Диференційний діагноз.

http://infect.org.ua/index.php?option=com_content&task=view&id=502&Itemid=30

У початковий період вірусні гепатити диференціюють від харчових токсикоінфекцій, грипу та інших гострих респіраторних хвороб, ревматизму, ряду захворювань органів травлення.

Для грипу, на відміну від вірусного гепатиту, характерні: раптовий початок з максимальним розвитком симптомів інтоксикації в першу добу хвороби; гіпертермія, озноб, що швидко змінюється відчуттям жару; ломота в суглобах, попереку, інтенсивний біль голови з типовою локалізацією в лобно-висковій ділянці, в очних яблуках; приєднання на 2-3-й день хвороби помірного риніту з нежитем і нападів трахеїту. При огляді можна виявити кон’юнктивіт, ін’єкцію судин склер, виражену гіперемію, набряк слизової оболонки задньої стінки глотки, м’якого піднебіння і зернисту енантему м’якого піднебіння. Захворювання виникає здебільшого в холодну пору року, має здатність до епідемічного поширення.

Харчова токсикоінфекція починається раптово, через декілька годин після вживання недоброякісного продукту з’являються нудота, повторне блювання, біль у животі, здебільшого в епігастрії, пронос. При огляді часто виявляють ознаки зневоднення, відзначається біль в епігастральній ділянці, за ходом тонкої кишки. Випорожнення рідкої консистенції, часті. Ознаки хвороби виявляють і в осіб, які вживали той самий харчовий продукт. Після промивання шлунка ознаки хвороби швидко минають.

При артралгіях необхідно виключити ревматизм. Для нього притаманні часті ангіни в анамнезі, гострий початок, множинні ураження суглобів з місцевими запальними змінами і порушенням функцій; виявляються ознаки міокардиту, вади серця. У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ; позитивними є ревмопроби.

Практика свідчить, що хворі звертаються в поліклініку здебільшого після появи жовтяниці, тому виникає завдання виключити жовтяниці іншого генезу - надпечінкові, печінкові та підпечінкові.

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає при гемолітичних анеміях, різних інтоксикаціях, гемотрансфузіях. Хвороба виявляється частіше змалку. Характеризується тривалим хвилеподібним перебігом, проявляється ознаками анемії – виражена слабість, блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, а також значною спленомегалією. Печінка звичайних розмірів, жовтяниця незначна чи помірна. У периферичній крові суттєво зменшений вміст гемоглобіну і еритроцитів, високий ретикулоцитоз; осмотична стійкість еритроцитів знижена. Гіпербілірубінемія за рахунок вільного білірубіну, активність амінотрансфераз не підвищена. Сеча світла або забарвлена уробіліном у червоний (цегляний) колір, білірубін у ній не визначається. Випорожнення темно-коричневі (гіперхолія).

Диференціація вірусних гепатитів з печінковими жовтяницями іншої етіології завжди складна. Щоб уникнути діагностичної помилки, треба виключити лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, псевдотуберкульоз, аденовірусну хворобу, доброякісні пігментні гепатози, головним чином синдром Жільбера, хронічний гепатит і цироз печінки алкогольного походження, токсичний гепатит.

Жовтянична форма лептоспірозу починається раптово з ознобу, гіпертермії, що не зникає після появи жовтяниці, супроводжується різко вираженими міалгіями, особливо в литкових м’язах. Обличчя хворих одутле, відзначаються кон’юнктивіт, склерит, часто - герпетичні висипання на губах, крилах носа, виражена тахікардія, геморагічні прояви, ознаки ниркової недостатності. З лабораторних тестів важливе значення мають нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, різко підвищена ШОЕ, збільшення концентрації сечовини, креатиніну, залишкового азоту в крові, нормальна або незначно підвищена активність амінотрансфераз. У сечі знаходять значну кількість білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір у сечі методом темнопольної мікроскопії, реакцією мікроаглютинації та лізису лептоспір.

Інфекційному мононуклеозу, крім гепатолієнального синдрому, притаманні тривала гарячка, генералізована лімфаденопатія, ураження лімфоїдної тканини носо- і ротоглотки, зміни в гемограмі: помірний лейкоцитоз за рахунок одноядерних клітин (лімфо-, моноцити, плазматичні клітини), у тому числі й атипових мононуклеарів (>12 %), абсолютна нейтропенія зі зсувом нейтрофільної формули вліво, підвищена ШОЕ. Реакціями Пауля-Буннеля-Давідсона, Гоффа-Бауера у крові виявляють гетерофільні антитіла. Діагноз підтверджують виявленням антитіл (IgM) до вірусу Епштейна-Барр або за допомогою ПЛР.

