Хронічні панкреатити.

http://ukrmedserv.com/content/view/4177/346/lang,ru/

Хронічний панкреатит (ХП) відрізняється від гострого і від гострого рецидивуючого панкреатиту тим, що при першому морфологічні, біохімічні і функціональні зміни залишаються навіть тоді, коли етіологічні чинники вже не діють.

ХП є прогресуючим захворюванням, яке характеризується заміщенням тканини залози сполучною тканиною (склероз) і прогресуючою вогнищевою, сегментарною або дифузною деструкцією екзокринної тканини. На цьому фоні можливі гострі ураження у вигляді набряку або геморагічного некрозу, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Згідно з Марсельською класифікацією розрізняють алкогольні або кальцифікуючі панкреатити з одного боку і обструктивні з іншого. Кальцифікуючий панкреатит зачисляють до хронічного типу і їх морфологічна картина - панкреатит дрібних протоків. Це первинно хронічний панкреатит. Термін вторинний хронічний панкреатит. Стверджують, що гострий панкреатит, який може викликати навіть повну деструкцію підшлункової залози, майже ніколи не викликає прогресуючого хронічного панкреатиту. Признають що хронічний панкреатит розвивається лише дистальніше звуження панкреатичної протоки, тобто перешкоди до відтоку секрету підшлункової залози.

Інші дослідники вважають, що хронічний панкреатит є виходом попередньої гострої фази панкреатиту і розвивається, як правило, внаслідок патологічних змін в органах, тісно зв'язаних з підшлунковою залозою - жовчевивідних шляхів, дистального відділу холедоху і головної панкреатичної протоки, дванадцятипалої кишки. Тому й ставляться часто діагнози хронічний холецистопанкреатит, папілопанкреатит, дуоденопанкреатит, автономний панкреатит.

У більшості зарубіжних праць останнього часу враховується лише первинні (в основному алкогольні) хронічні панкреатити.

 

Етіологія і патогенез. Майже всі зарубіжні клініки визнають, що найбільш частою причиною (40-90%) хронічного панкреатиту є тривале споживання алкоголю. Доведено, що лише великі дози алкоголю ( 80 г чистого спирту для чоловіків і 50 г для жінок) упродовж 3-20 років можуть викликати симптоми хронічного панкреатиту. Одначе генетична схильність, надмірне споживання жирів та білків можуть прискорювати розвиток хронічного панкреатиту. Алкоголь здійснює прямий токсичний вплив на паренхіму підшлункової залози, збільшує в'язкість і вміст білків в панкреатичному соку.

Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів теж можуть бути причиною хронічного панкреатиту. Патогенетичним механізмом хронізації холангіогенних панкреатитів є затруднення відтоку панкреатичного секрету. В цих випадках знаходять деформації - розширення і звуження великих панкреатичних проток.

Іншим патогенетичним механізмом може бути перехід інфекції з жовчевивідних проток в головку підшлункової залози поза тісних зв'язків лімфатичних проток (холецистопанкреатит).

 

Дуоденальні фактори. Насамперед це одит, склероз сосочка, парапапілярні диверитикули, поліпоз фатерова сосочка. Затруднення відтоку панкреатичного секрету через обструкцію вивідної протоки сприяє розвитку типового хронічного панкреатиту з функціональною недостатністю і болем.

За А.Л.Греберневим (1982), при хронічному гастриті і дуоденіті порушується вироблення ентерохромафінними клітинами слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки поліпептидних гормонів, які приймають участь в регуляції вироблення панкреатичного соку.

Виникненню хронічного панкреатиту сприяють дискінезії дванадцятипалої кишки з дуоденопанкреатичним і холедохопанкреатичним рефлюксами.

Пенетрація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу може також привести до хронічного панкреатиту.

Гемохроматоз - поєднане захворювання печінки з діабетом і хронічно екзокринною недостатністю підшлункової залози.

Гіперпаратиреоідизм. В патогенезі хронічного панкреатиту при гіперпаратиреоідизмі має значення збільшення вмісту кальцію і білка в панкреатичному соці, внаслідок чого утворюється кальцифікат підшлункової залози.

