Лікування

http://zakon.nau.ua/doc/?code=v0198282-99

 Для всіх хворих на правець обов'язкова госпіталізація в реанімаційні відділення або спеціалізовані центри. Транспортування хворих здійснюється спеціальними бригадами у складі анестезіолога, інфекціоніста і середнього медичного працівника, у розпорядженні яких є санітарний транспорт, обладнаний необхідною апаратурою для керованого дихання і медикаментами. З метою запобігання судомам, хворому перед перевезенням вводять нейроплегічну суміш, яка включає 2 мл 2,5 % розчину аміназину, 2 мл 1 % розчину димедролу і 1 мл 2 % розчину промедолу. У цей же час можна почати введення протиправцевої сироватки з попередньою десенсибілізацією.

Лікування хворих на правець має бути комплексним і включати: зняття судомного синдрому, хірургічну обробку рани, нейтралізацію циркулюючого в крові токсину, запобігання ускладненням і лікування їх, регуляцію водно-електролітного балансу, створення відповідних умов (повний спокій) і ретельний догляд.

Протисудомна терапія повинна включати нейроплегічну суміш, достатньо ефективне введення транквілізаторів (діазепам, седуксен, сибазон), барбітуратів (фенобарбітал, барбаміл); у тяжких випадках застосовують нейролептаналгезію (дроперидол, фентаніл), за дуже тяжкого перебігу – міорелаксанти (тубокурарин-хлорид, панкуроній бромід або дитилін чи лістенон). За необхідності хворого переводять на штучну вентиляцію легень. Досвід спонукає нерідко до повторної хірургічної обробки або ревізії вже загоєної рани з метою видалення сторонніх тіл і некротизованих тканин, в яких може тривати розмноження бактерій та утворення екзотоксину.

Протиправцеву сироватку вводять методом дробної десенсибілізації, однократно в дозах 500 МО/кг маси. Кращі результати отримують від протиправцевого людського імуноглобуліну, який вводять внутрішньо-м'язово в дозі 1000-10000 МО. Для створення активного імунітету у період реконвалесценції показане введення правцевого анатоксину по 1 мл 3 рази з інтервалом в 3-5 днів.

Методика введення протиправцевої сироватки за методом Безредки:

Перед введенням сироватки обов’язково проводять пробу для визначення чутливості до чужорідного білка. Для цього 0,1 мл розведеної сироватки 1:100 (з маркуванням червоним кольором) вводять внутрішньошкірно у середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. Оцінку реакції проводять через 20-30 хв. Пробу вважають негативною, якщо діаметр набряку та/або почервоніння на місці ін’єкції не перевищує 1 см.

При негативній пробі вводять підшкірно 0,1 мл нерозведеної сироватки (ампула позначена синім кольором), через 30 хв – ще 0,2 мл. За відсутності місцевої або загальної реакції через 1-1,5 год вводять усю призначену дозу сироватки внутрішньом’язово.

Сироватку перед застосуванням підігрівають на водяній бані до температури 36-37 °С.

При позитивній пробі препарат вводять лише за життєвими показаннями. Схема введення наступна: розведена сироватка 1:100 підшкірно у дозах послідовно 0,5 мл, 2 мл, 5 мл, далі концентрована сироватка 0,1 мл і 1 мл з інтервалами між введеннями 30 хв і за відсутності реакції – уся призначена доза через 1-1,5 год. Одночасно призначають антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин), кальцію хлорид, глюкокортикоїди. За необхідністю сироватку вводять під наркозом.

При необхідності повторного застосування сироватки пізніше ніж через 72 год її вводять знову за методом Безредки.

Призначають антибіотикотерапію (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини 3-го покоління, фторхінолони). Хворий на правець повинен дотримуватись ліжкового режиму не менше ніж 2 тиж. після припинення судом. Виписують із стаціонару за клінічного одужанні.

Диспансерне спостереження за людьми, які перехворіли на правець, проводять інфекціоніст, терапевт, невролог. Термін спостереження не менше 2 років. У перші 2 міс. хворого обстежують 1 раз на місяць, потім 1 раз на 3 міс. При цьому необхідними є ЕКГ, консультації кардіолога. Оздоровлення включає режим, працевлаштування, санаторно-курортне лікування. Показанням до зняття з обліку є повне клінічне одужання.

Профілактика та заходи в осередку. Головним у профілактиці правця є запобігання травмам (дотримання правил техніки безпеки на виробництві та в домашніх умовах) і вакцинація, яку проводять у плановому порядку  й екстрено у випадку травми. Критерій захищеності організму проти правця – рівень специфічних антитіл у сироватці крові 0,5 МО/мл і більше.

