1.1. Заболевания органов дыхания

В период Великой Отечественной войны среди заболеваний органов дыхания первое место занимала пневмония (49,3% от болезней данного класса, причем крупозная пневмония составила 27,7%, а очаговая — 21,6%). Группа заболеваний, включающая хронический бронхит, эмфизему легких и пневмосклероз занимала второе место — 42,5% данного класса. Значительно реже встречались бронхоэктатическая болезнь и легочные нагноения — 8,2%.

Пневмония имела четкую связь с неблагоприятными условиями боевой деятельности личного состава и сохраняла типичную для данного заболевания клиническую картину.

Заболеваемость пневмонией носила выраженный сезонный характер — на зимнее и весен-нее время падало до 75% всех заболеваний крупозной пневмонии и около 70% — очаговой. На уровень заболеваемости влияли условия боевой деятельности — во время активных боев заболеваемость резко возрастала. Среди заболевших крупозной пневмонией преобладали лица молодого возраста, а в старших возрастных группах (более 40 лет) преобладали хронические заболевания легких — хронический бронхит, эмфизема легких и пневмосклероз. Возраст больных оказывал влияние на исход заболевания: частота летальных исходов в старшей возрастной группе в 2-3 раза превышала этот показатель у молодых, причем половина случаев летальных исходов прихо-дилась на 7-12-й день от начала заболевания; в большинстве случаев неблагоприятный исход на-блюдался в войсковом звене.

При крупозной пневмонии осложнения (острая сердечно-сосудистая, острая дыхательная недостаточность, легочные нагноения) встречались в 2 раза чаще, чем при очаговой. Следует от-метить, что предварительный диагноз пневмонии при госпитализации ставился лишь в половине случаев, в другой половине первоначально диагностировался грипп, реже — туберкулез легких.

По материалам Великой Отечественной войны можно говорить о двух группах пневмоний — бактериальной (в 90% случаев) и вирусной. Так, по данным ряда госпиталей, при посеве мок-роты у 86% больных был высеян пневмококк; пневмококк + стрептококк, гемолитический стреп-тококк и стафилококк встречались редко, а в 7% случаев роста бактериальной флоры не получе-но.

При пневмонии наиболее часто наблюдался бронхогенный путь инфицирования, связан-ный с прорывом инфекционного начала в ниже лежащие отделы бронхолегочной системы. Пред-располагающим фактором в большинстве случаев явилось резкое переохлаждение. При крупоз-ной пневмонии основным возбудителем был пневмококк I и II типов, при этом развивалось гипе-рергическое воспаление легочной ткани в предварительно сенсибилизированном организме.

Крупозная пневмония чаще всего имела острое начало: потрясающий озноб, высокая ли-хорадка, резкие боли в груди. К концу первых суток появлялся мучительный кашель с незначи-тельным количеством вязкой трудноотделяемой мокроты, в последующие дни количество мокро-ты увеличивалось и она приобретала ржавый характер. Из-за выраженности болей пациенты предпочитали лежать на пораженном боку (ограничение экскурсии легких уменьшало выражен-ность плевральной боли).

Болевой синдром в боку нередко являлся причиной диагностических ошибок (прободная язва желудка, печеночная и почечная колики, инфаркт миокарда и т. п.). Характерными для кру-позной пневмонии были вначале гиперемия, в последующем цианоз лица с пораженной стороны. В большинстве случаев отмечались тахипноэ и тахикардия до 120 уд/мин. Физикальные данные зависели от фазы воспалительного процесса. В фазе гиперемии они были минимальными — ос-лабление дыхания, реже коробочный оттенок перкуторного звука. В дальнейшем быстро появля-лось притупление перкуторного звука над пораженной долей, дыхание приобретало бронхиаль-ный характер, голосовое дрожание и бронхофония были усиленными. В этот период часто выслу-шивалась крепитация, переходящая в звучные мелкопузырчатые хрипы.

