Анкета для социологического исследования потребителей в области лечения гипертонических заболеваний.

1. Социально-демографическая характеристика.

1.Ваш пол:

• Мужской

• Женский

2.Ваш возраст:

• 14- 25 лет

• 26-35 года

• 36-45 года

• 46-55 года

• 56-65 года

• Более 65

3.Социальное положение:

• Служащий

• Работающие

• Безработный

• Студент (учащийся)

• Пенсионер

4.Ваше образование:

• Среднее (неполное среднее)

• Среднее специальное

• Высшее (неполное высшее)

5.Семейное положение:

• Холост, не замужем

• Женат, замужем

• Разведен (а)

• Вдовец, вдова

6.Уровень дохода на 1 члена семьи:

• Ниже прожиточного минимума

• 1-2 прожиточный минимум

• 2-3 прожиточных минимума

• Более 3 прожиточных минимумов

7.Место проживания:

• Город

• Село

2. Состояние здоровья потребителей.

1.Оценка состояния здоровья:

• Плохое

• Удовлетворительное

• Хорошее

2.Наличие хронических заболеваний (кроме гипертонической болезни):

• Да

• Нет

3.Наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы (кроме ГБ):

• Аритмия

• Атеросклероз

• Ишемическая болезнь сердца

• Сердечная недостаточность

• Стенокардия

• Инфаркт миокарды

4.Время болезни гипертоническим заболеванием:

• Менее 5 лет

• От 5 до 10 лет

• От 10 до 15 лет

• Более 15 лет

5.Стадия заболевания:

• Первая: САД 140-159, ДАД 90-99

• Вторая: САД 160-179, ДАД 100-109

• Третья: САД ≥180, ДАД ≥110

6.Наличие заболеваний других систем и органов:

• Нет

• Органы пищеварения

• Органы дыхания

• Нервная система

• Мочеполовая система

7.Степень обращения к врачу:

• Часто

• Иногда

• Не обращаюсь

8.Причина нежелания обращаться к врачу:

• Жалко терять личное время

• Занятость на работе

• Обращение неприятно само по себе

• Надеетесь, что болезнь пройдет сама

• Не верите в эффективность лечения

9.Повод обращения к врачу:

• Лечение и диагностика

• Консультация

10.Самолечение болезней сердечно-сосудистой системы:

• Использую

• Не использую

11.Источники информации для самолечения (есть используете):

• Газеты, журналы

• Научно-популярные издания

• Родственники, знакомые

• Реклама по телевидению

• Интернет

III. Медицинская культура потребителей лекарственных средств для лечения гипертонических заболеваний.

1.Отношение к здоровому образу жизни:

• Положительное, стараюсь всегда его придерживаться

• Положительное, но не всегда ему следую

• Безразличное

2.Отношение к курению:

• Курю

• Не курю

3.Употребление алкогольных напитков:

• Практически каждый день

• Несколько раз в неделю

• Несколько раз в месяц

• Несколько раз в год

• Не употребляю

4.Выполнение предписаний врача:

• Всегда

• Иногда, консультируюсь дополнительно с аптечным работником

• Иногда, заменяю препараты на более дешевые

• Не выполняю, т.к. предпочитаю самолечение

5.Влияние профилактики на заболевания сердечно-сосудистой системы:

• Помогает предотвратить заболевание

• Не влияет

• Затрудняюсь ответить

6.Применяемые методы лечения:

• Немедикаментозная терапия

• Медикаментозное лечение

• Комбинированная