Гіперліпопротеїнемія. Алкоголізи може стати причиною не лише хронічного панкреатиту, але й гіперліпопротеїнемії. Первинні гіперліпопротеїнемії І, ІV і V типів і вторинні гіперліпопротеїнемії відносно часто поєднуються з хронічним панкреатитом.

У людей старшого віку, що страждають ІХС та АГ може розвинутись ішемічний панкреатит.

Алергія і аутоалергія теж можуть бути патогенетичним фоном хронічного панкреатиту. Підтвердженням цього є часте знаходження у таких хворих циркулюючих антитіл, аутоантитіл і розчинних імунних комплексів у таких хворих. Пропонують виділити особливо імунопатогенну форму хронічного панкреатиту.

Ідіопатичні хронічні панкреатити, обумовлені, очевидно, атеросклерозом і генетичною схильністю.

Отже, до провідних патогенетичних механізмів хронічного панкреатиту слід віднести специфічний вплив алкоголю на підшлункову залозу, затримку виділення і внутрішньоорганну активацію протеолітичних ферментів, які здійснюють аутоліз паренхіми залози. Дія кінінів призводить до набряку залози. Гідрофільні властивості продуктів розпаду у вогнищах некрозу також сприяють набряку, а в подальшому до розростання сполучної тканини, яка зморщуючись, призводить до склерозування органу.

Макроскопічна картина підшлункової залози при хронічному панкреатиті настільки фіброзно змінена, що нагадує сполучнотканинний тяж. Звичайна лотулярна структура видна лише місцями, сполучнотканинні тяжі проростають залозу. Протоки розширені, іноді нагадують ланцюжок озер, місцями звужених фіброзною тканиною. В стінках проток і в самих протоках можна знайти кальцифікати, каміння, густу масу секрету.

Мікроскопічна тканина первинних хронічних панкреатитів це алкогольний (кальцифікуючий) панкреатит. Спочатку в протоках ПЖ відкладаються білкові маси, потім у місцях контакту цих білкових корків відбувається плоскоклітинна метаплазія і звиразкування епітелію. В інтерстиціальній тканині розвиваються запальні зміни, довкола проток - фіброзна тканина. При закупорці дрібних проток відбувається їх розширення, з'являються круглі порожнини. Відтак всередині протоків утворюються кальцифікат і каміння (звапнені білкові корки) і фіброзні зміни, які призводять до закупорки мідкапсульних лімфатичних протоків і порушення відтоку ексудату. Поступово виникають ретенційні кисти. Паренхіма залози заміщається перш - та інтралобулярним фіброзом. Розвиток фіброзної тканини довкола нервових закінчень стає причиною виснажливого болю.

 

Хронічний обструктивний панкреатит (вторинний) супроводжується підвищенням тиску в протоках і розладами відтоку секрету. Поступово залоза заміщується сполучною тканиною, маса паренхіми стає все меншою, замість болю з'являються ознаки екскреторної та інкреторної недостатності підшлункової залози.

Синонімом хронічного обструктивного панкреатиту є холангіогенний панкреатит (“холепанкреатит”), блок і підвищення тиску у великій панкреатичній протоці призводять до рівномірного розширення.

Паренхіма довго зберігається, не зникає, як при кальцифікуючому панкреатиті, рецидивування тривають довго, залоза не атрофується.

Хронічний панкреатит характеризується прогресуючим запально-склеротичним процесом з екзокринною і ендокринною недостатністю органа.

Клінічна картина хронічного панкреатиту характеризується болем, ознаками панкреатичної ендокринної недостатності (диспепсія, проноси, симптоми малабсорбції, схуднення), симптомами цукрового діабету і ознаками ускладнень (жовтяниці).

До ранніх ознак хронічного панкреатиту відноситься біль у верхній половині живота у вигляді рецидивуючої панкреатичної коліти. В залежності від переважної локалізації патологічного процесу, біль може локалізуватись в правому підребер'ї (локалізація процесу в головці підшлункової залози), епігастрії (при втягненні в патологічний процес тіла залози), в лівому підребер'ї (при ураженні хвоста залози). Іноді біль носить оперізуючий характер або ж локалізується на рівні Х-ХІ грудних хребців. Біль посилюється в лежачому положенні, зменшується сидячи при нахилі тіла допереду.