В первые дни болезни лихорадка носила постоянный характер, при положительном тече-нии снижалась постепенно (литически), реже — критически (на 3—7-й день болезни). Критиче-ское падение температуры тела нередко сопровождалось острой сердечно-сосудистой недоста-точностью, являвшейся частой причиной летальных исходов. Из осложнений следует указать на абсцесс и гангрену легких, плеврит, гнойный менингит, эндокардит и другие гнойно-септические осложнения.

При исследовании крови важное диагностическое значение имел выраженный нейтро-фильный лейкоцитоз до 30 тыс, со сдвигом формулы влево и анэозинофилией. Однако нередко наблюдалось течение пневмоний на фоне лейкопении, особенно у пожилых и ослабленных лиц, страдающих сопутствующими заболеваниями и алиментарной дистрофией. Лейкопения так же, как и гиперлейкоцитоз — более 40 тыс, часто являлась неблагоприятным прогностическим при-знаком.

М. Д. Тушинский обратил внимание на своеобразную крошкообразность маска крови больных пневмонией, что было связано с гиперфибринемией. Другие авторы, наряду с этим, ис-пользовали крошковатый характер мазка мокроты как один из диагностических критериев кру-позной пневмонии.

Течение очаговых пневмоний отличалось большей вариабельностью. Возбудителями наря-ду с пневмококками являлись стафилококки, кишечная палочка, вирусы в ассоциации с бактериальной флорой. Очаговая пневмония почти в 80% случаев у лиц молодого возраста начиналась остро. У военнослужащих старших возрастов нередко отмечалось постепенное развитие болезни, иногда с наличием в течение 1—2 дней продромального периода. Лихорадка носила неправиль-ный характер и продолжалась до 5—7 дней. У лиц пожилого возраста и ослабленных больных очаговая пневмония часто протекала при нормальной температуре тела.

Физикальные данные при очаговой пневмонии были весьма разнообразными и зависели от локализации и распространенности воспалительного процесса. Наиболее постоянными симпто-мами являлись жесткое дыхание, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы на ограниченном участке. Наряду с этим нередко выслушивались и сухие хрипы. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в отличие от крупозной пневмонии были менее выраженными, наблюдались преимущественно при сливном характере воспалительного процесса и преимущественно у лиц старшего возраста и у ослабленных больных. При исследовании периферической крови умерен-ный лейкоцитоз отмечен лишь в половине случаев, у 5% больных выявлялась лейкопения.

Бронхиолит, капиллярный бронхит, или ознобление легких, впервые описал у обморо-женных в период советско-финляндской войны (1939— 1940) М. Д. Тушинский. Заболевание ха-рактеризовалось развитием воспаления мельчайших бронхов—бронхиол и, как правило, имело острое начало.

После резкого охлаждения (при походе во время пурги, после пребывания в ледяной воде) у пострадавшего появлялись общая слабость, осиплость голоса, иногда боли в горле, боли в гру-ди, затрудненное дыхание, кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой, одышка.

При объективном исследовании выявлялись цианоз, учащенное дыхание, участие в дыха-нии вспомогательных мышц. В первый день заболевания удавалось констатировать лишь призна-ки эмфиземы легких — легочный звук с коробочным оттенком на всем протяжении легких, огра-ничение подвижности нижних легочных краев, ослабленное везикулярное дыхание, иногда сухие хрипы.

На второй день нарастали явления дыхательной недостаточности, число дыханий учаща-лось до 40 в минуту. На фоне эмфиземы появлялись влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, вначале в нижних отделах с обеих сторон, затем по всему легкому. Общее состояние ухудшалось, отмечался цианоз. По мере нарастания дыхательной недостаточности, развивалась недостаточ-ность кровообращения, нарастала тахикардия (до 140 уд/мин), увеличивалась печень, иногда по-являлись отеки, формировалось так называемое острое легочное сердце.

Температура тела, как правило, была повышенной и держалась на высоких цифрах (38,6—39,0°С) в течение всего заболевания. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У некоторых больных к явлениям острого легочного сердца присоединялось общее возбуждение и помрачнение сознания, что было обусловлено гипоксией головного мозга.

