Глава 7

Рис. 7-40. Топография паращитовидных желе)! 1 — ветви симпатического ствола и блуждающик| нервов, подходящие к щитовидной железе, 2 — хняя щитовидная артерия, 3 — паращитовидные железы, 4 — правая доля щитовидной железы, 5-верхний и средние шейные сердечные нервы, 6-возвратный гортанный нерв, 7 — блуждающий нэд 8 — подключичная артерия, 9 — общая сонная ар­терия (пересечена). (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топог­рафической анатомии человека. — М., 1967.)

сосудов, как правило, и остаются нетронуты­ми паращитовидные железы.

Во время проведения струмэктомии (при отсутствии злокачественного перерождения щитовидной железы) сохранение хотя бы од­ной паращитовидной железы крайне необхо­димо, так как в противном случае это приве­дёт к развитию у больного послеоперационного гипопаратиреоза (с появлением судорог). При злокачественной опухоли щитовидной железы (struma maligna) принципы онкологического радикализма требуют её удаления в пределах здоровых тканей, в связи с чем удаляют все паращитовидные железы с последующей заме­стительной терапией препаратами кальция и витамина D.

ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ ТРАХЕИ

Ниже гортани начинается трахея (trachea), состоящая из 16—20 подковообразной формы хрящей (cartilagines tracheales), соединённых друг с другом кольцевидными связками (ligamenta annularid). Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой (paries membranaceus). Трахея подразделяется на шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracica) части.

Шейная часть простирается от начала тра­хеи на уровне нижнего края VI шейного по­звонка до верхней апертуры грудной клетки

(apertura thoracis superior), что соответствует уровню нижнего края Th,,.

Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом. Поэтому первые её хрящи лежат не глубже 1,5—2 см от уровня кожи, на уровне яремной вырезки (incisun jugularis) трахея залегает на глубине 4 см. По этой причине технически верхняя трахеосто-мия легче, чем нижняя трахеостомия.

Синтопия шейной части трахеи

В верхнем отделе трахея окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделённый от трахеи рых­лой соединительнотканной клетчаткой. • Спереди трахея покрыта висцеральной плас­тинкой внутришейной фасции (lamina visceralis fasciae endocervicalis). Верхние хря­щи трахеи покрыты перешейком щитовид­ной железы. В нижнем отделе шейной час­ти трахеи расположены нижние щитовидные вены (w. thyroideae inferiores), обильное ве­нозное непарное щитовидное сплетение (plexus thyroidea impar), а над яремной вы­резкой часто выдаётся левая плечеголовная вена (v. brachiocephalica sinistra). Поэтому при проведении нижней трахеостомии всегда требуется большая осторожность. При тра­хеостомии необходимо отвести левую пле-чеголовную вену вниз. Кровотечение при этой операции более значительное, чем при

Топографическая анатомия шеи

627

проведении верхней трахеостомии. Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков верхняя часть трахеи охвачена боковыми долями щитовидной железы.

• В образованных пищеводом и трахеей пище- водно-трахейных бороздах (sulci esopha- gotracheales) залегают возвратные нервы (пп. recurrentes).

• В нижнем отделе шейной части трахеи (на уровне яремной вырезки) к ней сбоку при­ лежат общие сонные артерии, проходящие в составе сосудисто-нервных пучков шеи медиального треугольника шеи.

• Необходимо помнить, что перешеек щито­ видной железы приращён к хрящам трахеи и имеет с ней единое кровоснабжение. По этой причине при проведении верхней тра­ хеостомии у детей известны случаи, когда после отодвигания перешейка щитовидной железы книзу нарушалось кровоснабжение хрящей трахеи и наступало их омертвение. Поэтому у детей предпочитают делать ниж­ нюю трахеостомию.

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Кровоснабжение и венозный отток. Крово-снабжается шейная часть трахеи ветвями ниж­них щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимён­ным венам в плечеголовные вены (v. brachio-cephalica).

Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundt).

Особенности строения и расположения трахеи у детей

Соединительнотканная клетчатка, рыхло окружающая трахею, позволяет осуществлять значительные смещения трахеи и гортани в связи с движениями (например, запрокидыва­нием головы).

На поперечном сечении трахея новорождён­ных и детей первых лет жизни имеет форму эллипса с большим фронтальным диаметром, у детей старшего возраста -- обычно форму круга. У новорождённых хрящи трахеи слабо

развиты по сравнению с соединительноткан­ной задней мембраной. Ширина хрящей у де­тей раннего возраста равна в среднем 0,3 см, у старших детей — 0,5 см.

Шейный отдел трахеи у детей первых лет жизни занимает примерно 3/5 всей её длины и отклонён вправо от срединной линии. Начало его у новорождённых проецируется на уровне III—IV шейных позвонков, к 1-му году -- на уровне V шейного позвонка, в 6-летнем возра­сте — на уровне верхнего края тела VI шейно­го позвонка, у 13-летних — на уровне нижне­го края VI шейного позвонка.

К передней поверхности трахеи прилежит относительно большая вилочковая железа, у маленьких детей иногда поднимающаяся до нижнего края щитовидной железы.

ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА

Пищевод (esophagus) представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12—24 мм с продольными складками слизис­той оболочки. Пищевод подразделяют на шей­ную часть (pars cervicalis), грудную часть (pars thoracicd) и брюшную часть (pars abdominalis).

Гортанная часть глотки на уровне нижнего края перстневидного хряща (что соответствует уровню C_V1) переходит в пищевод (esophagus). Шейная часть пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет длину около 5 см и переходит в груд­ную часть (pars thoracicd) на уровне яремной вырезки грудины (incisura jugularis sterni), что соответствует уровню Th_n (см. раздел «Груд­ная часть пищевода» в главе 9). Переход глот­ки в пищевод происходит в срединной плос­кости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости.