Причиною болю може бути обструкція панкреатичної протоки, що призводить до підвищення внутрішньопротокового тиску. Вона може бути обумовлена ускладненням панкреатиту (гнійний парапанкреатит, псевдокисти, обтурація загальної жовчевої протоки.

Для хронічного алкогольного панкреатиту характерні жирова дисторофія печінки, ураження міокарда, енцефалопатія, полінефрит.

Синдром панкреатичної диспепсії зустрічається часто, особливо при загостренні захворювання, важкому її перебігу. Спостерігається підвищена слинотеча, відрижка, нудота, блювання, метеоризм, анорексія. При наявності цукрового діабету турбує сильний голод і спрага. Стілець має схильність до чергувань закрепів і проносів. На пізніх стадіях, коли домінує зовнішньосекреторна панкреатична недостатність - характерні проноси з виділенням надмірної кількості кашкоподібного дуже смердючого з жирним блиском кала. Внаслідок зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози наростає схуднення, приєднання цукрового діабету.

При огляді хворого на ХП поряд з схудненням знаходять жовтяничність шкіри (механічна жовтяниця при псевдотуморозній формі панкреатиту), сухість шкіри, посит, стоматит.

При пальпації живота у хворого на ХП звичайно виявляють його здуття, біль в епігастрії та лівому підребер'ї, в панкреатичній точці Де-Жардена, холедохопанкреатичній зоні Шофара, реберно-хребтовому вузлі зліва (симптом Мейо-Робсона). Іноді спостерігається атрофія підшкірно-жирової клітковини в області проекції підшлункової залози (симптом Грота). Деколи вдається пальпувати збільшену і щільну підшлункову залозу. При її пальпації біль віддає в спину. Часто спостерігається болючість в ділянці хвоста підшлункової залози - симптом Малле-Гі. Це дослідження проводять на правому боці хворого із зігнутими колінами. Лікар сидить справа від хворого на краю ліжка і просуває свою ліву руку в ліве підребер'я по напрямку медіально знизу і латерально зверху і піднімає розігнуту кисть, внаслідок чого кінці пальців досягають хвоста підшлункової залози.

При лабораторному дослідженні виявляють помірну гіпохромну анемію, прискорення ШОЕ, нейтрофільний зсув, диспротеїнемію, підвищення активності амінотрансфераз, g-ГТП

При ураженні острівцевого апарата підшлункової залози виявляють гіперглікемію і глюкозурію. В пізніх стадіях розвивається цукровий діабет. У таких хворих часті гіпоглікемічні стани, кетонурія (пониження секреції не лише інсуліну, але й глюкагону). Внаслідок порушення цілості паренхіми спостерігається феномен ухилення ферментів (трипсину, ліпази, амілази). При цьому в крові зменшується концентрація інгібітору трипсину і коефіцієнта інгібітор/трипсин.

Зовнішньосекреторну функцію досліджують з допомогою двоканального зонда (для роздільної аспірації шлункового і дуоденального вмісту). В дуоденальному вмісті натщесерце і після стимуляції секретином і панкреозиміном визначають загальну кількість соку і його бікарбонатну лужність (гідрокінетична функція), а також активність ферментів – амілази, ліпази, трипсину і антитрипсину (екболічна функція).

В якості стимуляторів панкреатичної секреції можуть бути використані золи 0,5% розчину Hcl, а також 25 мл оливкової чи соняшникової олії. Панкреозимін вводять в дозі 1,5 ОД/кг маси тіла і збирають дуоденальний вміст упродовж 20 хвилин. Тоді вводять секретин в такій же дозі і збирають ще 3 порції дуоденального вмісту кожні 20 хвилин. Об'єм соку і вміст бікарбонатів характеризують стан гідрокінетичної функції підшлункової залози, а активність ферментів - на стан екболічної її активності. Зменшення екболічної активності свідчить про наявність зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності, а зменшення об'єму та бікарбонатів вказує на верхньоблоковий тип панкреатичної секреції.

