Лекция Ешану а.И. Т е м а 7. Принципы терапевтических отношений
Введение
Типы отношения : соотношение, подчинение
Типы отношения врач-пациент
Коммуникация врач-пациент. Соглашение к лечению
Работа в команде
Здоровье и болезнь являются состояниями души и тела. Причины болезни бывают разными. Душевная болезнь тянет за собой и болезни и страдания тела.
Больной оказывается в необычной ситуации, в которой условия жизни изменяются, отношение с самыми близкими людьми ослабевают, помимо боли он должен справится и с озабоченностью, подавленностью и даже с отчаяньем.
Перед лицом таких вызовов, больной не остается один. Первые, кто входит с ним в контакт это врачи и медицинский персонал, которые обеспечат лечение и необходимые условия в новом окружении, в которое он вступил на неопределенное время.
Роль врача, медицинского персонала в этих условиях становится во многих случаях решающим для выздоровления.
Способ, с которым каждый из них сумеет поближе приблизиться к больному (улыбка на лице врача, столько значит для больного), как с ним поговорить, как его послушать, как его ободрить, все это играет огромную роль в успехе лечения.
1. Соответствие представляет собой соотношение между двумя соответствующими вещами.
Анализ феномена сотрудничества проведенный психологами Юдит Родин и Ирвинга Джонис выявил то обстоятельство, что хорошее отношение между врачом и пациентом приводит к развитию так называемой «референтной власти», соответственно, когда пациент идентифицируется с врачом, который хочет ему помочь, формируя таким образом социальное единство.
Искусство отношения с пациентом включает: хорошие манеры, уважение и соучастие.
Медицинские знания, умение, ум должны сочетаться с добротой, пониманием, симпатией, интересом, ободрением пациента. Большинство пациентов отмечают, что современная медицинская практика, основанная на технизации этого процесса приводит к уменьшению человеческого тепла.
Каждый раз когда пациент меняет врача теряется время и деньги. Новый врач должен заново изучить историю болезни пациента, лабораторные анализы, тесты и т.д. Часто пациент меняет врача из-за его недовольства межличностным отношением с врачом. Если он чувствует себя покинутым, тогда он отказывается от врача, ищет немедицинские способы лечения у различных «врачевателей»: биоэнергетиков, иогов, магов, гадалок, колдунов, заклинателей и даже эвангелистов, чудотворцев, которые из-за свой жадности не брезгуют спекуляцией на отчаянии страдающих и их близких.
Для этого очень важно достижения личного диалога врача с пациентом, который может оказать психологическую поддержку и таким образом достигнуть соответствие, уважение и даже подчинение, послушание.
Типы отношений врач-пациент
Еще Гиппократ, «отец медицины» писал о межличностном соглашении между врачом и пациентом, врач должен быть всегда готов к изменению отрицательных чувств пациента на надежду и позитивное поведение.
Более 40 лет тому назад Шаш и Холландер предложили три модели типа отношения врач-пациент. Психолог Джорж Стоун предложил более современную модель названную транзакционной моделью здоровья.
Для оценки качества медицинского акта Стоун выделяет 3 стадии:
Анамнез и изучение симптомов врачом
Уточнение диагноза и решение в связи с лечением
Согласие на лечение
На первой стадии пациент описывает проблему врачу в обычных терминах, а врач трансформирует их в чисто медицинские термины.
На второй стадии врач принимает решение в связи с диагнозом и избирает метод лечения (в зависимости от цены, побочных эффектов, ограничением, длительностью). Транзакционная модель похожа на взаимную модель Холландера, в которой врач должен советоваться с пациентом, в связи со всеми терапевтическими шагами.
В третьей стадии, традиционно, вся ответственность следовать лечению, назначенного врачом, падает на плечи пациента. В транзакционной модели вся ответственность поделена, просматривается эволюция лечения и вносятся коррекции.
Врач должен поддержать такую атмосферу, в которой пациент должен признать свои ошибки (не следовал указаниям врача), и смог потребовать помощь. В этой ситуации надо иметь ввиду и личность пациента, потому что не всем пациентам подходит транзакционная модель, некоторые хотят получить медицинское обслуживание без того, чтобы с ним согласовывали все моменты лечения.
В современном концепте медицинской педагогики врач должен знать, знать что делать и знать как быть врачом. Единство между знать и знать как быть врачом подчеркивает связь между компентенцией и долгом, нравственностью в осуществлении медицинского акта, в виду этого в медицине компетенция становится моральным долгом. Вот почему, помимо технических знаний необходимые профессиональному успеху, врач должен обладать высокой гуманистической культурой, чувствительностью, с целью максимального поднятия ценности своего медицинского акта в интересах людей и общества. Для этого желающие быть врачами, должны руководствоваться в этой профессии только призванием, аутентичной мотивацией межчеловеческой помощи.
Врач должен сам найти нравственные решения в каждой отдельной профессиональной ситуации. Медицинские деонтологические кодексы могут служить только гидом в нахождении таких решений.
Врач не должен забывать, что кроме больного страдает и семья. Контакт с семьей составляет ценный компонент в медицинском обслуживании.
К врачу относятся с уважением как к символу власти по трем важным причинам:
- труд врача требует высокую степень компетенции;
- от врача ожидается, что он поставит на первое место оказание добра пациенту, а деньги, власть, даже интеллектуальное соревнование оставит на втором месте;
- врач - это личность, которая никогда не осудит пациентов с эмоциональной точки зрения, он всегда нейтрален.
Исследования показывают, что неудачное общение врач-пациент и ошибка врача тесно связаны друг с другом. Основные барьеры в коммуникации представлены медицинским жаргоном и невербальной коммуникацией.