Синтопия пищевода

• Спереди к пищеводу прилегают перстневид-

ный хрящ и трахея, закрывающая его почти полностью, за исключением узкой полоски его передней стенки слева.

• Сзади шейная часть пищевода прилегает к

предпозвоночной фасции (lamina preverte-bralis), выстилающей длинные мышцы го-

628

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ * Глава 7

ловы и шеи (mm. recti capitis et colli), лежа­щие на шейной части позвоночника. • С боков к шейной части пищевода прилега­ют доли щитовидной железы (lobi gl. thyroideae) и нижние щитовидные арте­рии, ниже происходит отклонение шейной части пищевода влево, поэтому левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistrd) может соприкасаться с пищеводом, тогда как правая лежит на расстоянии 1—2 см от него. В бороздах между трахеей и пищеводом расположены возвратные гортанные нервы (пп. latyngei recurrentes). На расстоянии 1—2 см латеральнее пищевода расположены сосуди­сто-нервные пучки медиального треугольни­ка шеи, причём это расстояние слева мень­ше из-за отклонения пищевода. Медиальнее сосудисто-нервного пучка в толще предпоз-воночной фасции лежит симпатический ствол (truncus sympaticus).

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Кровоснабжение и венозный отток. Крово-снабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимён­ным венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalica).

Иннервация. Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды пище­вода впадают в глубокие шейные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ

Основу задней области шеи (regie cervicis posterior), или выйной области (regio nuchae), составляет мощная система мышц, расположен­ных в четыре слоя (рис. 7-41). Сверху выйная, или задняя шейная, область ограничена боль­шим затылочным возвышением (protuberantia occipitalis extema) и горизонтально идущей вер­хней выйной линией (linea nuchae superior)', гра­ница снизу — горизонтальная линия, проходя­щая через остистый отросток VII шейного позвонка; с боков граница между передней и задней областями шеи проходит по наружному краю трапециевидной мышцы; спереди область

отделена от передней области шеи фронтально идущей плотной фасцией, являющейся продол­жением собственной фасции шеи, а также зад-1 ними отделами шейной части позвоночника. I

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

К слоям задней области шеи относятся сле-1 дующие образования.

1. Кожа (cutis) отличается большой толщиной I и плотностью.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus] содержат поверхностные сосуды и нервы. В верхнем отделе шеи в этом слое залегаюя подкожные веточки затылочной артерии, в нижнем — разветвления поверхностной вет- | ви поперечной артерии (ramus superficialis j a. transversae colli). Основной ствол этой ар­ терии проходит между ременной мышцей I шеи и мышцей, поднимающей лопатку, кож­ ные его веточки пронизывают трапециевид­ ную мышцу и выходят под кожу. Отток ве­ нозной крови от поверхностных слоев происходит по поверхностной вене шеи (v. cervicalis superficialis), спускающейся по бокам шеи и впадающей в систему внутрен­ ней яремной вены (рис. 7-42).

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4. Поверхностная пластинка собственной фас­ ции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) несколько плотнее поверхностной фасции.

5. Трапециевидная мышца (т. trapezius) отно­ сится к первому слою задней группы мышц шеи. Она начинается на шее вдоль верхней выйной линии (linea nuchae superior), наруж­ ного затылочного выступа (protuberantia occipitalis extema) и от остистых отростков шейных и грудных позвонков, прикрепля­ ется трапециевидная мышца к ключице и акромиальному отростку лопатки, а также к ости лопатки (spina scapulae). Иннервирует- ся добавочным нервом (п. accessorius).

6. Глубокая пластинка собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) выстилает трапециевидную мышцу изнутри.

7. Подтрапециевидное клетчаточное простран­ ство -- слой плотной клетчатки, содержа­ щей венозное сплетение, образованное вет­ вями позвоночной вены (v. vertebralis).

8. Второй мышечный слой состоит из следую­ щих мышц.

Топографическая анатомия шеи

629

Рис. 741. Выйная область. 1 — трапециевидная мышца, 2 — дорсальные ветви шейных нервов, 3 — малый затылочный нерв, 4 — большой затылочный нерв, затылочная артерия и вена, 5 — ременная мышца головы. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)

• Ременная мышца головы и шеи (mm. splenii, capitis et cervicis) занимает медиальную часть шеи под трапециевидной мышцей.

• Мышца, поднимающая лопатку (т. levator scapulae), расположена в том же слое кна­ ружи от предыдущей.

Под этими мышцами в нижнем отделе шеи залегают начальные отделы ромбовидных и задней зубчатой мышц.

• Малая и большая ромбовидные мышцы (mm. rhomboidei, major et minor).

• Верхняя задняя зубчатая мышца (т. serratus posterior superior).

9. Третий слой мышц составлен из длинных спинных мышц.

• Полуостистые мышцы головы и шеи (mm. semispinales, capitis et cervicis).

• Длинные мышцы головы и шеи распола-

гаются кнаружи от предыдущих мышц (mm. longissimi, capitis et cervicis).

10. Четвёртый слой мышц образован несколь­кими мелкими мышцами.

• Большая задняя прямая мышца головы

(т. rectus capitis posterior major) располо­жена медиально.

• Малая задняя прямая мышца головы (т. rectus capitis posterior minor) лежит под предыдущей мышцей.

• Верхняя косая мышца головы (т. obliquus

capitis superior) тянется от нижней выйной линии к поперечному отростку атланта, лежит снаружи от большой прямой мыш­цы головы.

• Нижняя косая мышца головы (т. obliquus

capitis inferior) натянута в косом направ­лении между остистым отростком II шей­ного позвонка и поперечным отростком атланта. Описанные мышцы принимают участие в образовании подзатылочного треугольника.

630 •> ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ * Глава 7

• Многораздельная мышца (т. multifidus) представляет собой мелкие мышечные пучки, залегающие глубже всех остальных задних мышц шеи.