До ран, потенційно схильних до інфікування («інфіковані рани»), відносять, насамперед, контаміновані колоті, вогнепальні, садна, розрив, ампутацію, мацерацію, відкритий перелом, а також проколи, стиснення, опік, відмороження, пупкову рану при пологах поза стаціонаром, позалікарняний аборт, проникаючі рани кишок, абсцеси, некрози, укуси, якщо вони глибиною більше 1 см і пройшло більше 6 год після травмування.

Екстрену профілактику починають з первинної хірургічної обробки рани. Введення імунних препаратів залежить від наявності даних про попередні щеплення.

Для екстреної імунопрофілактики правця застосовують протиправцеву сироватку (дозою 3000 МО, у тому числі для новонароджених), проти-правцевий людський імуноглобулін (250 МО) і адсорбований правцевий анатоксин. Протипоказанням до проведення екстреної профілактики правця є підвищена чутливість до відповідного препарату і вагітність. У першій половині вагітності протипоказане введення адсорбованого правцевого анатоксину і сироватки, у другій – введення сироватки. Таким особам вводять протиправцевий людський імуноглобулін.

Суттєве значення має санітарно-просвітницька робота – населення повинно знати про необхідність негайного звернення за медичною допомогою при отриманні травм, навіть незначних, особливо при забрудненні рани землею, а також укусах тваринами.

Схема вибору профілактичних засобів при проведенні екстреної специфічної профілактики правця

(Витяг з наказу МОЗ України № 198 від 05.08.99 р.)

Попередні щеплення проти правця		Вікова група	Термін, що пройшов після останнього щеплення	Профілактичні препарати
				Анатоксин правцевий (мл)	Протиправцевий людський імуноглобулін (МО)	Проти-правцева сироватка (МО)
Наявність документів про попередні щеплення	Курс попередніх щеплень
Є документальне підтвердження	Повний курс планових щеплень відповідно до віку	Діти та підлітки	Незалежно від терміну	Не вводять3	Не вводять	Не вводять
	Курс планових щеплень без останньої вікової ревакцинації	Діти та підлітки	Незалежно від терміну	0,5 мл	Не вводять	Не вводять
	Повний курс імунізації 4	Дорослі Дорослі	Не більше 5 р. Більше 5 р.	Не вводять 0,5 мл	Не вводять	Не вводять
	Два щеплення5	Усі вікові групи	Не більше 2 р. Більше 2 р.	0,5 мл 1,0 мл	Не вводять 6 250 МО	Не вводять 6 3000 МО7
	Одне щеплення	Усі вікові групи	Не більше 5 р. Більше 5 р.	0,5 мл 1,0 мл	Не вводять 6 250 МО	Не вводять6 3000 МО7
	Не щеплені	Діти до 5 міс. Інші вікові групи	–	Не вводять 1,0 мл	250 МО 250 МО	3000 МО 3000 МО7
Немає документального підтвердження	В анамнезі не було протипоказань до щеплень	Діти до 5 міс.	–	Не вводять	250 МО	3000 МО
		Діти понад 5 міс., підлітки, в/службовці, колишні військові	–	0,5 мл	Не вводять 6	Не вводять 6
	Інші контингенти	Усі вікові групи	–	1,0 мл	250 МО	3000 МО7

1. Замість 0,5 мл АП-анатоксину (АП-а) можна використовувати АДПM-a, якщо необхідна планова вакцинація проти дифтерії цим препаратом.

2. Застосовувати один з вказаних препаратів ППЛІ або ППС, краще вводити ППЛІ.

3. При ранах, що піддаються зараженню («інфікована рана»), якщо після попередньої ревакцинації пройшло більше ніж 5 років, вводять 0,5 мл АП-а.

4. Повний курс імунізації АП-а для дорослих складається з двох щеплень по 0,5 мл кожна з інтервалом 30-40 діб і ревакцинації через 6-12 міс. тією ж дозою. При скороченій схемі повний курс імунізації включає одноразову вакцинацію АП-а в подвоєній дозі (1,0 мл) та ревакцинацію через 1-2 роки дозою 0,5 мл та в подальшому кожні 10 років.

5. Два щеплення за звичайною схемою імунізації (для дорослих і дітей) та одне щеплення при скороченій схемі імунізації для дорослих.

6. При ранах, що піддаються зараженню («інфікована рана»), вводять ППЛІ або ППС.

7. Усі особи, що отримали активно-пасивну профілактику, для завершення курсу імунізації та виключення повторного введення ППС, через 6-12 міс. повинні бути ревакциновані 0,5 мл АП-а.

8. Якщо локалізація рани дозволяє, АП-а краще вводити в регіон розміщення рани.