Псевдотуберкульоз починається з ознобу й гарячки, часто виникають нудота, блювання, біль у животі, пронос, на тлі яких з’являється жовтяниця. Відзначаються гіперемія обличчя і шиї, кон’юнктивіт, склерит, блідість носогубного трикутника, ΄малиновий΄ язик, дрібна висипка на шкірі, що концентрується довкола великих суглобів. Характерні лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, еозинофілія, моноцитоз, збільшення ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз підвищується помірно. Верифікувати діагноз допомагають позитивна шкірна алергічна проба, виявлення специфічних антитіл у сироватці крові з 6-7-го дня хвороби в РНГА, РКОА, МФА, ІФА.

Диференціацію з малярією див. у відповідному розділі.

Значні труднощі становить диференційний діагноз вірусних і токсичних гепатитів. Важливим для діагностики останніх є свідчення про контакт з гепатотропною отрутою (чотирихлористий вуглець, дихлоретан, вінілхлорид), розвиток олігоанурії. Концентрація білірубіну в крові і активність амінотрансфераз при обох гепатитах підвищуються. Однак при токсичному гепатиті білкові фракції сироватки крові та осадові проби залишаються в межах норми, а вміст креатиніну, сечовини і активність лужної фосфатази в крові значно підвищуються.

Жовтяниця може виникати при токсикозах вагітності, особливо при пізньому. Однак вона, як правило, неінтенсивна, їй передує і супроводжує її стійке свербіння шкіри. У крові значно підвищена активність лужної фосфатази. Осадові проби, протеїнограма, активність амінотрансфераз не змінені.

Медикаментозні жовтяниці, що їх спричинили гепатотропні лікарські препарати (фтивазид, ПАСК, аміназин, імунодепресанти, деякі антибіотики, оральні контрацептиви та ін.), фторотановий наркоз, відрізняються від ВГ відсутністю переджовтяничного періоду, торпідним перебігом з вираженим холестазом зі значним підвищенням активності лужної фосфатази крові. Жовтяниця зникає після відміни препарату.

При розрізненні вірусного та алкогольного гепатитів необхідно врахувати, що останній розвивається в людей, які зловживають алкоголем, через 1-3 доби після прийому великих доз алкогольних напоїв. Супроводжується симптомами алкогольної інтоксикації (почервоніння обличчя, тремор язика, рук, психомоторне збудження, делірій). Відсутня циклічність перебігу хвороби, жовтяниця з’являється рано, нерідко супроводжується болем у верхній половині живота, свербінням шкіри, гарячкою, інколи асцитом. Печінка звичайно щільна. У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, анемія. Відзначаються білірубіно-амінотрансферазна дисоціація (високий рівень білірубіну і незначне підвищення активності амінотрансфераз), високий вміст холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів.

Підпечінкова (механічна) жовтяниця найчастіше виникає при злоякісних новоутвореннях або жовчнокам’яній хворобі. При пухлині дуоденопанкреатичної зони жовтяниця наростає на тлі відносно задовільного самопочуття хворого. Рано з’являється свербіння шкіри. Больовий синдром значно виражений, оперізувального характеру, однак він може бути відсутній. При ураженні пухлиною великого соска дванадцятипалої кишки жовтяниця переміжна, часті кишкові кровотечі, швидко наростає анемія. Потрібно враховувати вік хворих, швидке змарніння, пронос, відразу до м’ясної їжі. Симптом Курвуазьє досить часто виявляють із запізненням. Внаслідок метастазів промацується велика горбаста печінка. В аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. Активність амінотрансфераз залишається в межах норми або незначно підвищується. Цінним є дослідження цих ферментів у розведеній ізотонічним розчином хлориду натрію (1:10) сироватці крові (низька активність їх при механічній жовтяниці, висока - при вірусних гепатитах). Для обтурації жовчних шляхів характерно збільшення показників активності γ-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази і рівня холестерину. Показник тимолової проби залишається нормальним. Як правило, в сечі немає уробіліну, в калі – стеркобіліну. Верифікувати діагноз допомагають рентгенологічне, ультразвукове, комп’ютерно-томографічне обстеження органів черевної порожнини, фібродуоденоскопія, сканування печінки, лапароскопія.