11. Шейная часть позвоночного столба (pars cervicalis columnae vertebralis) состоит из семи шейных позвонков. Их остистые отростки соединены выйной связкой (lig. nuchae), между дужками позвонков натянуты жёлтые связки (ligamenta flavd).

ТРЕУГОЛЬНИКИ ВЫЙНОЙ ОБЛАСТИ

Различают верхний и нижний выйные треу-|

гольники.

• Верхний выйный треугольник (trigonum nuchaA superior) ограничен следующими тремя мыш-1 цами: изнутри -- большой задней прямой} мышцей головы (т. rectus capitis postern major), с наружноверхней стороны — верх-

Рис. 7-42. Глубокие мышцы выйной области. 1 — ременная мышца головы, 2 — грудино-ключично-сосцевидная мышц; 3 — затылочные артерия и вена, 4 — большой затылочный нерв, 5 — полуостистая мышца головы, 6 — малая задн! прямая мышца головы, 7 — большая задняя прямая мышца головы, 8 — верхняя косая мышца головы, 9 — нижняя кос мышца головы, 10 — задняя лестничная мышца, 11 — глубокие артерия и вена шеи, 12 — попуостистая мышца шеи. (Из:| Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)

ней косой мышцей головы (т. obliquus capitis superior), с наружнонижней стороны — ниж­ней косой мышцей головы (т. obliquus capitis inferior). В поперечном направлении треу­гольник пересекается задней дугой атланта (arcus posterior). Над последней залегает по­перечно идущая часть позвоночной артерии (a. vertebralis). В этом же треугольнике по­является подзатылочный нерв (п. subocci-pitalis).

•Нижний выйный треугольник (trigonum nuchae inferior) расположен ниже предыдущего. Его границы: сверху - - косо идущая нижняя косая мышца головы (т. obliquus capitis inferior), снаружи -- длинная мышца голо­вы (т. longus capitis), изнутри — полуостис­тая мышца шеи (т. semispinalis cervicis). В этом треугольнике выходит большой заты­лочный нерв (п. occipitalis major), восходя­щий на затылочную область головы, обогнув нижнюю косую мышцу головы.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ, ЛИМФООТТОК

Кровоснабжение глубоких отделов задней области шеи осуществляется из следующих источников.

1. Затылочная артерия (a. occipitalis), пройдя борозду затылочной артерии (sulcus a. occi­ pitalis) на медиальной поверхности сосцевид­ ного отростка, прободает начальные отделы ременных мышц головы и шеи (mm. splenii capitis et cervicis) и выходит на заднюю по­ верхность шеи в промежутке между трапе­ циевидной и грудино-ключично-сосцевид- ной мышцами. На своём пути она даёт ветви к мускулатуре верхних отделов шеи.

2. Поперечная артерия шеи (a. transversa colli) проходит между пучками плечевого сплете­ ния, пересекает среднюю лестничную мыш­ цу, направляется кнаружи и залегает под мышцей, поднимающей лопатку. Здесь она делится на две ветви: поверхностную (ramus superficial) и глубокую (ramus profundus). Первая ветвь направляется вверх, распола­ гаясь между мышцей, поднимающей лопат­ ку, и ременной мышцей шеи, и снабжает кровью эти мышцы, а также трапециевид­ ную мышцу. Глубокая ветвь кровоснабжает мышцы у внутреннего края лопатки.

Топографическая анатомия шеи •> 631

3. Глубокая артерия шеи (a. cervicalis profunda) поднимается вверх и проникает между по­ перечным отростком VII шейного позвонка и I ребром, залегая между полуостистой мышцей шеи и полуостистой мышцей голо­ вы. На своём пути она даёт ветви, снабжаю­ щие кровью глубокие мышцы заднего отде­ ла шеи.

4. Позвоночная артерия (a. vertebralis) про­ ходит через отверстия в поперечных отро­ стках шейных позвонков (foramina processi transversaria). По выходе из отверстия по­ перечного отростка II шейного позвонка артерия отклоняется кнутри и, пройдя от­ верстие поперечного отростка атланта (foramen processus transversus atlantis), ложит­ ся в поперечном направлении в борозду позвоночной артерии над задней дугой ат­ ланта. Далее артерия прободает заднюю ат- лантозатылочную мембрану и уходит че­ рез большое затылочное отверстие в полость черепа.

Таким образом, позвоночная артерия вна­чале поднимается вертикально, затем прини­мает горизонтальное положение, далее вновь направляется вверх и уходит в полость черепа через большое затылочное отверстие.

Венозный отток осуществляется в основном по одноимённым венам и в наружную ярем­ную вену (v. jugularis externa).

Иннервация. Нервы выйной области пред­ставлены задними ветвями шейных нервов (rami dorsales nervorum cervicalium).

• Подзатылочный нерв (п. suboccipitalis) иннер-

вирует двигательными ветвями мелкие глу­бокие мышцы шеи (прямые и косые мыш­цы головы).

• Большой затылочный нерв (п. occipitalis major)

чувствительный, выходит в пределах ниж­него выйного треугольника и поднимается в затылочную область. Лимфоотток. Лимфоотток от выйной облас­ти происходит в двух направлениях: от верх­них отделов шеи вверх в затылочные лимфа­тические узлы (nodi lymphatici occipitales) и от средних и нижних отделов области в подмы­шечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares). Кроме того, некоторые лимфатичес­кие сосуды глубоких областей, направляясь вперёд в переднюю область шеи, изливают лимфу в систему яремных лимфатических про­токов.

632

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 7

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ШЕИ

Среди врождённых пороков развития шеи заслуживают внимания врождённые кисты и свищи шеи, а также мышечная и костная фор­мы врождённой кривошеи.

КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Кисты и свищи шеи подразделяют на сре­динные и боковые.

