Позапечінкові прояви при хронічній hcv-інфекції

Ендокринні	Гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдит Хашімото, цукровий діабет
Гематологічні	Змішана кріоглобулінемія, ідіопатична тромбоцитопенія, неходжкінська В-лімфома (імуноцитома), макроглобулінемія Вальденстрема, апластична анемія та ін.
Ураження слинних залоз і очей	Лімфоцитарний сіалоаденіт, виразки рогівки Моогеп, увеїт
Шкірні	Шкірний некротичний васкуліт, пізня шкірна порфірія, червоний плоский лишай, мультиформна еритема, вузлувата еритема, малакоплакія, кропив’янка
Нейром’язові та суглобові	Міопатичний синдром, периферична полінейропатія, синдром Гійєна-Барре, артрити, артралгії
Ниркові	Гломерулонефрит
Автоімунні	Вузликовий періартеріїт, інтерстиціальний легеневий синдром, легеневий васкуліт, гіпертрофічна кардіоміопатія, CRST-синдром, антифосфоліпідний синдром, автоімунний гепатит І та II типу, синдром Бехчета, дерматоміозит та ін.

 

У хворих на хронічний вірусний гепатит, які зловживають алкоголем, найчастіше виникають такі позапечінкові прояви, як панкреатит, порушення пуринового обміну, кардіоміопатія.

Наслідками хронічних гепатитів можуть бути видужання, тривала ремісія, цироз печінки і розвиток гепатоцелюлярної карциноми.

Цироз печінки - хронічне прогресуюче дифузне захворювання печінки, що характеризується функціональною недостатністю органу і ознаками портальної гіпертензії. Морфологічними ознаками цирозу є наявність паренхіматозних вузлів і сполучнотканинних септ, що з’єднують портальний канал з центральним. Залежно від розміру регенераторних вузлів розрізняють мікронодулярний (вузли однакового розміру, діаметром до 1 см) і макронодулярний (вузли різного розміру, діаметром понад 1 см) цироз печінки. Коли кількість мікро- і макровузлів приблизно однакова, говорять про змішаний цироз. Ці зміни в печінці мають необоротний характер.

Клінічними проявами цирозу печінки є загальна слабість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, тяжкість і біль у правому підребер’ї, нудота, періодичне блювання, субфебрилітет, свербіння шкіри. Хворі худнуть. Печінка у них збільшена, щільна, край гострий, часто збільшена й селезінка. Відзначаються суха жовтувата шкіра зі землистим відтінком, судинні ΄зірочки΄ на ній, пальмарна еритема, ΄печінкові долоні΄, нігтьові фаланги, що нагадують ΄барабанні палички΄, нігті - ΄годинникові скла΄, збільшений у розмірах живіт за рахунок вільної рідини в черевній порожнині, набряки на ногах, розширені вени передньої стінки живота, втрата волосяного покрову в пахових ділянках і на лобку, у чоловіків - гінекомастія, атрофія яєчок. Характерним є зовнішній вигляд хворого - нагадує павука (великий живіт і худі руки та ноги). У крові відзначаються анемія, трамбоцитопенія, лейкопенія, підвищена ШОЕ, а також помірні гіпербілірубінемія, гіпертрансфераземія, гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, гіпохолестеринемія, підвищення показника тимолової проби, зниження сулемового титру і протромбіну.

Цироз печінки. Асцит.

Залежно від активності патологічного процесу розрізняють компенсований, субкомпенсований і декомпенсований цироз печінки.

Ускладненнями цирозу є печінкова кома, кровотечі з верхніх відділів травного каналу, бактерійні інфекції (сепсис, пневмонія, перитоніт). У 10-20 % випадків цироз переходить у рак печінки.

Гепатоцелюлярна карцинома (первинний рак печінки) частіше виникає в хворих з цирозом печінки, вік яких старше 40 років. Клінічними ознаками розвитку гепатокарциноми є тупий біль у правому підребер’ї, диспепсичні прояви, гарячка (субфебрильна чи фебрильна), наростаюча загальна слабість, швидке збільшення печінки, вона дуже щільна і болюча при пальпації, поверхня гладка або горбкувата, асцит, схуднення. Шкіра жовтувата з блідо-сірим відтінком. У крові відзначаються анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Діагноз підтверджують виявленням α-фетопротеїну в крові та даними ультрасонографії, комп’ютерної томографії, ядерно-магнітного

Мал. 5. Колір сечі при ВГ.

