Лекарственные средства, несущие угрозу анафилактической и анафилактоидной реакции и их наиболее вероятные механизмы

Механизм	Препарат
Ig-E-опосредованный	антибиотики пенициллинового ряда
	цефалоспорины
	альбумин
	адъюванты к лекарственным веществам (парабены, сульфиты)
	бензодиазепины
	сукцинилхолин
	химопапаин
Активация системы комплемента	рентгенконтрастные вещества
	декстраны
	протамин
	перфторкарбоны
	пропанидид
	альтезин
Гистаминолибераторный эффект	декстраны
	рентгенконтрастные вещества
	альбумин
	маннитол и другие гиперосмолярные вещества
	морфий
	меперидин
	полимиксин В
	тиопентал-натрия
	протамин
	тубокурарин
	метокурин
	атракурий
Иные механизмы	протеиновые фракции плазмы
	нестероидные противовоспалительные средства

 

У випадках серотерапії і серопрофілактики інфекційних хвороб, лікування антибіотиками, переважно пеніциліном, стрептоміцином, левоміцетином, може розвинутись синдром сироваткової хвороби.  Інкубаційний період триває 5-12 днів. Основні клінічні симптоми: підвищення температури тіла, гіперемія слизових оболонок повік, зіву, збільшення лімфатичних вузлів, припухання і болючість окремих суглобів, поява сверблячого висипання на шкірі  у вигляді кропивниці. Хворі скаржаться на  біль голови, загальну слабість, спастичний біль у животі, нудоту, блювання. При гіпертермії можуть спостерігатись судоми, марення. У крові еозинофілія і лейкопенія, в сечі еритроцити, білок і циліндри. Тривалість захворювання 1-2 тижні, інколи до місяця (мал.  1, 2).

 

Мал. 1.  Токсико-алергічна реакція, спричиненя прийомом ампіоксу

 

Мал.  2. Токсико-алергічна реакція, спричиненя прийомом анальгіну

 

Кропивниця може виникати в різні терміни після прийому непереносимих медикаментів чи парентерального введення чужорідного білка (сироватка, вакцина, донорська кров) як самостійна клінічна форма. Характеризується появою обмежених набряків і піхурів, які супроводжуються сильним свербінням. Елементи висипки блідло-рожевого чи білого кольору, різних розмірів, які не мають визначеної локалізації, зрідка в центрі чи по краю піхурів виникають геморагії (мал. 3, 4, 5). Захворювання супроводжується загальною слабістю, болем голови, лихоманкою, еозинофілією.

 

Мал. 3. Гостра кропивниця

 

Мал.  4. Гостра кропивниця, спричинена вживанням ортофену

Мал.  5. Гостра кропивниця, спричинена вживанням ампіциліну

Нерідко основним проявом MX є набряк Квінке, який характеризується раптовою обмеженою чи поширеною інфільтрацією підшкірної жирової клітковини і слизових оболонок. Припухлі ділянки підвищуються над поверхнею, блідо-рожевого кольору, частіше виникають на обличчі, кінцівках, в ділянці зовнішніх статевих органів. Можуть заявлятися на слизовій рота, язика, мигдаликів і гортані, які супроводжуються задухою, яка небезпечна для життя. При абдомінальній локалізації спостерігаються різкий біль, блювота, профузний пронос із домішками крові (мал. 6).

 

 

Мал. 6. Набряк Квінке

Крім уртикарної висипки, алергічні ураження шкіри можуть супроводжуватись еритематозною, коре- і скарлатиноподібною, розеольозною, геморагічною висипкою із сверблячкою і печією. В окремих випадках з’являються екзантема, дерматит, поліморфна ексудативна еритема.

Алергічні стоматити, які викликаються лікарськими засобами, перебігають за типом катарального чи катарально-геморагічного запалення. Хворі скаржаться на сверблячку, болі та сухість в роті. Слизова рота набрякла і гіперемійована, інколи виявляються пухирці та ерозії. Спинка язика гладка, блискуча чи вкрита нальотом.

При кандидозному стоматиті та глоситі на гіперемійованій і набряклій слизовій оболонці з’являється білий чи сірий наліт, при знятті якого можуть виявлятись ерозії та виразкування. Язик без нальоту, червоний, з гладкою поверхнею через атрофію сосочків чи темно-коричневого, майже чорного кольору із гіперемійованими сосочками.

