Лікування

http://ukrmedserv.com/content/view/6370/316/lang,ru/

Нове ефективне лікування вірусних гепатитів

http://hepatit.in.ua/

Хворих госпіталізують в інфекційні стаціонари. Після погодження з епідеміологом вдома можна залишити хворих віком від 3 до 30 років з легкою жовтяничною і безжовтяничною формами гепатитів А та Е (при відсутності обтяжуючих чинників і супровідних захворювань), які проживають в ізольованих квартирах зі санітарним вузлом. Усі питання лікування вирішує дільничний терапевт разом з лікарем КІЗу, який консультує хворого не рідше ніж 1 раз на тиждень.

При вірусних гепатитах легкого ступеня і середньої тяжкості показаний напівліжковий режим, при тяжкому ступені - ліжковий.

Усі хворі повинні отримувати дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби дієта № 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені - № 5а. Дієта № 5 містить 90-100 г білка, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її калорійність 2800-3000 ккал. Їжу доцільно приймати 4-5 разів на добу, що сприяє нормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. Їжа повинна бути не тільки досить калорійною, але й, враховуючи зниження або відсутність апетиту, мати високі смакові якості. Дозволяються теплі варені та тушковані страви. Доцільно включити в продуктовий раціон кисломолочні продукти, свіжий сир, відварену рибу, нежирних сортів м’ясо (куряче, кроляче, індиче, теляче), свіжі овочі, фруктові соки. Оптимальне співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1:1:4. Половина отримуваних білків повинна бути рослинного походження. Перевага надається рослинним оліям - соняшниковій, кукурудзяній, оливковій. Включаються жири, що легко емульгуються, - 20-30 г вершкового масла на день. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компотах.

Однак треба всіляко запобігати переїданню, бо вживання великої кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву.

Протипоказані екстрактивні речовини (бульйони, рибна юшка), смажені та жирні страви, консерви, м’ясо водоплавної птиці, баранина, свинина, маринади, прянощі, шоколад, алкоголь у будь-якому виді.

Щоб посилити дезінтоксикацію організму, добовий об’єм випитої рідини збільшують до 2,5-3,5 л. У дієті № 5а страви подають у перетертому вигляді, кількість жирів зменшена до 50-70 г, кухонної солі - до 10-15 г. На стіл № 5 хворих переводять після зменшення жовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану.

У реконвалесценції показана дієта до повного одужання, не менше ніж 3-6 міс. після виписки з лікарні. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В, потреба яких зростає при репаративних процесах у печінці. Харчування реконвалесцентів має бути різноманітним і кількістю наближатись до фізіологічної норми.

Етіотропне лікування гострих вірусних гепатитів. При ГА і ГЕ, яким притаманний здебільшого сприятливий перебіг і які не переходять у хронічну форму, застосовувати противірусні препарати не доцільно. Призначають етіотропні засоби при затяжному перебігу ГГВ і ГD на тлі високої активності інфекційного процесу і реплікації збудників (наявність HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV), в усіх випадках гострого ГС.

Палітра етіотропних препаратів, що застосовуються в терапії ВГ, дуже широка: інтерферони (ІФН), пегільовані препарати інтерферону, хіміопрепарати, індуктори ендогенного інтерфероноутворення, проте ефективність лікування, на жаль, низька.

Зараз основними противірусними препаратами для лікування ВГ є α-інтерферони, зокрема, його рекомбінантні (лаферон (табл. Схеми лаферонотерапії), реаферон, реальдирон, інтрон А, роферон, віферон) і нативні (людський лейкоцитарний інтерферон, велферон) препарати. Інтерферони мають виражену противірусну, імуномодулювальну, а також антипроліферативну дію, сповільнюють розвиток печінкового фіброзу. Мета інтерферонотерапії - елімінація вірусу або пригнічення його реплікації, що сприяє одужанню чи ремісії, зменшує заразність хворого, запобігає фіброгенезу або уповільнює його, а також знижує ризик розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

Призначають ІФН по 3-5 млн MО 3 рази на тиждень (можливо і через день) підшкірно чи внутрішньом’язово протягом 1-3 міс. Ймовірність хронізації зменшується приблизно в 5 разів при ГВ і в 3 рази при ГС, проте при ГС часто відзначаються рецидиви. Тому доцільно призначати триваліші курси - до 6-12 міс.