• Срединные свищи шеи (рис. 7-43) формиру­ются при нарушении обратного развития щитоязычного протока, образующегося при опускании зачатка щитовидной железы от корня языка через подъязычную кость на шею (см. выше раздел «Развитие щитовидной же­лезы»). При полном отсутствии облитерации формируется срединный свищ шеи. Обнару­живают свищ по слизистому отделяемому, иногда становящемуся гнойным. От свище­вого отверстия по направлению к подъязыч­ной кости обычно пальпируется плотный тяж — остаток щитоязычного протока. Сре­динные свищи шеи редко существуют как са­мостоятельный врождённый порок развития,

Рис. 7-43. Локализация врождённых кист и свищей шеи.

1 — срединные свищи: неполная облитерация щитоязычного протока, 2 — боковые свищи: неполная облитерация зобно-глоточного протока. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топогра­фической анатомии для студентов и врачей. — Берлин, 1923.)

чаще они возникают в результате перфора-1 ции нагноившейся срединной кисты. Сви-1 щи могут быть неполными (т.е. с одним на-1 ружным отверстием, слепо оканчивающимся! у подъязычной кости или в её толще, или I одним внутренним, открывающимся в слеш пое отверстие языка) и полными, имеющи-| ми наружное и внутреннее отверстия. Нарум ное отверстие свища всегда лежит ниже I подъязычной кости. Часто свищевой ход про-1 бодает толщу этой кости и слепо оканчивает-1 ся в глубоких соединительнотканных слоях, I нередко срастаясь с капсулой поднижнечано-стной железы.

Срединные кисты шеи формируются при об* литерации щитоязычного протока не на нем его протяжении. Срединные кисты шеи обыч­но располагаются по срединной линии тела между подъязычной костью и верхним кра­ем щитовидного хряща. Обычно они имеют диаметр до 2-3 см, мягкоэластическую кон­систенцию, флюктуируют, смещаются при глотании. Кисты могут быть одно- и много­камерными. Полость кисты выстлана мно*| гослойным плоским неороговевающим или многорядным мерцательным эпителием. Иногда можно пропальпировать остаток щитоязычного протока, тянущегося от верх­него полюса кисты. При нагноении кисты i присоединяются местные симптомы воспа- | ления, может произойти самопроизвольное вскрытие кисты с образованием свища. Боковые свищи шеи встречаются реже сре­динных, возникают при нарушении обрат­ного развития жаберных щелей, а также при нарушении облитерации протоков вилочко-вой железы. Различают полные и неполные боковые свищи шеи. Неполные свищи шеи могут быть наружными и внутренними. Дли­на неполных свищей может быть различной, от нескольких миллиметров до 5-10 см. Наружные отверстия свищей могут быть расположены по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от наружного слухового прохода до грудины, из них может выделяться слизь. Внутренние отверстия от­крываются на разных уровнях в глотке. Боковые кисты шеи локализуются между гор­танью и передним краем грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы, обычно вблизи от яремной вырезки. Боковые кисты шеи обыч­но бывают округлой формы, тугоэластичес-кой консистенции, безболезненные при

Топографическая анатомия шеи

633

пальпации. Кожа над ними обычно не бы­вает изменена (Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долец-кий). Полость кисты выстлана цилиндричес­ким или мерцательным эпителием. В отличие от срединных боковые кисты обыч­но существуют с момента рождения. Как и срединные кисты шеи, они могут быть пол­ными и неполными.

ВРОЖДЁННАЯ КРИВОШЕЯ

Различают врождённую мышечную и кост­ную формы кривошеи.

Врождённая мышечная кривошея — недораз­витие грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чаще на одной стороне (рис. 7-44). При этом мышца истончена, местами заменена рубцо-вой тканью и значительно укорочена. Голова ребёнка принимает неправильное положение, наклонена в больную сторону, а лицом повёр­нута в противоположную, подбородок припод­нят. В результате длительного неправильного положения головы появляются изменения в костном скелете, органах шеи, а также в мяг­ких покровах. В шейном отделе позвоночника постепенно развивается сколиоз выпуклостью в здоровую сторону.

Тела позвонков приобретают неправильную форму и уплощаются. Связки позвоночника -

передняя и задняя продольные (ligg. longitudinales anterior et posterior), жёлтые (ligg. flava), межпо­перечные (ligg. intertransversalia) --на стороне поражения укорочены и сморщены, мышечные треугольники резко уменьшены в размерах и смещены, трапециевидная, лестничная и под­кожная мышцы в различной степени атрофи­рованы, часть волокон замещена соединитель­ной тканью, шейные апоневрозы рубцово перерождены.

Органы шеи смещены в сторону поворота головы. Больше всего обычно изменено поло­жение трахеи, она бывает не только смещена, но и изогнута выпуклостью в больную сторо­ну. Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи близко прилежит к истон­чённой грудино-ключично-сосцевидной мыш­це, что необходимо учитывать при оператив­ных вмешательствах.

Кривошея, как правило, сопровождается асимметрией лица, половина его на стороне поражения шире и короче, сосцевидный отро­сток удлинён. С возрастом появляются ещё более резкие изменения со стороны позвоноч­ника -- сколиоз грудного отдела (выпуклос­тью в больную сторону) и значительно боль­ший, чем обычно, изгиб ключицы. Лопатка вместе с плечевым поясом смещается кверху, что до некоторой степени уменьшает выражен­ность наклона головы.

Рис. 744. Врождённая кривошея: а — мышечная, б — костная — болезнь Клиппеля-Фейля (Из: Юмашев Г.С. Травмато­логия и ортопедия. — М., 1983)

634

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 7

Костная форма кривошеи. Данная форма врож­дённой кривошеи характеризуется «цервикализа-цией» верхних грудных позвонков (болезнь Клип-пеля—Фейля) (см. рис. 7-44, б). При данной патологии ребёнок рождается с короткой шеей,

кожными складками в виде паруса в боковых от­делах шеи. Вместо 7 у него оказывается 4-5 шея ных позвонков, спаянных между собой. Подвил-1 ность шейного отдела позвоночника резко! ограничена, отмечается высокое стояние лопаток, 1

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозна­ченные буквой ответы или завершение утвержде­ний. Выберите один или несколько ответов или за­вершение утверждения, наиболее соответствующих каждому случаю.