резонансу печінки. Діагностика

http://m-l.com.ua/issues.php?aid=113

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/1010.jpg

вірусних гепатитів ґрунтується на епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. У загальному аналізі крові виявляють нормальну або знижену кількість лейкоцитів, лімфоцитоз, зменшення ШОЕ, при біохімічному дослідженні крові - гіпербілірубінемію за рахунок прямої фракції, підвищення активності АлАТ, менше - АсАТ, порушення обміну білків. Співвідношення АсАТ/АлАТ (коефіцієнт де Рітіса), як правило, менше 1. У початковий період гепатиту також значно зростає активність 4-ї і 5-ї фракцій лактатдегідрогенази, сорбітдегідрогенази, орнітинкарбомаїл-трансферази, фруктозо-1-фосфатальдолази, які в нормі містяться в гепатоцитах і надходять у кров у дуже малих кількостях. Раннім і чутливим показником порушення пігментного обміну є уробілінурія. Білірубін у сечі з’являється наприкінці переджовтяничного періоду (табл.). Підвищується показник тимолової проби і зменшується сулемовий титр.

Величина коефіцієнта де Рітіса при хронічних гепатитах має певне прогностичне значення. Постійне підвищення коефіцієнту до 1 і вище - несприятлива ознака, що може вказувати на прогресування процесу і можливість формування цирозу печінки.

Цінну, але неспецифічну інформацію дають дослідження імунних і автоімунних реакцій організму: визначення Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, В-лімфоцитів, неспецифічних імуноглобулінів, інтерлейкіну-2, інтерферонів, циркулюючих імунних комплексів, печінкових автоантитіл.

Необхідними методами дослідження органів черевної порожнини, у тому числі й печінки, є апаратні, зокрема, - УЗД, комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс, радіоізотопне сканування. Важливим методом діагностики, особливо хронічного гепатиту, є морфологічне дослідження біоптатів печінки. Воно не тільки доповнює дані біохімічних, імунологічних і апаратних досліджень, але й нерідко вказує на патологічні процеси та їх характер, чого інші методи не виявляють. Морфологічний метод вкрай необхідний для визначення показань до інтерферонотерапії та оцінки її ефективності. Біопсія печінки показана всім хворим на ГС, ΄здоровим΄ носіям HBsAg, тому що дуже часто немає прямої кореляції між вірусним ΄навантаженням΄ (інтенсивністю реплікації вірусу в крові за даними ПЛР), клінічними, біохімічними і морфологічними змінами.

Для етіологічного розшифрування гепатиту необхідно виявити маркери його вірусу в сироватці крові або в біоптаті печінки хворого. За допомогою твердофазного чи імуноферментного методів, що відзначаються високою чутливістю і специфічністю, можна виявити антигени збудників та антитіла до них, зокрема HВsAg, HВeAg, HВcAg, антитіла до вірусів гепатитів А, В, С, D, E, G, ТТ i SEN (табл. Серологічна діагностика). Необхідно диференціювати антитіла за класами імуноглобулінів. Наявність антитіл класу IgM вказує на гострий гепатит або загострення хронічного. Специфічним індикатором періоду реконвалесценції та хронічної форми гепатиту є противірусні антитіла класу IgG, але вони також можуть виявлятися у здорових осіб, які в минулому перенесли гострий вірусний гепатит або були щеплені (так звані анамнестичні антитіла).

Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) дає змогу виявити наявність ДНК чи РНК вірусів гепатитів у крові, що свідчить про їх реплікацію, і навіть визначити їх кількість (так зване ΄вірусне навантаження΄). Метод ПЛР надзвичайно чутливий. Як показали дослідження, у 15 % хворих на ГВ і 20 % - на ГС, в яких не було серологічних маркерів вірусних гепатитів, за допомогою ПЛР вдалось виявити генетичний матеріал НВV і НСV.

Для верифікації діагнозу вірусних гепатитів необхідно з розумінням трактувати отримані результати виявлення тих чи інших маркерів вірусу гепатиту.

Цінну інформацію про стан гепатобіліарної системи дає термографічне дослідження. При неускладнених вірусних гепатитах з перших днів хвороби і впродовж гострого періоду реєструють чотири основних типи термограм: 1) вогнища гіпертермії різної інтенсивності розташовані в правому підребер’ї (інколи одне велике вогнище); 2) гіпертермія в епігастральній ділянці; частіше це одне інтенсивне гомогенне вогнище, яке не поширюється на підребер’я, рідше - група зливних великих вогнищ з нечіткими контурами, які займають усе надчерев’я; 3) симетрично розміщені вогнища гіпертермії в правому і лівому підребер’ї; 4) переважна локалізація вогнищ гіпертермії в лівому підребер’ї, вони різної інтенсивності з нечіткими контурами; праве підребер’я при цьому відносно ΄холодне΄. Тип вірусного гепатиту за етіологією, інтенсивністю жовтяниці та рівень білірубіну в крові не мають впливу на розподіл і формування вогнищ гіпертермії. У хворих на безжовтяничну і субклінічну форми гепатиту термографічна картина така сама, як при жовтяничній формі.