Длительность заболевания составляла 1.0—15 дней. При клиническом течении средней тяжести оно заканчивалось выздоровлением. Однако нередко сохранялся выраженный бронхос-пастический синдром, прогрессировала эмфизема легких, что приводило к легочно-сердечной не-достаточности.

Тяжелые больные погибали при нарастании легочно-сердечной недостаточности. У умер-ших находили поражения всех отделов дыхательной системы — бронхов, бронхиол, в которых отмечалось отечность и гиперемия слизистых оболочек, заполнение их просвета лейкоцитами, эритроцитами, слущенным эпителием, расширение сосудов слизистой оболочки бронхов и альве-олярных перегородок. У погибших в более поздние сроки обнаруживали выраженную эмфизему легких.

Современное лечение бронхиолитов, возникновение которых возможно в боевой обста-новке, должно включать оксигенотерапию, антибиотики, бронхоспазмолитики, сердечные глико-зиды, десенсибилизирующие и мочегонные средства. В тяжелых случаях показано назначение стероидных гормонов.

В период Великой Отечественной войны довольно часто встречались хронический и ост-рый бронхиты, частота возникновения которых увеличивалась в зимний период. Бронхиты ред-ко были причиной утраты боевой трудоспособности. Но об их большой частоте говорят данные Главного патологоанатома Красной Армии проф. А. А. Васильева, который обнаружил бронхит при вскрытии большинства солдат и офицеров, погибших от смертельных ранений. Нередко бронхиты сопровождались эмфиземой легких и пневмосклерозом и приводили к развитию легочно-сердечной недостаточности, которая во время войны выявлялась чаще, чем в мирное время.

Пневмосклероз. Заболевание имело относительно высокий удельный вес, особенно среди больных старших возрастных групп. Пневмосклерозы (включая и бронхоэктатическую болезнь) были в основном связаны с предшествующими частыми обострениями хронического бронхита и перенесенными пневмониями. При этом были выделены диффузные и очаговые формы пнев-москлероза. Диффузная форма пневмосклероза привлекла внимание военных терапевтов в связи с тем, что под влиянием физический нагрузки, инфекции, неблагоприятных климатических усло-вий у военнослужащих развивалась вначале легочная недостаточность, а затем и сердечная (пра-вожелудочковая) декомпенсация.

На долю эмфиземы легких в период Великой Отечественной войны приходилось около четверти всех заболеваний легких. Наблюдалось отчетливое увеличение заболеваемости с возрас-том — более 3/4 случаев заболевания отмечалось у лиц старше 40 лет. Интересно, что к моменту призыва клинические признаки эмфиземы не были еще достаточно выражены, однако под влия-нием фронтовых условий (физическое напряжение, переохлаждение, обострение хронического бронхита) эмфизема быстро прогрессировала. Отмечалось быстрое развитие начальной легочной недостаточности с прогрессированием до выраженных форм легочного сердца.

В современной широкомасштабной войне больные с острыми заболеваниями легких, а также с обострением хронических заболеваний органов дыхания с явлениями дыхательной не-достаточности подлежат госпитализации в ВПТГ. Больные с острыми бронхитами могут лечиться в госпитальном отделении этапа квалифицированной медицинской помощи или эвакуироваться в терапевтические отделения ВПГЛР.

Диагностика заболеваний органов дыхания в омедб дивизии (омо) основывается на кли-нических данных и использовании рентгенологического исследования легких. Кроме этого, воз-можности данного этапа эвакуации позволяют проводить общеклинические исследования крови и микроскопию окрашенного мазка мокроты. Естественно, в ВПТГ диагностические возможно-сти расширяются — здесь проводятся биохимические анализы крови, бактериологические иссле-дования мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Наряду с этим в гос-питале необходимо проводить исследования функции внешнего дыхания в динамике.