Тривалий курс терапії ІФН і високі його дози зумовлюють розвиток побічних ускладнень; у 10 % хворих через ускладнення відмовляються від лікування. На початку терапії відзначається грипоподібний синдром з гарячкою, ознобом, ломотою у м’язах, суглобах, болем голови, нудотою, зниженням апетиту, швидкою втомлюваністю, порушенням сну. Ці явища виникають, як правило, через 1-4 год після ін’єкції ІФН і тривають декілька годин. Їх можна уникнути, прийнявши антипіретик (краще 0,5-1,0 г парацетамолу) перед ін’єкцією, отримуючи її на ніч або розділяючи добову дозу на два прийоми. Після 3-5 ін’єкцій зазначені явища зникають.

Серйознішими є побічні ефекти, що виникають пізніше: анорексія, діарея, прогресуюча втома, порушення психічного статусу (відчуття тривоги, підвищена збудливість, дратливість). Описані випадки розвитку депресії чи делірійного стану зі суїцидними спробами, епілептичні напади. Можливий розвиток автоімунного тиреоїдиту, цукрового діабету, автоімунного гепатиту, пригнічення гемопоезу (тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія), алопеції.

Лікування ІФН проводиться під контролем кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів у крові - протягом першого місяця лікування щотижня, у подальшому – 1 раз у місяць. У разі значного зменшення кількості лейкоцитів і/чи тромбоцитів дозу ІФН необхідно зменшити вдвічі чи навіть пропустити 1-2 ін’єкції. Одночасно призначають препарати, що стимулюють гемопоез (нуклеїнат натрію, метилурацил тощо).

Протипоказаннями до інтерферонотерапії є: декомпенсований цироз печінки (асцит в анамнезі), тромбоцитопенія менше 50000 в 1 мм³, лейкопенія менше 1500 в 1 мм³, психічні розлади, автоімунні хвороби (тиреоїдит Хашимото, системний червоний вовчак), наявність антинуклеарних чи антимітохондріальних антитіл, алкоголізм та інші наркоманії, коінфекція вірусом імунодефіциту людини (чутливість до ІФН різко знижується).

При ГВ також застосовують хіміотерапевтичні препарати, кращим є зеффікс (ламівудин). Для пацієнтів з вагою понад 50 кг добова доза складає 0,1 г 1 раз усередину, при меншій - 3 мг/кг маси. Тривалість лікування 3-6 міс. Препарат переноситься добре, побічні ефекти виникають рідко, основний недолік - вироблення на тлі лікування резистентних мутантів HBV.

ІФН і хіміопрепарати застосовують також при тяжкому перебігу ВГ (при наявності маркерів активної вірусної реплікації) зі загрозою розвитку гострої печінкової недостатності, особливо з появою ознак гепатогенної енцефалопатії. Добову дозу α-ІФН збільшують до 10 млн MО щодня. При ГВ краще використовувати хіміопрепарати у зв’язку з небезпекою стимуляції інтерферонами імунопатологічних процесів, що лежать в основі розвитку гострої печіночної недостатності.

При гострому ГВ можна застосовувати також індуктори ендогенного інтерфероноутворення: циклоферон по 250-500 мг внутрішньом’язово у 1-й, 2-, 4-, 6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-, 23-й дні від початку лікування, аміксин по 0,125 г після їжі перші два дні 2 рази на день, далі - через день (10 таблеток на курс) або по 0,125 г два дні поспіль два рази в тиждень протягом 5 тижнів, протефлазид, а також імунофан.

