VI. Специальный статус (status localis)

Специальному статусу при обследовании онкологического больного придают важное значение. Небрежно определенный локальный статус или недостаточное обследование органов и систем, связанных с данным заболеванием, могут повлечь за собой неадекватное лечение.

В этом разделе подробно отмечаются все данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, полученные при исследовании пораженного органа(ов); результаты специальных приемов обследования, характерных для предполагаемого и сходных с ним заболеваний.

При наличии опухоли указывают размеры (два максимальных размера по двум взаимно перпендикулярным линиям!), форму (с четкими границами, без четких), степень ограничения, характер ее поверхности (гладкая, бугристая, шероховатая, с изъязвлением, с участками мелко- и (или) крупнопластинчатого шелушения, кровоточащая), состояние сосудистой сети, консистенцию (мягкая, тугоэластическая, деревянистая, твердая, железная плотность), подвижность (подвижная; смещается при перемене положения тела больного; спровоцированная подвижность; ограничена; сращена с кожей; сращена с подлежащими тканями; сращена с кожей и подлежащими тканями), цвет.

VII. Дополнительные методы исследования

Указываются все данные лабораторных и специальных методов исследования, позволяющих подтвердить предполагаемый диагноз, а также провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

Радиологические методы исследования:

— рентгенография;

— компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс;

— сцинтиграфия;

— эндоскопические методы исследования;

— ультразвуковые исследования;

— цитологические и гистологические исследования;

— иммуноморфологические исследования (иммунофенотипирование опухоли, определение рецепторов стероидных гормонов, факторов роста, экспрессии генов и т.д.);

— лабораторные исследования.

VIII. Предварительный диагноз и его обоснование

Итак, после общения с больным вы получили субъективную (опрос) и объективную (физикальное обследование, результаты дополнительных методов исследования) информацию, в совокупности составляющую базу данных.

Теперь вам предстоит самый сложный творческий процесс — переход к анализу и толкованию полученной информации, т.е. к процессу клинического мышления, конеч­ным продуктом которого является постановка диагноза. Умение клинически мыслить необходимо постоянно развивать. Для этого нужно стараться соблюдать определенную последовательность действий:

— выделить в базе полученных данных патологические признаки - жалобы, результаты объективного исследования и полученные при дополнительных методах исследования;

— установить связь этих изменений с каким-либо органом (что предпочтительнее) или анатомической областью (например, грудная клетка, брюшная полость, малый таз и т.д.);

— установить характер патологического процесса (опухоль, воспаление, обменные нарушения и т.д.);

— сформулировать предварительный диагноз.

Для постановки предварительного диагноза необходимо перечислить по каждому разделу наиболее характерные и значимые для данного заболевания признаки:

— жалобы;

— анамнез;

— статус (общий и специальный);

— диагностические феномены;

— дополнительные и лабораторные исследования.