В связи с тем, что в период Великой Отечественной войны основным методом лечения пневмонии было назначение сульфаниламидных препаратов (стрептоцид, сульфидин) перорально в сочетании с подкожным введением масляных растворов камфоры, представляющим в настоя-щее время лишь исторический интерес, считаем необходимым остановиться на краткой характе-ристике современных взглядов на проблему пневмонии вообще, а также особенности ее течения и лечения в условиях современной войны.

Несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств, повсеместно отмечается увеличение числа и стабилизация показателей исходов пневмоний. Так, в частности, заболеваемость пневмониями в Вооруженных Силах РФ возросла за последние годы более чем на 50%, а показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия неизменно нахо-дятся на уровне 0,02—0,03% и 0,05-0,06% для военнослужащих срочной службы и офицеров кад-ра соответственно.

Опыт медицинского обеспечения боевых действий в локальных вооруженных конфликтах свидетельствует, что заболевания органов дыхания занимают первое место в структуре соматиче-ской патологии, составляя около половины от всех заболеваний. При этом значительно чаще бо-леют военнослужащие первого года службы, преимущественно в холодное время года. Легкое течение пневмонии наблюдалось у 50-60% больных, среднетяжелое — у 30%, а тяжелое — у 10%.

При легком и среднетяжелом течении пневмонии отмечаются умеренно выраженные при-знаки интоксикации, субфебрильная температура тела, лейкоцитоз до 10 тыс с умеренным палоч-коядерным сдвигом, со стабильными показателями гемодинамики, без выраженных признаков дыхательной недостаточности и скудностью стето-акустических данных. Рентгенологически при этом отмечается односторонняя, чаще справа, инфильтрация в зоне одного-двух сегментов. Адекватная антибактериальная терапия антибиотиками пенициллинового ряда приводит к быстрому улучшению состояния больных и последующему выздоровлению.

Тяжелое течение пневмонии чаще наблюдается на фоне трофической недостаточности у молодых военнослужащих, нередко связано с поздней госпитализацией, характеризуется выра-женной интоксикацией, высокой лихорадкой, нередко нарушением сознания и развитием инфек-ционно-токсического шока на фоне выраженных признаков дыхательной недостаточности (та-хипноэ, цианоз).

Рентгенологически инфильтрация легочной ткани чаще имеет двухстороннюю сливного характера локализацию с медленным обратным развитием патологического процесса. При иссле-довании крови чаще выявляется выраженный лейкоцитоз, реже лейкопения, СОЭ резко увеличе-но. Как правило, отмечается недостаточная эффективность антибиотиков пенициллинового ряда, что требует назначения цефалоспоринов и аминогликозидов на фоне обязательной интенсивной дезинтоксикационной терапии.

Основным этиологическим фактором пневмонии явился пневмококк, выделенный в 60% случаев наблюдений, реже обнаруживалась гемофильная палочка — 20% и еще реже (5%) — стафилококк.

Анализ актуальной клинико-рентгенологической картины легочного воспаления имеет оп-ределенную предсказательную ценность в плане вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной клинической формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно свя-занная с пневмококковой инфекцией. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с «ржавой» вязкой мокротой, убедительная стето-акустическая и рентге-нологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных ис-следований настолько характерны, что диагностика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное легочное воспаление едва ли не единственная из форм пнев-монии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому.

Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев так называемые атипичные пнев-монии, этиологически связанные с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инфекция-ми.

Характерными признаками легионеллезной пневмонии являются земляные или строи-тельные работы в анамнезе, проживание вблизи открытых водоемов, пребывание в помещениях с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах; острое начало заболевания, высокая лихорадка, одыш-ка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушение сознания, миалгии, артралгии.

При физикальном обследовании— относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения, шум трения плевры, длительно сохраняющаяся инспираторная крепитация.

Рентгенологические признаки: слабо отграниченные закругленные инфильтраты; прогрес-сирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений (до трех месяцев и более) после клинического выздоровления.

При лабораторном исследовании — относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ до 50—60 мм в час.