1. Укажите ответы, где правильно указаны образова­ ния, ограничивающие шею от головы.

A. Нижний край нижней челюсти, верхушка со­ сцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Б. Горизонтальная плоскость, проходящая по нижнему краю нижней челюсти.

B. Фронтальная плоскость, проходящая через по­ перечные отростки шейных позвонков.

Г. Горизонтальная плоскость, проходящая на

уровне С₇ и вырезки грудины. Д. Горизонтальная плоскость, проходящая через

вырезку грудины и верхний край ключицы.

2. Укажите ответы, где правильно указаны образова­ ния, ограничивающие медиальный треугольник шеи.

A. Край нижней челюсти, грудино-ключично-со- сцевидная мышца, белая линия шеи.

Б. Заднее брюшко двубрюшной мышцы, груди-но-ключично-сосцевидная мышца, срединная линия шеи.

B. Край нижней челюсти, грудино-ключично-со­ сцевидная мышца, верхнее брюшко лопаточ- но-подъязычной мышцы.

Г. Заднее брюшко двубрюшной мышцы, груди-но-ключично-сосцевидная мышца, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

Д. Горизонтальная линия, проведённая по подъя­зычной кости, белая линия шеи, трапециевид­ная мышца.

3. Укажите ответы, где правильно указаны образования, ограничивающие латеральный шейный треугольник.

A. Край нижней челюсти, грудино-ключично-со- сцевидная мышца, трапециевидная мышца.

Б. Заднее брюшко двубрюшной мышцы, груди-но-ключично-сосцевидная мышца, трапецие­видная мышца.

B. Край нижней челюсти, грудино-ключично-со- сцевидная мышца, нижнее брюшко лопаточ­ но-подъязычной мышцы.

Г. Ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца.

Д. Горизонтальная линия, проведённая по подъя­зычной кости, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца.

4. Укажите анатомические образования, находящие­ ся в пределах медиального треугольника шеи.

A. Общая сонная артерия. Б. Блуждающий нерв.

B. Внутренняя сонная артерия.

Г. Медиальные надключичные нервы.

5. Укажите анатомические образования, находящие­ ся в пределах латерального треугольника шеи.

A. Подключичная артерия. Б. Наружная сонная артерия.

B. Подключичная вена. Г. Плечевое сплетение.

Д. Ветви шейного сплетения.

6. Какими анатомическими образованиями ограничен поднижнечелюстной треугольник?

A. Краем нижней челюсти.

Б. Передним краем грудино-ключично-сосцевид- j ной мышцы.

B. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Г. Обоими брюшками двубрюшной мышцы. Д. Свободным краем челюстно-подъязычной мышцы.

7. Какими анатомическими образованиями ограничен сонный треугольник?

A. Задним брюшком двубрюшной мышцы.

Б. Передним краем грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы.

B. Задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Г. Нижним краем нижней челюсти.

Д. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной

мышцы. Е. Срединной линией шеи.

8. Какими анатомическими образованиями ограничен лопаточно-трапециевидный треугольник?

A. Ключицей.

Б. Трапециевидной мышцей.

B. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Г. Грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Д. Задним брюшком двубрюшной мышцы.

Топографическая анатомия шеи

635

9. Какие образования расположены в надгрудинном межапоневротическом пространстве?

A. Наружные яремные вены. Б. Лимфатические узлы.

B. Передние яремные вены. Г. Венозная яремная дуга.

10. Укажите границы предвисцерального пространства.

A. От края нижней челюсти до вырезки грудины и ключиц.

Б. От края нижней челюсти до подъязычной кости.

B. От подъязычной кости до вырезки грудины и ключиц.

Г. От верхнего края щитовидного хряща до вы­резки грудины и ключиц.

Д. От края нижней челюсти до верхнего края щи­товидного хряща.

11. Какие клетчаточные пространства сообщаются с органами переднего средостения?

A. Надгрудинное межапоневротическое простран­ ство.

Б. Предвисцеральное пространство.

B. Позадивисцеральное пространство. Г. Заглоточное пространство.

12. Границы подподъязычной области.

A. Подъязычная кость и заднее брюшко двубрюш­ ной мышцы.

Б. Передние края грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы.

B. Горизонтальная линия, проводимая на уровне щитовидного хряща.

Г. Нижний край нижней челюсти.

Д. Ключица.

Е. Передние края трапециевидных мышц.

13. Перечислите хрящи гортани.

A. Подъязычный. Б. Надгортанник.

B. Щитовидный.

Г. Перстневидный. Д. Черпаловидный. Е. Крючковидный. Ж. Головчатый. 3. Клиновидный.

14. Синтопия шейного отдела трахеи.

A. Спереди — перешеек щитовидной железы.

Б. Спереди и с боков — доли щитовидной же­лезы.

B. Сзади — пищевод.

Г. На уровне яремной вырезки примыкают об­щие сонные артерии. Д. Внутренние сонные артерии. Е. Наружные сонные артерии.

15. Укажите артерии, принимающие участие в крово­ снабжении щитовидной железы.

A. Верхние щитовидные артерии. Б. Нижние щитовидные артерии.

B. Средние щитовидные артерии. Г. Возвратная щитовидная артерия. Д. Низшая щитовидная артерия.

16. Какие образования составляют лимфоэпителиаль- ное глоточное кольцо?

A. Глоточная миндалина. Б. Нёбная миндалина.

B. Трубная миндалина.

Г. Поднижнечелюстная миндалина. Д. Подъязычная миндалина. Е. Язычная миндалина.

17. Источники иннервации шейного отдела пищевода.

A. Блуждающий нерв.

Б. Языкоглоточный нерв.

B. Шейные узлы симпатического ствола. Г. Подъязычный нерв.

Д. Возвратный гортанный нерв. Е. Глоточное нервное сплетение.

