План обследования.
Диагноз стрептококковой инфекции ставится на основании симптомов заболевания. Для уточнения характера заболевания (степени реакции организма), а также исключения возможных осложнений необходимо проведение следующих исследований:
общего анализ крови,
общего анализ мочи,
электрокардиографии
определение содержания глюкозы крови;
коагулограммы, в связи с наличием геморрагического компонента.
Необходимо проведение стандартных исследований при поступлении пациентки в стационар:
Определение группы крови и резус фактора
Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)
Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких).
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования.
На момент курации данные лабораторных и дополнительных методов исследования отсутствуют.
В общем анализе крови можно предположить умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно повышенную СОЭ.
Клинический диагноз.
Рожа буллезно-геморрагическая лица, локализованная, средней степени тяжести, первичная.
Диагноз поставлен на основании следующих критериев:
острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 39°С;
локализация местного воспалительного процесса на лице;
развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, местным геморрагическим синдромом и пузырей с прозрачным содержимым, после появления общетоксического синдрома;
развитие регионарного лимфаденита;
отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое;
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно повышенная СОЭ в общем анализе крови;
наличие предрасполагающих – пожилой возраст пациентки и наличие гипертонической болезни и провоцирующих - перенесенная ОРВИ, сопровождающейся субфебрильной температурой, ринореей, мацерацией кожи и слизистой оболочки носовых раковин, факторов;
отсутствие эпизодов заболевания ранее.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз следует проводить с абсцессом, флегмоной, дерматитом, экземой, токсикодермией, опоясывающим лишаем, системной красной волчанкой.
Абсцессы в периоде, предшествующем возникновению флюктуации, наиболее часто принимаются за рожу. В области назревающего абсцесса отмечаются инфильтрат и отек, участок гиперемии кожи над инфильтратом не имеет четких границ и значительного распространения. При пальпации выраженная болезненность в центре инфильтрата. Позднее здесь возникает флюктуация. Боли в очаге воспаления наблюдаются в покое, но особенно увеличиваются при пассивных и активных движениях в пораженной конечности. Нередко абсцессы развиваются в местах инъекций.
Флегмона, как и рожа, начинается остро, с высокой лихорадкой и явлениями выраженной интоксикации. Однако в отличие от рожи в месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Подкожная флегмона обычно сопровождается лимфангиитом. Для флегмоны типичен гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом и значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ.
Дерматит простой контактный диагностируется на основании данных анамнеза: проявляется немедленно или вскоре после контакта с раздражителем, площадь поражения соответствует площади контакта. Наряду с гиперемией кожи на ее фоне возникают мелкие узелки, чешуйки, корочки. Несмотря на наличие отека и напряжение кожи инфильтрация выражена незначительно. Характеризуется воспалительным покраснением, отёчностью, зудом, жжением, повышением температуры кожи в месте воспаления, ощущением жара в месте воспаления. Отсутствуют регионарный лимфаденит, интоксикация, высокая лихорадка.
Экзема острая характеризуется островоспалительной отечной эритемой с последующим высыпанием группы мельчайших серопапул или пузырьков — микровезикул, которые быстро вскрываются, не успев прочно оформиться. На месте быстро вскрывшихся серопапул и везикул обнажаются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из глубины которых выделяется серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность. Постепенно серозная жидкость подсыхает, образуя серовато-желтые корки, под которыми наступает эпителизация. Таким образом, в течении экземы четко выступают стадии — эритематозная, папуловезикулезная, мокнутия и корковая. Вследствие волнообразного развития процесса все первичные элементы — эритема, серопапулы и везикулы — выступают одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы — эволюционный полиморфизм. Переход острого течения в хроническое совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении поражённого участка кожи и усилении кожного рисунка, что называется лихенизацией. Окраска кожи принимает более застойный характер, на поверхности, помимо корок, появляется значительное шелушение. Наряду с этими неостровосиалительными симптомами продолжается появление свежих серопапул и везикул с образованием мокнущих «серозных колодцев» и серозных корочек. Такое чередование островоспалительных и инфильтрированных проявлений характерно для течения истинной экземы, которую всегда сопровождает выраженный зуд, усиливающийся при обострении процесса. Очаги экземы не имеют четких границ. Сравнительно редко процесс ограничивается одним участком. Процесс начинается большей частью с лица, кистей и может распространяться по всему кожному покрову.
Экзема микробная развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин. Образуются островоспалительные, резко отграниченные, крупные и крупнофестончатые очаги с хорошо оформленным отторгающимся роговым слоем по периферии, представляющим собой остатки стрептококковых фликтен. Помимо серопапул и папуловезикул, мокнущих эрозий, на поверхности очагов образуется массивное наслоение гнойных корок. Расположение элементов сплошное, без прослоек здоровой кожи. Очаги склонны к периферическому росту. Вокруг них на внешне здоровой коже часто видны отсевы — отдельные мелкие пустулы, сухие шелушащиеся очаги типа pityriasis simplex. Количество и распространенность отсевов варьируют в широких пределах. Процесс сопровождаются зудом.
Токсикодермия, или токсико-аллергический дерматит, – острое воспаление кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием аллергизирующего, токсического или токсико-аллергического фактора, который попадает в организм через дыхательные пути, пищеварительный тракт, при внутривенном, подкожном, внутримышечном введении. Возникает остро и характеризуется распространенными, диссеминированными, симметричными и мономорфными сыпями, состоящими из пятнистых, папапулезных, узловатых, везикулезных, буллезных, пустулезных и папулопустулезных зудящих элементов. В процесс могут вовлекаться слизистые оболочки. Пятна гиперемии могут располагаться изолированно друг от друга (розеолезная токсикодермия) или сливаться, образуя обширные участки гиперемии, доходя порой до универсального поражения кожи (эритродермия). Высыпания могут носить кольцевидный характер. При разрешении нередко наблюдается шелушение.
Опоясывающий лишай (Herpes zoster) начинается с болей по ходу нервных стволов, локализуется по ходу ветвей того или иного нерва (тройничного нерва), что определяет размеры участка поражения кожи. На фоне эритемы возникают многочисленные пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки; заболевание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными невралгиями.
Системная красная волчанка характеризуется тем, что больные обычно жалуются на необоснованные подъёмы температуры, слабость, головные боли, боли в мышцах, быструю утомляемость, отмечается «классическая» сыпь на щеках в форме бабочки, спазм сосудов — в виде «перчаток», «носков» — акроцианоз, боли в суставах, чаще страдают мелкие суставы кистей рук и запястья. При СКВ возникает LE-клеточный феномен, для которого характерно появление LE-клеток (клеток красной волчанки), — нейтрофильных лейкоцитов, содержащих фагоцитированные фрагменты ядер других клеток. В ОАК – анемия, лейкопения и тромбоцитопения.