Дуже важко перебігають алергічні синдроми Лаєла і Стівенса-Джонсона, які відносяться до варіантів поліформноі еритеми. Синдром Лаєла (токсичний епідермальний некроліз) відносно частіше зустрічається у хворих на вірусні інфекції. Звичайно на тулубі і кінцівках заявляються великі овальні плями червоного кольору з фіолетовим відтінком, які швидко перетворюються в міхурі, наповнені прозорою рідиною. Після їх вскриття утворюються обширні ділянки яскраво-червоних ерозій, які нагадують опік. Такі ж зміни можуть локалізуватись на слизовій рота, дихальних шляхів, травного тракту, уретри. Загальний стан хворих важкий, температура підвищується до 59-41 ºС, розвивається клініка сепсису. У 40-60 % хворих настає смерть. Після клінічного одужання можливі рецидиви (мал. 7, 8, 9 ).

 

 

Мал. 7. 

 

 

Мал. 8. 

 

 

Мал. 9. Синдром Лайєла

При синдромі Стівенса-Джонсона спостерігається геморагічне запалення слизових оболонок, шкіри і внутрішніх органів (нирок, легень, мозкових оболонок), яке супроводжується високою лихоманкою, задишкою, кашлем з домішками крові в мокроті, кривавим проносом, порушенням свідомості (мал.10).

 

Мал. 10.  Синдром Стівенса-Джонсона

Алергічні реакції можуть перебігати із переважним ураженням певної системи організму – дихальної (риніт, трахеобронхіт, бронхіальна астма), серцево-судинної системи (міокардит), травної (стоматит, езофагіт, гастроентерит), сечовидільної (нефрит).

У частини хворих виявляється тільки еозинофілія, яка може перерости в еозинофільний гіперлейкоцитоз.

Клініка токсичних реакцій залежить від переважного ураження певних органів і систем. Нейротоксичні прояви можуть складатись з симптомів ураження центральної нервової системи (парестезії, біль голови, головокружіння, атаксія), слухових і зорових нервів, вестибулярного апарату (зниження слуху, зору). Нефротоксична дія призводить до розвитку нефриту з нирковою недостатністю, гепатотоксична – до гепатиту з переважанням синдрому цитолізу чи холестазу. Багато хіміотерапевтичних препаратів при прийомі всередину виявляють подразнюючу дію на слизові оболонки, виникають нудота, блювання, болі в животі, пронос. Токсичне ураження системи кровотворення може бути причиною розвитку апластичної і гемолітичної анемії, агранулоцитозу, які поєднуються нерідко із вторинною інфекцією.

З групи дисбактеріозів і суперінфекцій найбільш часто зустрічаються стафілококові інфекції (пневмонія, сепсис, ентероколіт, гастроентерит), суперінфекції, які викликані грамвід’ємними бактеріями і кандидози.

Дисбактеріоз кишечника може перебігати у вигляді компенсованої, субкомпенсованої і декомпенсованої форм. При компенсованій формі видимих змін немає. Субкомпенсована форма проявляється локальними запальними процесами (гіперемія слизової зіву, стоматит, ентерит та ін.). При декомпенсованій формі спостерігається генералізація процесу з утворенням метастатичних вогнищ і розвитком сепсису. Одночасно виникають автоімунні процеси, які можуть призвести до виражених некробіотичних і дистрофічних змін внутрішніх органів.

Зрідка розвивається псевдомембранозний ентероколіт, який відрізняється вкрай важким перебігом. При цьому стан хворого різко погіршується. Стілець частішає до 20 разів на добу і більше, у калі домішки слизу, крові, гною. Приєднується блювота. Температура тіла підвищується до 40 ºС, пульс дуже частий. Швидко розвивається зневоднення, падає артеріальний тиск. В крові лейкоцитоз і паличкоядерний зсув.

Ендотоксичні реакції, як правило, перебігають важко, з вираженими явищами токсикозу, менінгоенцефаліту, алергозу (різноманітна висипка, набряк слизових, артралгії) і загостренням основного захворювання.

Диференціальний діагноз. Оскільки анафілактичний шок відрізняється бурхливим, нерідко блискавичним перебігом, диференціальна діагностика повинна проводитись негайно, передусім з інфекційно-токсичним шоком. Слід враховувати, що клінічна симптоматика інфекційно-токсичного шоку завжди поєднується з ознаками основного захворювання, яке нагадує сепсис. Розвитку шоку передує виражена лихоманкова реакція організму з великими добовими коливаннями температури, інтенсивною пітливістю і вираженою інтоксикацією організму (різкий біль голови, блювання, судоми, менінгізм). В останні роки інфекційно-токсичний шок розвивається як ускладнення важкої бактерійної інфекції, яка викликається переважно умовно-патогенними грамнегативними бактеріями (шигели, псевдомонади, протей та ін.). Однак, слід враховувати, що інфекційно-токсичний шок може виникнути при багатьох інфекційних захворюваннях – черевному тифі, сальмонельозі, менінгококцемії, грипі.