Патогенетичне лікування. При легкому перебігу гострих ВГ медикаментозне лікування повинно бути мінімальним. Хворим рекомендують пити до 2,5-3 л рідини за добу, призначають ентеросорбенти (силлард П, атоксіл, ентеросгель, поліфепан тощо) за 1,5-2 год до або після їжі, полівітамінні препарати (дуовіт, мульти-табс, юнікап тощо). При середньотяжкому перебігу за значної інтоксикації доцільне парентеральне застосування дезінтоксикаційних середників: внутрішньовенно вводять 5 % розчин глюкози, розчин Рінгера з аскорбіновою кислотою, комбінують з препаратами калію та інсуліну (поляризуюча суміш). При тяжкому перебігу ВГ показані реамберин, реополіглюкін, реосорбілакт, кріоплазма, альбумін, суміші амінокислот (гепасол, геп 10 тощо). Ефективною є гіпербарична оксигенація.

Призначення глюкокортикостероїдів у більшості випадків ВГ є неприпустимим. Показання для їх застосування обмежені: фулмінантний гепатит, дуже тяжкий перебіг ВГ із загрозою виникнення печінкової коми, гепатогенна прекома і кома, автоімунний гепатит.

У гострому періоді ВГ застосовують препарати, які покращують обмінні процеси в гепатоцитах - рибоксин, калію оротат. У зв’язку з нудотою, блюванням призначають регулятори моторики травного каналу - церукал, метаклопрамід, мотиліум, препульсид. За ознак зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози доцільно застосовувати ферментні препарати – панкреатин, мезим-форте, трифермент, панкурмен, панкреатин, креон 10-12 днів.

При вираженому холестатичному синдромі застосовують ентеросорбенти, препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк), гептрал (до 1-3 міс.). Необхідно додатково призначати жиророзчинні вітаміни А та Е. В їжу доцільно вживати більше овочів у вигляді салатів з рослинними оліями.

У гострому періоді ВГ засоби з холеретичними (алохол, фебіхол, фламін, відвар жовчогінних трав тощо) властивостями протипоказані, їх застосовування можливе після відновлення прохідності жовчних шляхів, у реконвалесценції. Препарати холекінетичної дії - сорбітол, сульфат магнію, мегабіл - досить часто призначають у гострий період ВГ, оскільки вони не тільки усувають спазми сфінктерів жовчовивідних шляхів, не посилюючи синтез жовчі, але й мають виражену послаблюючу дію, в результаті чого зменшуються прояви холестазу і кишкової автоінтоксикації.

При тяжкому перебігу ВГ доцільне застосування синтетичного дисахариду лактульози (дуфалак, нормазе), який впливає на синтез і виведення з організму низькомолекулярних сполук азоту.

За наявності вираженого цитолітичного синдрому при ГА і ГЕ призначають гепатопротектори (силібор, карсил, легалон, гепабене, антраль тощо), однак у гострому періоді ГГВ і ГГD вони протипоказані, так як сприяють хронізації. Застосовують їх лише в реконвалесценції. Курс лікування триває 1-3 міс і довше.

При ГГВ після зменшення інтоксикації застосовують імунотропні засоби (метилурацил, тималін, тактивін тощо).

У 5-20 % реконвалесцентів утримується гіпербілірубінемія. Для корекції пігментного обміну, а також при синдромі Жильбера використовують фенобарбітал по 0,05 г двічі на день протягом 10-14 днів разом з ціанокобаламіном або кордіамін по 20-25 крапель 3 рази на день до двох тижнів чи седуксен. Призначають препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк, урсосан), а також гептрал.

Наявність запальних змін у жовчовивідних шляхах є підставою для призначення нітрофуранів (фуразолідон, фурагін по 0,1 г 4 рази на добу протягом 10-14 днів). При виборі антибіотиків слід врахувати чутливість до них мікрофлори жовчі. У тих випадках, коли не можливо провести дуоденальне зондування і визначити мікрофлору жовчі, при клінічних показаннях необхідно призначити один із хіміопрепаратів широкого спектру дії, який добре виділяється печінкою і накопичується в жовчі. До таких препаратів належать амоксацилін, еритроміцин, кларитроміцин.

Ретельне і поглиблене обстеження реконвалесцентів вірусних гепатитів, тривале спостереження за ними і застосування в необхідних випадках комплексних терапевтичних дій створюють реальні умови для прискорення одужання і запобігання несприятливим віддаленим наслідкам інфекційного процесу.