Глава 7

Рис. 7-37. Фиброзно-эластическая мембрана гортани сбо­ку (а) и сверху (б). 1 — перстневидный хрящ, 2 — черпало-видный хрящ, 3 — верхний рог щитовидного хряща, 4 — щи-топодъязычная мембрана, 5 — большой рог подъязычной кости, 6 — надгортанник, 7 — подъязычно-надгортанная связ­ка, 8 — тело подъязычной кости, 9 — четырёхугольная мемб­рана, 10 — щитовидный хрящ, 11 —связка преддверия, 12 — голосовая связка, 13— эластический конус. (Из: Синельни­ков В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)

superior) в верхнюю щитовидную (v. thyrom superior) и далее во внутреннюю яремную вея| (v. jugularis interna), по нижней гортанной вей (v. laryngea inferior) кровь оттекает в нижшс щитовидную (v. thyroidea infperior) и далее i плечеголовную вену (v. brachiocephalicd).

Иннервация гортани происходит за счёт вет| вей блуждающего нерва (см. разделы «Топог-1 рафия возвратного нерва» и «Топография вер-j хнего гортанного нерва») и верхнего узла симпатического ствола. От верхнего узла от-1 ходят гортанно-глоточные ветви (rr. laryngo-1 pharyngei), проникающие в гортань в составе] верхнего гортанного нерва и по ходу гортан-j ных артерий.

Голосообразование. При прохождении выды­хаемого воздуха между голосовыми складками,! близко сведёнными сокращением латеральной! перстнечерпаловидной и поперечной черпало-1 видной мышц, возникают колебания голосо-1 вых связок и воздушного потока в гортани. В образовании звука преимущественную роль играют поперечные колебания голосовых свя-1 зок, а частота колебаний зависит от длины,) ширины и натяжения голосовых связок.

• Натяжение голосовых связок при сокраще-

нии перстнещитовидной мышцы приводит] к повышению частоты колебаний.

• Амплитуда колебаний голосовых связок за-

висит от величины давления в подголосо-вой полости и степени натяжения голосо­вых связок.

• Колебания воздуха передаются в ротовую

часть глотки, полость рта, носовую часть глотки, полость носа, параназальные пазу­хи и там резонируют. Лимфоотток

• Лимфоотток от нижних отделов гортани осу-

ществляется в передние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi anteriores) — в предгортанные лим­фатические узлы (nodi lymphatici prelaryn-geales), щитовидные лимфатические узлы (nodi lymphatici thyroidei), паратрахеальные лимфатические узлы (nodi lymphatici para-tracheales).

• Лимфоотток от верхних отделов гортани про-

исходит в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi laterales), располагающиеся в пре­делах сонного треугольника (trigonum caroticum) по передней поверхности внутрен­ней яремной вены.

Топографическая анатомия шеи

623

Особенности строения гортани у детей

Гортань у детей грудного возраста распола­гается высоко и обладает значительной под­вижностью. Верхняя граница её проецируется на уровне тела II или верхнего края III шейно­го позвонка, нижняя --на уровне III или IV шейного позвонка. У девочек гортань лежит на один позвонок выше, чем у мальчиков (Е.Г. Сар-кисова). Продольная ось гортани сильно откло­нена кзади и образует с осью трахеи тупой угол, открытый к позвоночнику, что приходится учитывать во время интубации. Этим же об­стоятельством объясняется возможность обра­зования пролежней на передней стенке горта­ни при введении трахеотомической канюли, так как изгиб канюли не всегда соответствует из­гибу гортани и трахеи. Надгортанник у детей грудного возраста сравнительно короткий, широкий и расположен высоко.

Голосовые связки у новорождённых и детей раннего возраста короткие, плоские и распо­ложены относительно высоко. Голосовые мыш­цы слабо развиты и лежат латерально от голо­совых связок, не входя в их стержень. Узость голосовой щели и обилие кровеносных сосу­дов в подслизистом слое объясняют сравни­тельно быстро наступающий отёк голосовых связок и асфиксию при развитии воспалитель­ных процессов.

ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа (glandula thyroidea) от­носится к эндокринным железам (glandulae endocrinae), вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин (участвующие в регуляции ос­новного обмена), а также кальцитонин (уча­ствующий в регуляции метаболизма кальция и фосфора). Железа расположена в пределах ло-паточно-трахеального треугольника (trigonum omotracheale), состоит из правой и левой долей (lobus dexter et lobus sinister), а также перешейка (isthmus glandulae thyroideae) (рис. 7-38). Спе­реди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточ-но-подъязычные мышцы (mm. sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus). • Каждая доля лежит по бокам от перехода гор­тани в трахею и глотки в пищевод, прилежит к пищеводно-трахейной борозде (sulcus

esophagotrachealis), где расположен возвратный гортанный нерв, сверху доходит до места прикрепления грудино-щитовидной мышцы к щитовидному хрящу, нижний полюс доли простирается вниз до уровня пятого—шесто­го хрящей трахеи, не доходя 1,5—2 см до уров­ня рукоятки грудины. К задней поверхности каждой из долей прилежит сосудисто-нерв­ный пучок медиального треугольника шеи.

• Перешеек щитовидной железы охватывает

спереди трахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих случаях щитовидную железу можно условно считать парным органом.

• В одной трети случаев формируется пирами-

дальная доля (lobus pyramidalis), в виде ко­нусовидного отростка восходящая на боко­вую пластинку щитовидного хряща (см. рис. 7-38).

Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой (capsula flbrosa), от которой внутрь железы отходят перегородки, образующие стро-му, по этой причине она не может быть отде­лена от паренхимы железы. Кроме фиброзной капсулы, железу покрывает висцеральная пла­стинка внутришейной фасции (lamina visceralis fasciae endocervicalis), рыхло связанная с фиб­розной капсулой. В щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы.

Рис. 7-38. Щитовидная железа. 1 — правая доля, 2 — пи­рамидальная доля, 3 — левая доля, 4 — перешеек щито­видной железы, 5 — хрящи трахеи. (Из: Корнинг Н.Г. Руко­водство по топографической анатомии для студентов и врачей. — Берлин, 1923.)

624

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 7

Наружная капсула щитовидной железы сраще­на с влагалищем сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (сонным вла­галищем). Благодаря рыхлому соединению двух капсул выделение железы при операции не представляет затруднений.

Непосредственно на железе располагается грудино-щитовидная мышца (т. sternothyroi-deus), а эту мышцу покрывают ещё две: груди-но-подъязычная (т. sternohyoideus) и лопаточ-но-подъязычная (т. omohyoideus). Будучи фиксированной к трахее и гортани, щитовид­ная железа следует за всеми их движениями при дыхании и глотании. Лишь по срединной линии перешеек не закрыт мышцами. Позади к боковым долям прилежат сосудисто-нервные пучки. При этом общая сонная артерия (a. carotis communis) касается непосредственно железы, оставляя на ней соответствующий от­печаток -- продольную бороздку. Ещё меди-альнее боковые доли в верхнем отделе касают­ся глотки, а ниже — боковой стенки пищевода.

Иногда встречаются добавочные щитовид­ные железы (gladulae thyroideae accessoriae).

Развитие

Щитовидная железа развивается из дивер­тикула, образующегося в задней части языка и остающегося у взрослых в виде слепого отвер­стия (foramen caecum linguae). Щитовидная же­леза первоначально мигрирует на шею спере­ди от подъязычной кости и далее перемещается к начальной части трахеи. По ходу опускания железы формируется щитоязычный проток

(ductus thymglossus), исчезающий в процессе дальнейшего развития. Пирамидальная доля щитовидной железы — остаток этого протока. При нарушении обратного развития щитоязыч-ного протока образуются срединные кисты и свищи шеи (см. раздел «Врождённые пороки развития шеи»).

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Кровоснабжение железы осуществляется из следующих источников.

1. Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) парная, отходит от наружной сон­ ной артерии и вступает в задний отдел вер­ хнего полюса боковой доли железы, крово- снабжает преимущественно передний отдел органа (рис. 7-39).

2. Нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) отходит от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis) и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы, кро- воснабжая главным образом задний отдел органа.

3. Низшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima) — ветвь дуги аорты, встречающаяся в 10% случаев, восходит кверху и вступает в ниж­ ний край перешейка щитовидной железы. Венозный отток от щитовидной железы осу­ ществляется в непарное щитовидное сплете­ ние (plexus thyroidea impar), расположенное на её поверхности. От непарного щитовидного сплетения кровь оттекает по верхней и сред­ ним щитовидным венам (vv. thyroideae superior et medii) во внутреннюю яремную вену, а по

Рис. 7-39. Кровоснабжение щитовидной железы. 1 —

наружная яремная вена, 2 — внутренняя яремная вена, 3 — нижняя щитовидная вена, 4 — правая общая сон­ная артерия, 5 — верхние щитовидные артерия и вена, 6 — наружная сонная артерия, 7 — непарное щитовид­ное сплетение, 8 — левая общая сонная артерия, 9 — блуждающий нерв, 10— непарная щитовидная вена, 11 —левая плечеголовная вена. (Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1996.)

Топографическая анатомия шеи

625

нижней щитовидной вене (v. thyroidea inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Лимфоотгок от железы направлен частью к латеральным поверхностным шейным лимфа­тическим узлам (nodi lymphatici cervicales laterales supeificiales), расположенным по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, но главным образом в систему передних глубоких шейных лимфатических узлов (nodi lymphatici cervicales anteriores profundi). К последним относят пред-гортанные (nodi lymphatici prelaryngeales), щи­товидные (nodi lymphatici thyroidei) и предтра-хейные лимфатические узлы (nodi lymphatici pretracheales). Отсюда лимфа направляется в следующий барьер -- латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi lateralis). Сюда относят ярем-но-двубрюшный узел (nodus lymphaticus mulodigastricus), расположенный у внутренней яремной вены ниже заднего брюшка двубрюш­ной мышцы, яремно-лопаточно-подъязычный узел (nodus lymphaticus juguloomohyoideus) у внут­ренней яремной вены позади сухожильной перемычки лопаточно-подъязычной мышцы, а также надключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici supraclaviculares), расположенные в большой надключичной ямке (fossa supraclavi-cularis major).

Иннервация. Иннервируют щитовидную же-I лезу ветви верхнего шейного узла симпатичес­кого ствола и ветви верхнего и возвратного гор­танных нервов (п. laryngeus superior et n. laryngeus Kcutrens), отходящие от блуждающего нерва. Они достигают железы в составе сплетений, сопро­вождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.

Особенности строения и расположения щитовидной железы у детей

Щитовидная железа у новорождённых рас­положена относительно высоко. Боковые доли её своими верхними краями достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижни­ми — восьмого—десятого хрящей трахеи и по­чти соприкасаются с вилочковой железой.

Щитовидная железа имеет отчётливое доль­чатое строение, капсула её весьма нежная, прочная. У новорождённых перешеек приле­жит к трахее на сравнительно большем протя­жении и занимает более высокое положение. Верхний край его лежит на уровне перстне­видного хряща, нижний достигает пятого—

восьмого хрящей трахеи, тогда как у взрослых он располагается между первым и четвёртым хрящами трахеи. Ввиду высокого положения перешейка щитовидной железы и относитель­но большой длины трахеи у детей до 3—4-лет­него возраста лучше производить нижнюю тра­хеотомию.

Тонкий пирамидальный отросток встреча­ется относительно часто и располагается вблизи срединной линии. У новорождённых и детей раннего возраста сосуды щитовидной железы хорошо развиты, особенно непарное венозное сплетение, тесно связанное с венами вилочко­вой железы. Верхние щитовидные артерии очень короткие, но диаметр их относительно большой.

ТОПОГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ

Паращитовидные (околощитовидные) желе­зы (glandulae parathyroideae) -- эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участву­ющий в регуляции обмена кальция и фосфа­тов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм, т.е. величиной с небольшую горошину (рис. 7-40). Количество паращито-видных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя.

• Верхние Паращитовидные железы (glandulae

parathyroideae superiores) залегают между фиб­розной капсулой щитовидной железы и вис­церальной пластинкой внутришейной фас­ции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полю­сом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.

• Нижние Паращитовидные железы (glandulae

parathyroideae inferiores) располагаются у ниж­него полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной кап­сулой и висцеральной пластинкой внутри-шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Для того чтобы сохранить Паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, сле­дует отсепарировать часть щитовидной желе­зы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов -- разветвления нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). В этой «метёлке»

626 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