В виду того, что медицинский жаргон, это обычный язык для врача, он считает, что и пациент понимает, то что он говорит. Также врачи используют сокращенный язык, когда разговаривают между собой, даже в присутствии пациента.
Почему используется медицинский язык?
- врач надеется, что пациент его не понимает (избегает общаться с пациентом);
- минимальное общение с пациентом защищает врача от эмоциональных реакций пациента;
- медицинский язык может мешать пациенту обнаружить нерадивость, ошибки врача или спасает самого врача от наплыва собственных эмоций.
Контроль информации о пациенте представляет меру власти врача над пациентом.
Как мы уже знаем невербальная коммуникация относится к выражениям лица, тембру голоса, к жестам, прикосновениям, которые замещают вербальный язык и иногда становится более важными, чем слово. С другой стороны, умение расшифровать невербальный язык пациента помогает врачу глубже познать состояние пациента и тем самым установить точный диагноз и назначить правильное лечение.
Выражение лица. Еще Гиппократ подчеркивал значение изучения выражений лица. Лицо с острым носом, глаза углубленные в орбиты, тонкие щеки, холодные уши, сухая и бледная кожа обычно предвещают смерть.
Помимо того, что выражение лица помогает диагностировать некоторые генетические болезни, они также снабжают врача ценными информациями. Такая информация как интенсивность боли и другие отрицательные эффекты (боязнь, печаль) передаются через лицо, даже если пациент не вполне осознает этот факт.
Те 6 выражений лица легко распознаваемые: радость, ярость, печаль, неожиданность, отвращение, страх. Таким образом пациент может легко распознать отвращение ассистента при виде обширной раны, крови, дифформации, ярость врача от того, что пациент не следовал его указаниям, или его страх перед осложнением болезни.
Прикосновение. Это одна из самых древних и распространенных форм традиционного медицинского лечения. Пациент чувствует себя более хорошо после рутинного контроля, но жалуется если «врач даже не прикоснулся к нему».
Медицинская практика включает: пальпация, перкуссия, измерение температуры, уколы, измерение артериального давления, осмотр горла, использование стетоскопа, то есть прикосновение.
Такие осмотры как пальпация груди, влагалищные исследования, пальпация простаты включают прикосновения со строны чужого.
Безусловно, что прикосновение может иногда быть приятным, а иногда порождает эмоции. Бывают различные реакции на прикосновение. Прикосновение тесно связано с интимностью и властью. Исследование на обезьянах, у которых мать была заменена на суррогат (тряпки, куклы) отразили значение прикосновения для развития. Было отмечено, что обезьянные детеныши предпочитают суррогат из меха, чем суррогат из тряпок, и который оснащен еще приспособлением для кормления. Отсутствие прикосновения приводит к различным кожным болезням. Легкие удары, легкий массаж, чесание спины снимает напряжение.
Взгляд и тембр голоса.Фиксация взгляда может быть приятна если атмосфера позитивная и может упростить коммуникацию в располагающей ситуации. Но может быть оценена как угроза в негативном контексте.
Например, неспешный взгляд симпатичной ассистентки или врача, может ободрить пациента в сложной ситуации или привнести в дискуссию неприятные субъекты. Врач, который смотрит на анализы и избегает взгляд пациента, имеет сложности в установлении позитивного отношения с пациентом.
С другой стороны, пристальный взгляд на пациента вынуждает его чувствовать себя странным, плохим человеком. Отказ от взгляда или контактная фиксация (на чью-то дифформацию, или человека при смерти) интерпретируется пациентом как плохое знамение.
Такие эмоции как страх, ярость, печаль, интерес, радость, боль передаются через тембр голоса.
Примером может служить т.н. «baby talk» (говор малыша), это тембр использованный врачом в разговоре с пациентами, особенно с престарелыми. Несмотря на то что этот тембр звучит положительно, он внушает, что тот который слушает зависим, подчинен, пассивен.
Тембр голоса имеет значение и при передаче решений, похожий на эффект плацебо. Например, в одном исследовании было обнаружено прямое соотношение между количеством «ярости» присутствующей в голосе врача и присоединение к лечению пациента больным алкоголизмом.
Запах и расстояние.Коммуникация через запахи имеет большое значение в медицинской деятельности. Определенные лекарства и типы лечения могут порождать неприятные запахи для пациента. Некоторые болезни имеют запах дыхания. Из-за воздействия на кишечный тракт различных химических препаратов. Плохой человек открыто обзывается и как «вонючий». Врачи, не зная, смотрят на пациента, который «воняет», даже вопреки своей воли, как на неряшливого, не заботящегося о своей гигиене. Все эти настроения передаются через выражение лица.
Запах может выхвать приятные или неприятные воспоминания, которые корелируются с ожиданиями личности. Люди, которые имеют неприятных запах чувствуют себя скованными и нежеланными, могут избегать визит к врачу, или могут избегать своих друзей, избегать социальных контактов.
Едуард Хелл проанализировал эффекты межличностного расстояния. Он выделяет и пространственные зоны:
- интимное расстояние
- личное расстояние
- социальное расстояние
- публичное расстояние.
Например, врач делает обход с группой студентов и обсуждает с ними на публичном расстоянии интимные проблемы одного пациента салона, а это может обидеть его. Интимные проблемы обсуждаются на интимном расстоянии.
В невербальной коммуникации важное значение имеет позиция тела и жестика. Осанка, движение рук, наклон тела, самоприкосновение, играют важную роль в непосредственном взаимодействии (например наклон тела вперед означает проявление интереса).
Некоторые теоретики утверждают элементы разочарования порождены скорее всего корпоральным поведением, чем выражением лица. Но в меньшей степени движением тела.