Отличительными диагностическими признаками хламидийной и микоплазменной пнев-монии являются цикличность с пиком заболеваемости каждые 3—5 лет; наибольшая уязвимость лиц юношеского и молодого возраста, характерны эпидемические вспышки в тесно вза-имодействующих коллективах (школьники, военнослужащие); клинический дебют болезни с фа-рингита, трахеобронхита.

Данные физикального обследования: стойкая тахикардия, наклонность к гипотензии, мел-копузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной поражения при отсутствии при-тупления перкуторного звука, шейная, реже генерализованная лимфоаденопатия, кожные вы-сыпания, гепатоспленомегалия.

Рентгенологические признаки: неоднородная инфильтрация преимущественно в нижних долях легких, медленный регресс очагово-инфильтративных изменений в течение нескольких не-дель, редкость массивного сливного поражения легких и плеврального выпота.

Лабораторные данные: нормоцитоз или лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, повы-шение титра Холодовых гемагглютининов, признаки гемолиза, положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз.

В связи с отсутствием в арсенале врача простого, быстро выполнимого, высокочувстви-тельного и достаточно специфичного неинвазивного и экономичного метода идентификации рес-пираторных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмоний осуществля-ется эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначению адекватного анти-микробного препарата или их комбинации преодолевается знанием конкретной эпидемической ситуации, учетом особенностей клинико-рентгенологического течения легочного воспаления, а также индивидуальной переносимостью того или иного лекарственного средства.

Общие подходы к выбору этиотропного лечения пневмоний могут быть сформулиро-ваны следующим образом.

А. До начала лечения необходимо осуществить забор всех возможных биологических жидкостей для их полноценного бактериологического исследования. При этом не следует пре-небрегать таким простым и быстро выполнимым методом диагностики, как бактериоскопия ок-рашенного по Граму мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический анализ в ряде случаев позволяет поставить предварительный микробиологический диагноз и способствует правильной интерпретации результатов посева.

Б. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико-рентгенологические особенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию.

В. Знание этиологической структуры современных пневмоний (в идеале — перечня пнев-мотропных возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном гео-графическом регионе и/или лечебном учреждении).

Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний (в частности, пневмококка) в конкретном лечебном учреждении.

Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, по-скольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и практически у половины больных даже при использовании современных ме-тодик дает неопределенные или ошибочные результаты.

До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмоний наи-большей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин и ампициллин. Не-сколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, ко-торая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматической деградации бета-лактамазой). Однако в настоящее время бензилпенициллин утрачивает статус препарата выбора в инициальной тера-пии пневмоний. У молодых лиц, при отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких, предпочтение отдается аминопенициллинам.

Во-первых, в этиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают облигатные внутриклеточные мик-роорганизмы — микоплазма и хламидии, последние же, как известно, оказываются неуязвимыми к бактерицидному действию бета-лактамных антибиотиков, в том числе и пенициллинов.

Во-вторых, сегодня повсеместно отмечается рост числа пенициллин-резистентных штам-мов пневмококка, число которых достигает 30%.

И, наконец, серьезным сдерживающим обстоятельством привычной практики широкого использования пенициллинов является быстро формируемая у немалой части больных гиперчув-ствительность к препаратам этого класса.

В сложившейся ситуации все большее внимание привлекают к себе макролиды, поскольку они высокоэффективны не только в отношении пневмококка, но и в отношении таких актуальных пневмотропных возбудителей, как микоплазма и хламидии. Здесь следует сделать, однако, одно принципиальное замечание. Эталонный антибиотик группы макролидов — эритромицин, в силу его низкой стабильности в кислой среде и, как следствие этого, низкой биодоступности, а также достаточно широкой распространенности эритромицин-резистентных штаммов пневмококка, ут-рачивает свое прежнее клиническое значение. Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лече-нии распространенной пневмонии, особенно легкого и среднетяжелого течения. Впрочем, учиты-вая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления (например, первоначально в тече-ние 4—5 дней ровамицин назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь).

Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные препараты (так называемые 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритроми-цину. Еще одним несомненным преимуществом макролидов (ровамицина) является тот факт, что эти препараты не взаимодействуют с теофиллинами, что исключает риск передозировки послед-них при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболева-ниями легких. Общеизвестно также, что макролиды относятся к числу антибиотиков с наиболее низким уровнем побочных эффектов.

Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7—10 сут. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7—15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с ре-зультатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны.

Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении боль-шинства грамотрицательных микроорганизмов. Препараты этого класса обладают разной актив-ностью в отношении стрептококков, энтерококков и неактивны в отношении анаэробов.

Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макроли-дам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях. При этом наиболее эф-фективны «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).

Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препа-рат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонел-лы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.). К очевидным преимуществам препа-рата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.

Пневмонии легкого течения обычно не требуют проведения мероприятий интенсивной те-рапии, для них достаточно соблюдения постельного режима и регулярного назначения антибио-тика пенициллинового ряда, в военных условиях предпочтительно парентерально. При средне-тяжелом течении пневмонии, особенно у ослабленных и истощенных больных, комплексное ле-чение наряду с адекватной антибактериальной терапией должно включать в себя обязательное внутривенное введение кровезаменителей в объеме 1—1,5 л/сут. Этим самым обеспечивается де-зинтоксикация и профилактика возможного развития инфекционно-токсического шока (ИТШ). Введение кровезаменителей в большем объеме должно быть обязательным компонентом ком-плексного лечения тяжелой пневмонии, включающего помимо этого регулярное введение сосу-дистых аналептиков (сульфокамфокаин), вазопрессоров (мезатон, норадреналин, дофамин).

В случае развития ИТШ на фоне инфузионной терапии необходимо внутривенно вводить достаточно большие дозы стероидных гормонов и фармакопейные дозы сердечных гликозидов. Во избежание перегрузки жидкостью малого круга кровообращения показаны мочегонные сред-ства.

Не утратили своего значения традиционно применяемые нестероидные противовоспали-тельные препараты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота, в расчете на их аналгезирую-щее, противовоспалительное, жаропонижающее и антиагрегантное действие. Последнее очень важно для профилактики микротромбозов и нормализации микроциркуляции в малом круге. С этой же целью в тяжелых случаях применяют прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин). Показано также назначение отхаркивающих средств и средств, разжижающих мокроту (алтей, ипекакуана, бромгексин, ацетилцистеин и др.). При выраженном нарушении бронхиальной проходимости вследствие скопления в бронхах вязкой мокроты и неэффективном кашле показано проведение санационной бронхоскопии.

Обязательным компонентом лечения должны быть физиотерапевтические методы: в остром периоде — лечебные ингаляции, после нормализации температуры тела — горчичники, банки, УКВ-диатермия, УВЧ.

В случае развития острой дыхательной недостаточности необходимы ингаляции увлаж-ненного кислорода, а при наличии показаний назначают бронхоспазмолитики. При резком угне-тении дыхания назначают дыхательные аналептики (этимизол, кордиамин), а при необходимости используют вспомогательную искусственную вентиляцию легких.

При назначении лечения военнослужащим, заболевшим пневмонией, особенно с тяжелым течением, следует учитывать факт длительного воздействия на них стрессорных факторов боевой обстановки с возможным развитием синдрома хронического адаптационного перенапряжения и трофической недостаточности.

Задачей терапевта в этом случае является комплексное воздействие фармакологическими средствами на узловые звенья цепи патологических процессов в организме. К таким препаратам относятся энтералъные и парентеральные белковые смеси (альбумин, полиамин, соевый проте-ин), анаболические стероиды (ретаболил, неробол), модуляторы антиоксидантной системы (унитиол по 5 мл 5% раствора 1—2 раза в сутки внутримышечно в течение 10—14 дней), поливи-таминные комплексы.

Применение вышеперечисленных фармакологических средств позволяет значительно ус-корить выздоровление военнослужащих, заболевших пневмонией, по клиническим, лаборатор-ным и рентгенологическим критериям.