При важких формах кишкових інфекцій може виникнути дегідратаційний шок. Однак він пов’язаний з обезводненням організму і є гіповолемічним. Найчастіше дегідратаційний шок ускладнює перебіг холери і сальмонельозу. В клінічній картині переважають ознаки обезводнення, які викликані безперервною діареєю і блюванням; тургор шкіри знижений, риси обличчя загострені, голос осиплий, може настати афонія, часто спостерігається акроціаноз, судомні скорочення м’язів. Артеріальний тиск практично не визначається. Пульс аритмічний, слабкого наповнення. Тахіпноє. При дослідженні крові виявляються ознаки її згущення – підвищені гематокрит і в’язкість крові, еритроцитоз, гіперлейкоз.Свідомість, як правило, збережена, температура тіла знижена.

У випадку появи кропивниці слід мати на увазі її поліетіологічність і мономорфність висипки. Окрім медикаментів захворювання можуть викликати харчові продукти (яйця, консервовані продукти, гриби, суниці), інтоксикація з кишок при порушенні травлення, глистяній інвазії, вогнища інфекції (тонзиліт, холецистит, риніт), укуси комах, метеорологічні фактори.

Діагноз набряку Квінке при локалізації набряку в підшкірній клітковині не викликає труднощів. При абдомінальній формі диференціюють із кишковою непрохідністю, апендицитом, панкреатитом. Допомагають дані алергологічного анамнезу, спостереження за хворим в динаміці, наявність ефекту від використання десенсибілізуючих препаратів.

Токсико-алергічні ураження шкіри і слизовик нерідко доводиться диференціювати із скарлатиною, кором, краснухою, інфекційним мононуклеозом, іншими інфекційними захворюваннями з екзантемами.

При скарлатині висипка дрібноточкова, виникає на гіперемійованому фоні в пахвинних, пахових ділянках, шийних, підколінних, ліктьових згинах. Характерні дрібні крововиливи, які концентруються вприродних складках (симптом Пастіа). Окрім висипки, типовий блідий носогубний трикутник, тонзиліт, „малиновий” язик, білий дермографізм, шийний лімфаденіт, загальна інтоксикація. Все це невластиве для алергічних станів при MX. Крім того, слід врахувати, що токсико-алергічні ураження шкіри супроводжуються більш крупними плямистими і папульозними висипаннями, уртикаріями, характер висипки швидко змінюється, фон нормальний чи, навпаки, блідіший ніж звичайно, часто турбує свербіння. При підозрі на скарлатину допомагає виявлення контакту з хворими на стрептококові інфекції (особливо на ангіну).

Висипці при кору передує катаральний період з одутлістю обличчя, гіперемією і набряком кон’юнктиви і слизової носа, рясним нежитем, наявністю плям Бельського-Філатова-Копліка на слизовій оболонці рота. Висипка макульозна, розповсюджується етапно; перші елементи виявляються за вухами, шиї і на обличчі; на 2-й день екзантема виникає на тулубі і проксимальних ділянках кінцівок, на 3-й день – на всій шкірі кінцівок.  На відміну  від кору алергічна висипка з’являється по всьому тілу одночасно без попередніх катаральних явищ, інколи переважає на зовнішній поверхні кінцівок і довкола суглобів, елементи макуло-папульозної висипки часто поєднуються з уртикарними, носять вогнищевий характер, супроводжуються свербінням. В диференційній діагностиці потрібно використовувати епідеміологічні та анамнестичні дані. У тяжких випадках проводять серологічні дослідження для виявлення протикорових антитіл.

Висипка при краснусі макуло-папульозна чи дрібноточкова, протягом декількох годин поширюється по всьому тілу, майже ніколи не зливається в крупні плями, не супроводжується свербінням. Поряд з цим типовим є збільшення задньошийних і потиличних лімфатичних вузлів до розміру горошин, які болючі на дотик. Діагноз підтверджується наростанням титру антитіл в динаміці захворювання, яке виявляється серологічними реакціями.

