со сроками лечения, превышающими установленные для госпитальной базы, и неперспективные для возвращения в строй, могут эвакуироваться в госпи-тали тыла страны.

При локальных вооруженных конфликтах система этапного лечения имеет некоторые осо-бенности — больные со сроками лечения до 30 сут с этапа квалифицированной медицинской по-мощи направляются в гарнизонные военные госпитали первого эшелона, дислоцированные вбли-зи зоны боевых действий. При превышении указанного временного показателя для окончательно-го лечения военнослужащие эвакуируется в тыловые госпитали округа или центра страны.

Таким образом, рассмотренные особенности заболеваний внутренних органов в военное время обусловлены и боевой обстановкой, и необычными для большинства военнослужащих климато-экологическими условиями, организацией питания. Последние, как показал опыт Вели-кой Отечественной войны и последующих локальных вооруженных конфликтов (Афганистан, Чечня), имеют особенно важное значение в формировании структуры и особенностей заболева-ний. Сочетание ряда факторов приводит к их взаимному потенцированию, результатом чего яв-ляется развитие дезадаптационных явлений на всех уровнях гомеостаза. Это приводит к развитию неблагоприятного преморбидного состояния организма, на фоне которого быстрее развиваются и тяжелее протекают многие заболевания и патологические процессы, особенно инфекционной этиологии.

Немаловажное значение имеют и такие обстоятельства, как несвоевременное обращение за медицинской помощью в связи с общей напряженностью ситуации, и некоторые другие, на мно-гие из которых было указано выше.

Опыт, полученный медицинской службой в период Афганской войны и в Чеченском воен-ном конфликте, продолжает обобщаться и изучаться. Имеющиеся результаты подтверждают на-личие существенных особенностей возникновения и течения заболеваний в условиях войны, что еще раз подтверждает актуальность данной проблемы и необходимость ее дальнейшей разработ-ки в современных условиях.