18. Укажите уровень бифуркации общей сонной ар­ терии.

A. Верхний край С₅. Б. Верхний край С₆.

B. Верхний край щитовидного хряща. Г. На уровне перстневидного хряща. Д. Нижний край С₄.

19. Укажите анатомические различия наружной и внут­ ренней сонных артерий.

A. Наружная сонная артерия короче. Б. Наружная сонная артерия длиннее.

B. Внутренняя сонная артерия на шее даёт ветви для кровоснабжения мозга.

Г. Наружная сонная артерия на шее даёт ветви

для кровоснабжения лица. Д. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не

даёт.

20. В какой области шеи расположена каротидная реф­ лексогенная зона?

A. В области сонного треугольника.

Б. На уровне верхнего края щитовидного хряща.

B. В области рукоятки грудины.

Г. В области перстневидного хряща.

Д. В области бифуркации общей сонной артерии.

21. Укажите стенки межлестничного пространства.

A. Грудино-щитовидная мышца. Б. Передняя лестничная мышца.

B. Задняя лестничная мышца.

Г. Грудино-подъязычная мышца. Д. Средняя лестничная мышца.

22. Какие анатомические образования участвуют в формировании яремного венозного угла?

A. Подключичная вена.

Б. Внутренняя яремная вена.

B. Передняя яремная вена. Г. Наружная яремная вена. Д. Плечеголовная вена.

23. Какие анатомические образования находятся в ле- стнично-позвоночном треугольнике?

A. Подключичная артерия.

Б. Грудной лимфатический проток.

B. Наружная яремная вена. Г. Внутренняя яремная вена.

Д. Верхний узел симпатического ствола.

636 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ * Глава 7

Е. Средний узел симпатического ствола. Ж. Нижний и позвоночный узлы симпатическо­го ствола.

24. Ветви подключичной артерии.

A. Позвоночная артерия.

Б. Поперечная артерия шеи.

B. Надлопаточная артерия.

Г. Поверхностная шейная артерия.

Д. Щитошейный ствол.

Е. Внутренняя грудная артерия.

25. Куда впадает грудной лимфатический проток?

A. В правую подключичную артерию. Б. В левую внутреннюю яремную вену.

B. В правую подключичную вену. Г. В наружную яремную вену.

Д. В левый яремный венозный угол.

Правильные ответы. 1 — А; 2 — А; 3 — Г; 4 — А, Б, В; 5 — А, В, Г, Д; 6 — А, Г; 7 — А, Б, Д; 8 - Б, В, Г; 9 - Б, Г; 10 - В; 11 - Б; 12 - А, Д, Е; 13 - Б, В, Г, Д, 3; 14 - А, Б, В, Г; 15 - А, Б, Д; 16 - АД j

В, Е; 17 - А, В, Д; 18 - А, В, Д; 19 - Г, Д; 20 - А, Д; 21 - Б, Д; 22 - А, Б; 23 - А, Б, Е, Ж; 24 -А, Б, Д, Е; 25 - Б, Д.

\т в

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ШЕИ

Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять кос­метическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. В зависимости от показаний в каждом конкретном случае они имеют различное направление и величину. Рассе­чение подкожной клетчатки на шее следует производить ос­торожно из-за наличия в ней венозных стволов и возможно­сти образования воздушной эмболии. Это обусловлено тем, что стенка вен тесно связана с шейными фасциями и не спа­дается при повреждении. Близость сердца и отрицательное давление в грудной полости способствуют возникновению воздушной эмболии при ранении вен шеи. С целью предуп­реждения возможности поступления воздуха в вены их рас­секают между двумя лигатурами или двумя кровоостанавли­вающими зажимами.

Различают четыре группы хирургических доступов на шее (рис. 8-1).

• Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего прово-

дят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применя­ются при трахеостомии.

• Косые доступы проводят по переднему или по заднему краю

грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их применяют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треуголь­ника шеи и шейного отдела пищевода. Преимущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточ­ного доступа в глубину шеи.

• Поперечные доступы используют для подхода к щитовид­ ной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подклю­ чичной и нижней щитовидной артериям, а также для уда­ ления метастазов рака. Преимущество большинства поперечных доступов состоит в том, что они удовлетворя­ ют требованиям косметического эффекта, так как их ведут соответственно расположению естественных складок кожи. К недостаткам поперечных доступов можно, во-первых, отнести то, что подкожную мышцу шеи рассекают попе­ речно (что иногда приводит к образованию келоидных руб­ цов), во-вторых, возникают определённые трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того,

638 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ * Глава 8

Рис. 8-1. Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи. 1 — подподбородочная флегмона, 2 — под-нижнечелюстная флегмона, 3 — окологлоточный абсцесс, 4, 5 — флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верх­нем (5) отделах, 6 — разрез по Кютнеру, 7 — разрез по де Кервену, 8 — флегмона бокового треугольника шеи, 9 — предтрахейная флегмона и гнойный струмит, 10— надгру-динная межапоневротическая флегмона. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

поперечные доступы не совпадают с на­правлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов.

Комбинированные доступы. При очень мно­гих операциях на органах шеи применяют комбинированные (лоскутные) доступы с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метаста­тических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы.

ОПЕРАЦИИ

НА СОСУДАХ ШЕИ

Перевязку сосудов шеи производят по по­воду ранений артериальных и венозных ство­лов, при аневризме, вторичном кровотечении на фоне флегмоны или как профилактическую перевязку для предотвращения кровотечения при удалении различных опухолей шеи.

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

Одно из главных условий оперирования я подключичной артерии (a. subclavia) — широ кий доступ, для чего необходимо произвеси частичную резекцию ключицы или её пересе­чение.

Чаще всего применяют дугообразный раз-1 рез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по | Петровскому (рис. 8-2).