У хворих на псевдотуберкульоз виникає поліморфна (дрібноточкова, плямиста, уртикарна, у вигляді вузловатої еритеми) висипка, яка може змінюватись у динаміці хвороби. Після згасання висипки часто спостерігається значне лущення шкіри. Подібна висипка нерідко з’являється при MX особливо при синдромі сироваткової хвороби. Однак, при псевдотуберкульозі висипка виникає на гіперемійованому фоні, часто спостерігається гіперемія обличчя, шиї, верхньої половини тулуба (симптом „червоних рукавичок” і „шкарпеток”), одночасно вражаються органи травлення (гастроентерит, апендицит, гепатит) і суглоби (артралгії, артрити). У ряді випадків є дані про подібне захворювання в осіб, які харчуються в одній їдальні, при споживання в їжу салатів і сирих овочів. Діагноз псевдотуберкульозу можна підтвердити з допомогою бактеріологічних і серологічних досліджень

Необхідність диференційної діагностики MX з інфекційним мононуклеозомвиникає через наявність у останнього поліморфної, часто плямисто-папульозної, висипки, поліаденіту, лихоманкової реакції, лейкоцитозу чи лейкопенії. Однак, при інфекційному мононуклеозі збільшені переважно шийні лімфатичні вузли, часто спостерігається ангіна (від катаральної до виразково-плівчастої), гепатоспленомегалія, у периферійній крові – гіперлейкоцитоз, багато мононуклеарів, позитивна реакція Пауля-Буннеля-Давидсона, що не характерне для алергічних реакцій на ліки. Слід врахувати, що при MX висипка частіше уртикарна, свербить, в крові еозинофілія, нерідко є дані про вживання медикаментів, парентеральне введення чужорідної сироватки з лікувальною чи профілактичною метою.

Подібна плямиста чи плямисто-папульозна висипка може бути приентеровірусній екзантемі. Запідозрити інфекцію допомагає наявність значної інтоксикації організму і симптомів ураження органів (міалгія, міокардит, діарея, менінгіт, гепатит), дані про груповий характер захворювання.

Інколи сироваткова хвороба нагадує сепсис. Однак, при сепсисі можна виявити гнійні вогнища, прогресуючу анемізацію, симптоми загальної інтоксикації, які супроводжуються лихоманкою з ознобом і рясним потом, висипка у вигляді пустул, пухирців, дрібних і крупних крововиливів.

Медикаментозні стоматити диференціюють з хронічним рецидивуючим афтозним стоматитом і поліморфною ексудативною еритемою. Хронічний афтозний стоматит характеризується появою афт, кількість яких залежить від важкості захворювання. Афти локалізуються частіше на язику, губах і щоках, супроводжуються палінням. Рецидиви виникають весною і восени при загостренні хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту. Поліформна ексудативна еритема починається гостро з підвищення температури тіла до 39 ºС. На 4-7-й день хвороби на розгинальних поверхнях кінцівок, рідше на обличчі, шиї і тулубі, заявляється поліморфна висипка – червоні плями, папули і пухирі, які можуть зливатись і створювати дуже яскраву картину. Через 1-2 дні центр плям бліднішає і набуває синьо-фіолетового чи коричневого відтінку, по периферії зберігається червоний вінчик (мал. 11). У порожнині рота на фоні гіперемії виникають пухирі, при руйнуванні яких утворюються ерозії, які вкриті фібрином. Часто збільшені шийні, пахвинні та інші лімфовузли. Протягом усього захворювання, яке триває 1-3 тижні, зберігаються загальнотоксичні явища. Окрім характерної, клінічної картини поліморфної ексудативної еритеми в диференціації її з MX слід враховувати, що останній нерідко передує прийом медикаментів, при відміні яких і проведенні десенсибілізуючої терапії висипка зникає

 

Мал. 11. Поліморфна ексудативна еритема

Диференційна діагностика MX з ексудативною еритемою ускладнюється у випадку його важкого перебігу на кшталт синдрому Стівенса-Джонсона, Важливими ознаками синдрому Стівенса-Джонсона є виражені та глибокі зміни слизових оболонок у вигляді пухирів, виразок, ділянок некрозу.Окрім слизової рота і конъюнктив часто вражаються уретра, анус, статеві органи (мал. 12, 13, 14). На шкірі висипка часто локалізується в ділянці тильної поверхні кистей і стоп.

 

 

Мал. 12.  Гострий алергічний контактний вульвіт

 

 

Мал. 13.  Гострий алергічний  контактний дерматит статевого члена

 Мал. 14.  Медикаментозна еритема

Крім клінічних і анамнестичних даних, для виявлення сенсибілізації організму використовуються шкірні проби з антибіотиками та іншими хіміотерапевтичними препаратами: аплікаційні, крапельні, скарифікаційні, внутрішньошкірні. Однак, їх низька чутливість і небезпека розвитку ускладнень аж до розвитку анафілактичного шоку, суттєво зменшують практичну вагомість шкірних проб. Більш перспективні високочутливі методики виявлення дії препаратів на лейкоцити і базофіли. До останніх відносяться реакції агломерації, бластотрансформації, гальмування міграції сенсибілізованих лейкоцитів та ін.

