ВЗЯТО ИЗ «НАШЕ ТЕЛО» : http://vk.com/ybody
Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Кафедра инфекционных болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Москва 2011
|
Паспортная часть.
ФИО: П.С.И.
Возраст: 66 лет
Семейное положение: замужем
Профессия: не работает, инвалид III гр.
Дата поступления: 6.04.11
Диагноз направляющего учреждения: рожистое воспаление кожи лица
Клинический диагноз:
Основное заболевание: рожа буллезно-геморрагическая лица, локализованная, средней степени тяжести, первичная.
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь.
Жалобы на момент курации.
Жжение, болезненность кожи лица в области носа и щек
Общая слабость, сухость во рту.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Заболела остро, ночью 4 апреля 20011 г. появились озноб, головная боль, ломота в теле, через час температура тела поднялась до 39 °С. Через 2-3 часа отметила жжение кожи лица, легкую болезненность в щечной области. Утром (5 апреля) заметила покраснение на лице, сохранялось чувство жжения и стягивания кожи. 6 апреля в связи с увеличением яркости очага и чувства распирания, появлением периорбитального отека с сужением глазной щели, болезненности в области шеи, усиливающейся при движениях головой, обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда вызванной бригадой СМП была доставлена в КИБ №2.
До настоящего случая никогда раньше рожей не страдала.
Эпидемиологический анамнез.
Свое заболевание связывает с перенесенной с 8.03.11 в течение двух недель ОРВИ, сопровождающейся субфебрильной температурой, ринореей, мацерацией кожи и слизистой оболочки носовых раковин. Лечение проводила в домашних условиях местными средствами.
Замужем, 2 детей. Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные (отдельная квартира в г. Москва). Контакт с больными рожей, скарлатиной, ангиной, хроническим тонзиллитом, простудными заболеваниями отрицает. Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.
История жизни (Anamnesis vitae)
Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.
Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, в детстве – аппендектомия, простудные заболевания.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Наследственность не отягощена
Status praesens (7.04.11 / 3 день болезни).
Общий осмотр
Состояние больной средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение активное.
Тип телосложения – гиперстенический.
Выражение лица живое.
Кожные покровы (вне очага) бледно-розовой окраски, сухие, чистые, тургор сохранен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены. Температура тела – 37°С.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см.
Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.
Status localis.
В области носа и обеих щек определяется яркая эритема, границы ее нечеткие. Кожа в этой области горячая на ощупь, при пальпации по краям эритемы – легкая болезненность. На фоне эритемы выделяются мелкоточечные геморрагии, пузыри с прозрачным содержимым. Пальпируются подчелюстные, околоушные и шейные лимфатические узлы слегка болезненные, незначительные явления периаденита.
Система органов дыхания.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка конической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 120, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Дыхание смешанного типа. ЧДД 18 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких
|
Справа |
Слева |
Спереди |
3 см выше уровня ключицы |
3,5 см выше уровня ключицы |
Сзади |
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка |
Нижняя граница легких
Топографические линии |
Справа |
Слева |
Окологрудинная |
Верхний край 6 ребра |
- |
Среднеключичная |
6 ребро |
- |
Передняя подмышечная |
7 ребро |
7 ребро |
Средняя подмышечная |
8 ребро |
8 ребро |
Задняя подмышечная |
9 ребро |
9 ребро |
Лопаточная |
10 ребро |
10 ребро |
Околопозвоночная |
Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижних краев легких, см
Топографические линии |
Справа, см.
|
Слева,см. |
||||
|
На вдохе |
На выдохе |
Суммарно |
На вдохе |
На выдохе |
Суммарно |
Среднеключичная |
2 |
2 |
4 |
- |
- |
- |
Средняя подмышечная |
3 |
3 |
6 |
3 |
3 |
6 |
Лопаточная |
2 |
2 |
4 |
2 |
2 |
4 |
Аускультация легких.
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.