За наявності конкрементів у жовчних протоках жовтяниця з’являється після жовчної кольки, супроводжується ахолією, швидко зникає після зняття больового синдрому. В анамнезі є дані про приступи болю в правому підребер’ї з іррадіацією під праву лопатку. Вони, як правило, пов’язані з порушенням дієти, фізичними або емоційними перевантаженнями. Пальпаторно визначається болючість в епігастральній ділянці та правому підребер’ї, часом – збільшений і болючий жовчний міхур. Внаслідок розвитку реактивного гепатиту може збільшуватись печінка. У крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз підвищена незначно, показник тимолової проби в нормі. Допомагає в діагностиці ультразвукове дослідження жовчного міхура. Останній має вигляд ехонегативного утвору з нерівномірно ущільненими і потовщеними стінками. Ехоструктура вмісту міхура неоднорідна, з включеннями різної щільності і ультразвуковою “доріжкою” за ними. Потрібно пам’ятати, що диференціальна діагностика жовчно-кам’яної хвороби дуже відповідальна, бо діагностична помилка призводить до запізнення з оперативним лікуванням.

Жовтяниця може розвиватися при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки внаслідок здавлювання дистального відділу жовчної протоки і сфінктера Одді у зв’язку з перифокальним запаленням або прогресуючим склерозуванням виразки. У першому випадку жовтяниця може бути транзиторною, у другому – стійкою. На відміну від вірусного гепатиту, біль в епігастральній ділянці та диспепсичні симптоми при цих станах не супроводжуються явищами загальної інтоксикації, збільшенням печінки і селезінки. Для склерозуючого виразкового процесу характерні свербіння шкіри, шлунково-кишкові кровотечі, постгеморагічна анемія. Важливе діагностичне значення мають рентгенологічне і фіброендоскопічне обстеження – виявлення ніші в ділянці бульби дванадцятипалої кишки, низька активність АлАТ, високі показники лужної фосфатази.

З наведеної диференційної діагностики вірусних гепатитів з механічною жовтяницею видно, що вона може складати значні труднощі і потребувати інструментальних досліджень. Тому хворі з підозрою на механічну жовтяницю підлягають негайній госпіталізації. З епідеміологічних міркувань у сумнівних випадках їх доцільно направити в інфекційний стаціонар, забезпечивши динамічний нагляд хірурга.

Хронічний гепатит і тривалі жовтяниці диференціюють з жировими гепатозами, що супроводжують деякі захворювання органів травлення, ендокринної системи (цукровий діабет) і порушення харчування, та пігментними гепатозами, до яких належать синдроми Жильбера-Мейленграхта, Кріглера-Найяра, Дабіна-Джонсона і Ротора.

Пігментні гепатози мають сімейний характер і проявляються, як правило, в ранньому дитинстві та молодому віці. В їх основі лежать дистрофічні ураження печінки на ґрунті генетично детермінованих ензимопатій, що проявляються порушенням внутрішньопечінкового обміну білірубіну. При синдромах Жильбера-Мейленграхта та Кріглера-Найяра печінка не здатна в необхідній кількості кон’югувати білірубін внаслідок зниження активності глюкуронілтрансферази. Поява жовтяниці при синдромах Дабіна-Джонсона і Ротора зумовлена порушенням екскреції білірубіну і його регургітацією з гепатоцитів у кров.

Клінічно пігментні гепатози проявляються хронічною або переміжною жовтяницею з незначним і непостійним порушенням функції печінки. Діагноз пігментних гепатозів підтверджується морфологічним дослідженням пунктату печінки.

Синдром Кріглера-Найяра відрізняється від синдрому Жильбера тяжчим перебігом зі значними неврологічними розладами (м’язова гіпертонія, ністагм, опістотонус, атетоз, тонічні та клонічні судоми), відставанням у фізичному і психічному розвитку. Гіпербілірубінемія зумовлена вільною фракцією пігменту. У сечі білірубіну немає.

Суб’єктивні прояви при синдромах Дабіна-Джонсона і Ротора звичайно вираженіші, ніж при інших доброякісних гіпербілірубінеміях. У деяких хворих з’являються відраза до жирів і алкогольних напоїв, пронос, незначне свербіння шкіри. Основними симптомами є жовтяниця і гепатомегалія. У сироватці крові підвищується рівень здебільшого зв’язаного білірубіну. У всіх хворих виявляють білірубінурію. Морфологічною ознакою синдрому Дабіна-Джонсона є виявлення в печінці скупчень характерного темного пігменту - “чорна печінка”, при синдромі Ротора морфологічні зміни у структурі тканини печінки не виявляють.

У випадку автоімунного гепатиту початок здебільшого раптовий, хворіють частіше молоді жінки, характерні тривалі анорексія, субфебрилітет, холестаз, різноманітні позапечінкові прояви (артралгії, висипання на шкірі, ураження нирок та ін.). У крові виявляють підвищену ШОЕ, автоантитіла, виражену гіпергаммаглобулінемію. Призначення глюкокортикоїдів призводить до швидкого зниження рівня білірубіну і активності амінотрансфераз.