У діагностиці токсичних ускладнень, які викликані хіміотерапевтичними препаратами, слід враховувати їх вибірковий вплив на окремі органи і системи. Так, аміноглікозидні антибіотики (стрептоміцин, гентаміцин, дигідрострептоміцин, канаміцин, мономіцин, неоміцин) мають ототоксичну і нефротоксичну дію, тетрацикліни, ріфампіцинові антибіотики – гепатотоксичну, левоміцетин, рістоміцин, сульфаніламідні препарати вражають органи кровотворення, нітрофуранові препарати викликають диспепсичну і нейротоксичну дію. Крім того, частота і вираженість токсичних ускладнень залежать від дозування, тривалості використання препаратів, віку і загального стану хворого, функціонального стану органів і систем, передусім печінки і нирок. Коло захворювань, із якими необхідно проводити диференціальну діагностику MX, залежить бід загальної і органоспецифічної симптоматики токсичної дії препаратів у конкретному випадку.

Клініка дисбактеріозів і суперінфекцій поліморфна. У клінічній картині кишкового дисбактеріозу домінує частий, рідкий стілець, що свідчить про приєднання до основного захворювання інфекційного коліентериту. Інколи пронос профузний з водянистими випорожненнями і слизом, обезводненням організму, які нагадують колеру. При проведенні диференціальної діагностики слід враховувати, що дисфункція кишок вперше виникає чи посилюється при наявній кишковій інфекції на фоні масивної антимікробної терапії, особливо антибіотиками широкого спектру дії. При бактеріологічному дослідженні калу виявляють кількісні і якісні зміни мікрофлори з різким збільшенням числа мікроорганізмосимбіонів, які в нормі відсутні або трапляються в незначній кількості. У випадку генералізації процесу діагноз можна підтвердити виділенням збудника з позакишкових вогнищ ураження. Певне діагностичне значення мають серологічні реакції з мікробними антигенами, автоштамом РЗК, РА).

Лікування.

http://rpt.health-ua.com/article/1219.html

При MX найважливішим лікувальним заходом є негайна відміна препарату, який викликав ускладнення.

Важкість і швидкість проявів анафілактичного шоку диктує необхідність швидкої реанімаційної терапії. Вводять 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну внутрішньом’язово чи 1 мл 0,1% розчину норадреналіну в 500 мл 5% розчину глюкози протягом 2-5 годин. Показані антигістамінні препарати (діпразин, супрастин, лоратидид, еріус), глюкокортикоїди (преднізолон до 90-120 мг чи його аналоги). У випадку анафілактичного шоку від пеніциліну вводять пеніциліназу (1 мл на дистильованій воді). З метою виведення із асфіксії показані 2,4 % розчин еуфіліну по 10 мл на фізрозчині внутрішньовенно, оксигенотерапія, відновлення серцево-судинної діяльності – кордіамін, корглікон. При симптомах набряку мозку проводять дегідратаційну терапію.

У випадку розвитку сироваткової хвороби, синдромів Стівенса-Джонсона, Лаєла, агранулоцитозу призначають глюкокортикоїди і десенсибілізуючу терапію. Широко використовують антигістамінні середники, вітаміни С, В1, В2, В6, В15), препарати кальцію. Певне місце в комплексній терапії займає специфічна гіпосенсибілізація.

Лікування хворої на медикаментозні дисбактеріози здійснюється під контролем антибіотикограми. При стафілококовому дисбактеріозі антибіотиками вибору є напівсинтетичні пеніциліни, олеандоміцин, еритроміцин; протейному – нітрофуранові, неграм, 5-НОК, ентеросептол, інтестопан; грибковому – ністатин, леворін, флуконазол. Показані десенсибілізуючі, переливання крові, плазми, метацил, колібактерин, біфікол.

Профілактика передбачає збір даних відносно переносимості фармакотерапії в минулому, алергологічного анамнезу і систематичного спостереження за хворими в процесі лікування. Надзвичайно обережно слід здійснювати лікування хіміотерапевтичними препаратами, сироватками при наявності ознак MX. Слід уникати місцевого використання антибіотиків, які передбачаються до парентерального використання.

Основні умови – раціональне використання медикаментозних засобів із врахуванням особливостей інфекційного процесу в конкретного хворого і фармакологічних властивостей препаратів.