6. Практическая работа.

1. Опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование больного с инфекционным эндокардитом.

2. Составление плана обследования больного с предположительным инфекционным эндокардитом.

3. Формулировка диагноза и его обоснование.

4. Назначение лечения больному с инфекционным эндокардитом.

5. Проведение первичной и вторичной профилактики инфекционного эндокардита.

7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме «Инфекционный эндокардит»

Задача № 1.

Больной, 25 лет поступил с жалобами на лихорадку 38,7⁰ С в течение 2-х дней, до этого температура в течение недели была 37,4⁰ С, потливость, сердцебиение, одышка при небольшой физической нагрузке или в покое, боли в области сердца, длительные, умеренной интенсивности, боли в суставах. Из анамнеза известно: около 2-х недель назад была экстракция зуба, страдает хроническим тонзиллитом. Наличие операции, травм, гемотрансфузий отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с серовато-желтым оттенком, петехиальные геморрагические высыпания на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах; петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века или на слизистой полости рта. Положительная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, ЧДД=22 в мин. Смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок. При аускультации I и II тоны сердца ослаблены. Во II м/р справа от грудины , а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и проводится на верхушку сердца. АД=130/60 мм рт.ст. ЧСС=96 в мин. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову 10*9*8 см, селезенка. Стул, диурез в норме.

1. Установите правильный диагноз. Наиболее вероятный возбудитель.

2. Как интерпретировать наличие петехиальных геморрагических высыпаний на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах; петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века или на слизистой полости рта.

3. Какой клапан предположительно поражен? Какие диагностические мероприятия следует провести для подтверждения диагноза?

4. Назовите группы препаратов, которые должны быть использованы в лечение.

Эталон к решению зачади № 1.

1. Инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана. ХСН I, ФК 2. Стрептококк группы А.

2. Многочисленные иммунопатологические реакции во внутренних органах, связанные, в частности, с отложением иммуноглобулинов и ЦИК на базальных мембранах.

3. ЭхоКГ для определения поражения аортального клапана, можно также увидеть вегетации. ЭКГ для определения признаков, характерных для недостаточности аортального клапана. Посев крови на стерильность – для выявления возбудителя. УЗИ органов брюшной полости – для исключения иммунопатологического поражения внутренних органов.

4. Антибактериальные препараты с бактерицидным действием (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, аминогликазиды, рифампицин, фторхинолоны).

Задача № 2.

Больная, 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После произведения abrasio cavi uteri отмечено повышение температуры до 38,5⁰С с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Петехиальная геморрагическая сыпь на предплечье. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. АД 140/60 мм рт.ст. Пальпируется край селезенки. ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ – 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В анализе мочи – микрогематурия. Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут, температура на 10-й день снизилась до 37,5⁰С. На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких. При этом диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД 140/40 мм рт.ст. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ. При рентгенографии увеличение размера ЛЖ. Вечером у больной появились клонические судороги, ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом.

1. Какая форма ИЭ? Основания? Этиологический фактор?

2. Какое осложнение возникло на 5-й день?

3. Какое осложнение произошло на 30-й день?

4. Возможная причина комы и смерти?

5. Дайте оценку лечения антикоагулянтами.

Эталон к решению зачади № 2.

1. Острый ИЭ. Основания – отсутствие предшествующего заболевания сердца, быстрое прогрессирование. Этиологический фактор неизвестен, но можно предполагать высоковирулентную флору из генитального тракта (Энтерококк?)

2. Инфаркт правой почки на фоне эмболии.

3. Увеличение признаков выраженности аортальной недостаточности с перегрузкой ЛЖ и острой ЛЖ недостаточности свидетельствуют об острой и значительной деструкции аортального клапана.

4. Кровоизлияние в мозг и под оболочки.

5. Назначение антикоагулянтов при остром ИЭ формально противопоказано. Инфаркты миокарда и др. органов связаны не с местными тромбозами, а с инфицированными эмболиями из пораженных клапанов, что может местно приводить к образованию аневризмы и разрывов сосудов. Назначение антикоагулянтов может ускорить процесс.