II этап — пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-то-пографических отношений и физиологических функций.

Все современные способы пластики пахо­вого канала при паховых грыжах можно разде­лить на две большие группы.

• Укрепление передней стенки пахового канала при

косых паховых грыжах производят с рассече- нием апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (спосо­бы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.).

• Укрепление задней стенки пахового канала

при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного кана­тика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

Осложнения при паховом грыжесечении

Из операционных и ближайших послеопе­рационных осложнений при грыжесечениях отметим основные:

• Повреждения крупных сосудов, чаще бедрен­ной вены, реже артерии, в основном в виде проколов при широком и глубоком захвате иглой паховой связки в «опасной зоне» над бедренными сосудами.

• Гематомы в области пахового канала и мо­шонки на почве недостаточного гемостаза и инфильтраты при травмировании тканей. Правилом при грыжесечениях должно быть немедленное взятие на зажим сосуда даже при незначительном кровотечении.

• Ранение сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями.

• Ранения мочевого пузыря.

• Нагноения как результат нарушения асепти­ки и грубого обращения с тканями.

• Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими болями в мошонку и яич­ко, иногда в бедро, возникающие сразу после операции и ослабевающие постепенно, а иногда требующие оперативного вмешатель­ства и невролиза.

• Тромбозы и последующие тромбофлебиты

вен, таза, бедра и голени, инфаркты лёгкого и эмболии лёгочной артерии. Тромбоэмбо-лические осложнения возникают на 1-8-е сутки после операции. ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Способ Боброва-Люка-Шампионьвра

Техника. Рассекают мягкие ткани соответ­ственно проекции пахового канала. После рас сечения апоневроза наружной косой мышцы входят в паховый канал, выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см ди-стальнее шва, наложенного на шейку мешка.

Переднюю стенку пахового канала укреп­ляют путём последовательного подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с за­хватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика распо­лагаются сзади (рис. 12-51).

С целью профилактики образования оста­точной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки сшивают подкож­ную жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы (рис. 12-52).

Преимущества. Способ Боброва обоснован анатомически, так как обеспечивает прижив­ление однородных тканей. Способ гарантируетполноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким. Приведённая методика является лучшей для мышечно-апоневротичес-кого укрепления передней стенки пахового ка­нала при косых паховых грыжах.

Способ Жирара

Техника. После обработки и отсечения грыже­вого мешка растягивают в стороны лоскуты апо­невроза наружной косой мышцы живота и на пер­вом этапе подшивают к паховой связке отдельными узловыми шёлковыми швами свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц жи­вота впереди семенного канатика (рис. 12-53, а).

При этом необходимо избегать захвата в лигатуру подвздошно-пахового нерва (п. ilioin-guinalis), так как ущемление его ведёт к разви­тию тягостных и длительных болей, иррадии-рующих в пах. После этого на всём протяжении разреза, узловыми шелковыми швами подши­вают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 12-53, б).

Всего накладывают 5-7 шёлковых швов, ко­торые затем поочередно завязывают. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлён ли семенной канатик. Латеральный лоскут апо­невроза наружной косой мышцы живота укла­дывают поверх медиального (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шёлковых швов к последнему (рис. 12-54, а). Вновь образован­ное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества. В результате произведённой пластики пахового канала создаётся довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дупликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы, который препятствуетвыпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи (рис. 12-54, б).

Недостатки. Возможное разволокнение пахо­вой связки, недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.