Доступ по Джанелидзе

Разрез обеспечивает наилучший путь к вд- J ключичной артерии при переходе её в подмы-1 шечную артерию.

Рис. 8-2. Оперативные доступы к подключичной арте­рии. 1 — по Петровскому, 2 — по Джанелидзе. (Из: Остро­верхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирур­гия и топографическая анатомия. — М., 1996.)

Техника. Разрез кожи начинают на 1-2 см] кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидно-1 го отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) на протяже­нии 5—6 см. Послойно рассекают кожу, соб­ственную фасцию (fascia colli pmprid) и частич­но большую грудную мышцу (т. pectoralis major). На передней поверхности ключицы рас­секают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, пересекаемый с по­мощью пилы Джильи. Далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу (т. subdavius). В глубине раны находят сначз-

ла подключичную вену (v. subclavia), располо­женную впереди передней лестничной мыш­цы (т. scalenus anterior). Отодвинув кнутри переднюю лестничную мышцу вместе с диаф-рагмальным нервом, обнаруживают в преде­лах межлестничного пространства (spatium interscalenum) подключичную артерию; лате-ральнее её проходят стволы плечевого сплете­ния. Для выделения дистального отдела под­ключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis), обнажа­ют и пересекают медиальный край малой груд­ной мышцы (т. pectoralis minor) и таким образом подходят к сосудисто-нервному пуч­ку латерального треугольника шеи. После окон­чания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрез­ки ключицы сопоставляют и закрепляют шва­ми или спицей.

Т-образный доступ по Петровскому

Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе её из-за грудины, а также в области межлестничного пространства (spatium interscalenum).

Техника. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10—14 см проходит по пере­дней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу перепиливают пилой Джилъи по её середине. Рассекают скаль­пелем подключичную мышцу. Далее выделя­ют артерию приведённым выше способом. При доступах к подключичной артерии слева сле-

Рис. 8-3. Обнажение общей сонной артерии и внутренней яремной

вены, а: 1 — проекционная линия ар­терии, 2 — линия разреза; б: вид раны после обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи: 1 — общая сонная артерия, 2 — вер­хняя ветвь шейной петли, 3 — внут­ренняя яремная вена, 4 —лопаточно-ключичная фасция шеи с лопаточно-подъязычной мышцей. (Из: Матюшин И. Ф. Руководство по опе­ративной хирургии. — Горький, 1982.)

Операции на органах шеи •» 639

дует помнить о возможности повреждения грудного протока (ductus thoracicus).

ОБНАЖЕНИЕ ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Перевязка общей сонной артерии (a. carotis communis), особенно правой, сопровождается в большинстве случаев расстройством крово­обращения, обусловленным недостаточно бы­стрым развитием коллатералей в системе ар­териального круга головного мозга.

Техника. Голова откинута кзади и повёрну­та в противоположную от места операции сто­рону (рис. 8-3). Обнажение сосудов произво­дят в пределах сонного треугольника (trigonum caroticum). Разрез длиной 6—8 см ведут от вер­хнего края щитовидного хряща по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia superficialis) с подкожной мышцей шеи (platysma). Вскрывают передний листок влага­лища собственной фасции шеи (fascia colli propria) и сдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок влагалища данной мышцы, связанный с передней стен­кой влагалища сосудисто-нервного пучка ме­диального треугольника шеи.

По желобоватому зонду вскрывают влагали­ще сосудисто-нервного пучка медиального тре­угольника шеи и со стороны внутренней ярем­ной вены под общей сонной артерией на игле Дешана подводят двойную шёлковую лигату­ру, после чего последнюю перевязывают. Пе-

1 2

640

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 8

риферическую лигатуру накладывают на рас­стоянии 1 — 1,5 см книзу от бифуркации, но выше перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей (т. omohyoideus).

Перевязка внутренней яремной вены прово­дится при её ранении; сначала осуществляют предварительную остановку кровотечения пу­тём тампонады, затем отыскивают и перевя­зывают центральный конец сосуда, учитывая, что через него может засасываться воздух.

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa) обычно переносится без се­рьёзных осложнений и может быть использо­вана как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внут­ренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертель­ных осложнений чаще всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии.

Техника. Голова повёрнута в противополож­ную сторону (рис. 8-4). Разрез длиной 6—8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по пере­днему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, повм хностную фасцию шеи (fascia colli superficial с подкожной мышцей шеи. Вскрывают пеЛ дний листок влагалища грудино-ключично-1 сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кна­ружи. В ране происходит обнажение заднего! листка влагалища грудино-ключично-сосце-1 видной мышцы, связанного с передней стен-1 кой влагалища сосудисто-нервного пучка ме- [ диального треугольника шеи. Последнюю! рассекают, и в ране становится видна внуг-1 ренняя яремная вена (v. jugularis interna] с впа­дающими в неё венами, из них самая крум ная -- лицевая вена (v. facialis). Наружную! сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. Перевязку на­ружной сонной артерии необходимо произво­дить в промежутке между отходящими от неё! верхней щитовидной артерией и язычной ар-] терией (реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии).

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ЯЗЫЧНОЙ АРТЕРИИ

Показания. Перевязка язычной артерии не­обходима при ранениях языка, а также для предотвращения кровотечения при операции по поводу рака языка.

Рис. 8-4. Обнажение наружной сонной артерии, а: 1 — проекционная линия артерии; б— лигирование и пересечение лицевой вены; в — внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 — общая сонная артерия, 2 — наружная сонная артерия, 3— внутренняя сонная артерия, 4— внутренняя яремная вена, 5— блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

Операции на органах шеи

641

Техника. Проводят разрез начиная от угла нижней челюсти длиной 5—6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти посредине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости (рис. 8-5). Послой­но рассекают мягкие ткани, поверхностную

Рис. 8-5. Проекционная линия обнажения язычной арте­рии. (Из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1987.)

