15

Н. А. Огнерубов

СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Учебное пособие

ВВЕДЕНИЕ

История болезни является одним из основных документов, отражающих этап стационарного лечения.

Написание истории болезни — это сложный творческий процесс, необходимая составная часть деятельности врача любой специальности, предусматривающая опреде­ленную последовательность действий, при которых получают субъективную и объективную информацию, лежащую в основе постановки диагноза.

Анамнезу и тщательному обследованию необходимо уделять особое внимание при первой встрече врача с больным, страдающим злокачественным новообразованием. Именно эти данные позволяют врачу мысленно выстроить логическую цепочку действий для постановки диагноза и выработки рациональной тактики лечения.

В связи с дефицитом времени студенты, а порой и врачи, часто пренебрегают сбором подробного анамнеза и углубленным физикальным обследованием, надеясь на ре­зультаты дополнительных методов исследования. Однако заподозрить онкологическую патологию или клинически поставить диагноз злокачественной опухоли можно довольно быстро благодаря методически правильно собранному анамнезу и обследованию. Это в большей степени относится к опухолям визуальных локализаций, а именно: кожи, губы, слизистой полости рта, щитовидной и молочной желез, прямой кишки, наружных половых органов.

Первичное обследование онкологического больного позволяет не только поставить диагноз, но и определить, какие наиболее информативные дополнительные методы обследования необходимы пациенту для подтверждения диагноза, оценки степени распространенности и операбельности опухолевого процесса.

Работа над историей болезни требует от студентов глубокого осмысления и умения связать результаты анамнеза со знаниями, полученными не только при изучении онкологии, но и на других кафедрах предыдущих курсов.

Безусловно, только обширные знания современных литературных данных позволят студентам верно сориентироваться при решении определенной проблемы.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тамбовский государственный университет имени Г.Р.Державина»

Медицинский институт

Кафедра онкологии и оперативной хирургии

Зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор

Н. А. Огнерубов

Преподаватель_______________________________

Ф. И. О. больного______________________________________________________________

Диагноз:______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клиническая группа:___________________________________________________________

Куратор: студент				курса
		лечебного	факультета
Ф. И. О.

II. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

2. Возраст_____________________________________________________________________

3. Пол________________________________________________________________________

4. Отделение__________________________________________________________________

5. Место работы_______________________________________________________________

6. Место жительства____________________________________________________________

7. Дата поступления____________________________________________________________

8. Диагноз

8.1. Направившего учреждения: __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.2. Клинический (основной) диагноз: _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.3. Клиническая группа_________________________________________________

8.4. Сопутствующие заболевания__________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Операция, дата выполнения, название___________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Осложнения________________________________________________________________

11. Исход заболевания__________________________________________________________

Ш. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Опрос больного — это тонкий психологический процесс, в котором нет места спешке и невниманию. Каждый вопрос должен быть тщательно продуман. Разговор необ­ходимо вести в форме доверительной, непринужденной беседы. В начале ее инициативу целесообразно передать пациенту, поскольку вы не знаете, с каким больным имеете дело. В ходе беседы пользуйтесь приемами поощрения, сопереживания, противопоставления, интерпретаций. В результате вы получите общую информацию о недуге пациента, его реакции на него, после чего вам необходимо детализировать проявления болезни с помощью прямых вопросов. Они должны носить характер конкретизации того или иного симптома. В онкологии допустимо задавать направляющие вопросы. Не задавайте одновременно несколько вопросов. При разговоре с пациентом пользуйтесь доступным для него языком.

В первую очередь наиболее подробно указываются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, а затем по поводу сопутствующей патологии.

Точно указывается время появления первых признаков заболевания с описанием симптомов, отмечаются причины, с которыми связывает больной начало заболевания, динамика симптомов, дата первичного обращения за медицинской помощью. Необходимо отразить этапы обследования и лечения до обращения в онкологический диспансер (дата, лечебное учреждение, методы обследования, диагноз, лечение).

Для всех больных указывается дата установления диагноза злокачественной опухоли; выясняется, каким лечебным учреждением, с каким диагнозом больной направлен в онкологический диспансер; приводятся результаты морфологического исследования (цитологическое, гистологическое), профосмотров (флюорография, смотровой кабинет и т. д.), дата последнего осмотра и его результаты.

Для повторных больных — с какого времени состоит на учете в онкологическом диспансере, диагноз, проводимое ранее лечение (при химиотерапии желательно указать схему и курсовую дозу лекарственных препаратов, количество курсов; при лучевой терапии разовую и суммарную очаговую дозы; при хирургическом лечении — объем опе­ративного вмешательства).