фасцию шеи (fascia colli supeificialis) с подкож­ной мышцей шеи (platysmd). По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной слюнной железы, избегая повреждения здесь лицевой вены (v. facialis). После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреж­дения протока выделяют язычный треугольник (trigonum linguale).

В пределах треугольника тупо раздвигают подъязычно-язычную мышцу (т. hyoglossus). Сразу под мышцей обнаруживают язычную артерию (a. lingualis), которую и лигируют.

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ЛИЦЕВОЙ АРТЕРИИ

Техника. Проводят разрез длиной 5 см, сле­дующий несколько ниже и параллельно краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от её угла (рис. 8-6). Послойно рассекают мягкие ткани, поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи (platysmd). Артерию отыскивают у переднего края жевательной мышцы (см. рис. 8-6). На выделенную артерию наклады­вают лигатуру.

Рис. 8-6. Лицевая артерия в поднижнечелюстном треу­гольнике. 1 — шилоподъязычная мышца, 2 — шилоглоточ-ная мышца, 3 — шилоязычная мышца, 4 — язычный нерв, 5—лицевая артерия, 6— челюстно-подъязычная мышца, 7— проток поднижнечелюстной железы, 8 — подбородоч-но-подъязычная мышца, 9 — челюстно-подъязычная мыш­ца, 10 — двубрюшная мышца, 11 — тело подъязычной кос­ти, 12— большой рог подъязычной кости, 13— общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14—лицевая артерия, 15— внутренняя сонная артерия, 16—затылочная артерия, 17 — дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. — Берлин, 1923.)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ШЕИ

С клинической точки зрения большой ин­терес представляют межфасциальные клетча-точные пространства, нередко служащие мес­том распространения гнойной инфекции (см. раздел «Межфасциальные пространства шеи» в главе 7). Гной в области шеи может быть отграничен капсулой (абсцессы) или диффуз-но пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны шеи в свою очередь могут быть по­верхностными и глубокими.

Абсцессы, как правило, возникают при ра­нении или незначительных повреждениях кож­ных покровов; флегмоны чаще всего образу­ются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаде­нитах, когда в процесс вовлекается окружаю­щая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. Локализация абсцессов и флегмон шеи пред­ставлена на рис. 8-7.

21-1983

642

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 8

Рис. 8-7. Типичные места локализации абсцессов и флег­мон шеи. а: сагиттальный распил: 1 —заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной обла­сти, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абс­цесс, 6 — межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипище-водный абсцесс; б: поперечный распил: 1 — бецольдовская флегмона, 2 — флегмона (абсцесс) предвисцерального про­странства, 3 —флегмона (абсцесс) позадипищеводного про­странства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтра-пециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирур­гия. — М., 1996.)

Помимо осложнений общего характера (сеп-1 сие, тяжёлая интоксикация), глубокие вооД лительные очаги шеи опасны тем, что мопл распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения, вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки: крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению! Аденофлегмоны шеи расположены в зоне ос-1 новных регионарных лимфатических узлов.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи — своевременный разрез, обес­печивающий достаточно полное вскрытие иI дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После pacccl чения покровов следует применять по возмож- ] ности тупые инструменты (желобоватый зоот сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим про­цессом кровеносные сосуды.

Лечение флегмон шеи зависит от их лока­лизации.

• При флегмоне надгрудинного межапоневро- тического пространства (spatium inteim poneuroticum suprastemale) проводят попереч- ] ный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезш грудины. Послойно рассекают кожу, под­ кожную клетчатку, поверхностную фасции (fascia colli superficialis) с окутывающей её подкожной мышцей шеи (platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают соб­ ственную фасцию шеи (fascia colli propria),} образующую переднюю стенку надгрудин­ ного межапоневротического пространства! Удаляют гной и обследуют полость пальцем, i При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис. 8-8).

• При флегмоне в области латерального тре-

угольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фас­цию с окутывающей её подкожной мыш-; цей шеи и проникают в клетчаточное про­странство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тща­тельно обследуют полость гнойника, оп­ределяя наличие гнойных затёков. Следу­ет ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-

Операции на органах шеи

643

Рис. 8-8. Дренирование абсцессов и флегмон шеи. 1 —

подчелюстная флегмона, 2 — флегмона сосудистого влага­лища шеи, 3 — предтрахеальная флегмона, 4 — абсцесс переднего средостения, 5 — бецольдовская флегмона, 6 — флегмона наружного треугольника шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

сосцевидной мышцы. Проекционная ли­ния вены проходит от сосцевидного отро­стка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (см. рис. 8-1).

• Основная локализация затёков при запущен-

ном процессе -- подтрапециевидное клет-чаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополни­тельный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.

• При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалитель-

ный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез про­водят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

• При флегмоне Дюпюитрена воспалительный процесс локализован по ходу сосудисто-не­ рвного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верх­ нем, так и в нижнем отделе сонного треу­ гольника (trigonum caroticum). Они могут рас­ пространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение

и на противоположную сторону (широкая

флегмона шеи Дюпюитрена).

» Поэтому при изолированной флегмоне со­ судистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сон­ ной артерии проходит от грудино-ключич- ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевид­ ным отростком височной кости. Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, под­ кожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Грудино-ключично- сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу

(т. omohyoideus) вместе с трахеей и щи­товидной железой -- кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-не­рвного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасци­альное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскры­тия и инфицирования предвисцерально-го клетчаточного пространства.

* Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кер-вена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требу­ет тщательного осмотра и пальцевого об­следования полости гнойника для выяс­нения характера распространения гнойного процесса, выраженности некро­тических изменений тканей, состояния яремных вен.

» Широкую флегмону Дюпюитрена (вслед­ствие распространения флегмоны сосуди­стого влагалища шеи на противополож­ную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя парал­лельными разрезами по боковым сторо­нам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.

Флегмону предвисцерального пространства

(spatium previscerale) вскрывают поперечным

или воротникообразным разрезом, при рас-

644 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