Допомагає в діагностиці і копрологічне дослідження калу, знаходження нейтрального жиру (стеаторея), м'язевих волокон (креаторея), рослинних продуктів (лієнторея), крохмальних зерен (амілорея).

Діагноз підтверджують за даними ультразвукового дослідження підшлункової залози, комп'ютерної топографії та ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії. За даними української терапевтичної школи розрізняють 4 клінічні форми хронічного панкреатиту.

1. Псевдотуморозний хронічний панкреатит (Pancreatitis pseucho tumorosa chronica) проявляється механічною жовтяницею. У них спостерігається біль у верхній половині живота, диспепсичні розлади. Його важко відрізнити від раку головки підшлункової залози. При зондуванні підшлункової залози знаходять обтураційний тип панкреатичної секреції (нормальна концентрація ферментів при зменшеному об'ємі секрету). Характерний феномен ухилення панкреатичних ферментів у кров (трипсинемія, ліпаземія, амілаземія). Трипсинемія дає виражений больовий і геморагічний синдроми (Кулена, Холштедта, Мейо-Робсона). Ліпаземія - сприяє жировій інфільтрації печінки. Діагноз підтверджує ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія. Лікування полягає насамперед ендоскопічній папілотомії.

 

2. Панкреатит з постійним болем (Pancreatitis dolorosa) - больова форма панкреатиту, характеризується постійним болем у лівому підребер'ї з іррадіацією в поперек, крижі. В крові позитивний феномен ухилення ферментів (трипсину, ліпази, апілаки).

В крові зменшується кількість кальцію. Позитивні симптоми Грота-Губергріца.

 

3. Хронічний рецидивний панкреатит (Pancreatitis chronica reciclira). Характеризується чергуванням періодів загострення і ремісії. В час загострення - це клініка гострого панкреатиту: 1) оперізуючий біль; 2) явища панкреатичного колапсу; 3) нестримне блювання. Відмічається відсутність паралелізму між різким болем в надчерев'ї і пальпаторною незначною болючістю в епігастрії. Позитивні симптоми Кулена, Грат-Турнера, Холштедта, Мейо-Робсона. Позитивний феномен ухилення панкреатичних ферментів у кров.

 

4. Хронічний латентний панкреатит.

Протікає або з переважанням зовнішньосекреторної недостатності (здуття живота, проноси, креаторея, стеаторея, амілорея) або ж з переважним ураженням внутрішньосекреторної функції підшлункової залози: гіперглікемічна або гіпоглікемічна форми. Діагноз ставиться на підставі клінічних, лабораторних, ультразвукових методів дослідження. При затрудненнях застосовують комп'ютерну рентгенографію, ендоскопічну панкреатохолангіографію.

В лікуванні хворих на хронічний панкреатит використовують такі принципи:

1) боротьба з болем;

2) боротьба з самотравленням підшлункової залози;

3) лікування проявів зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності.

Більшість лікарів рекомендують білкову дієту. За даними С.А.Тужеліна білок збільшує в сечі кількість у крові інгібітору трипсину, внаслідок чого падає рівень трипсинемія. Приблизно на день хворий має споживати до 120-150 г білка, причому 60-70% тваринного походження, 80 г жиру і 350 г вуглеводів, загальний калораж 2800 ккал.

Не рекомендується дуже солодкі компоти, напої. Для пригнічення стимулюючого впливу НCl на панкреатичну секрецію застосовують антациди (фосфалугель, мел-хоо, маалокс, алмагель А) по 1 дозі 6-8 разів на добу. Іноді вдаються до безперервної аспірації шлункового вмісту з допомогою тонкого дуоденального зонда.

З метою зниження гіперсекреції застосовують Н2- блокатори гістаміну - фамотидин, рапітидин (40мг - на ніч), селективний антихолінеричний препарат гастроцепін, інгібітор Н+К+АТФази - омепразол (30 мг/добу). Добрий ефект дає 5-фторурацил, який, гальмуючи синтез білка і нуклеїнових кислот, значно знижує вироблення ферментів підшлункової залози. Його застосовують інтравенозно з розрахунку 12-15 мг/кг/добу в 5% розчині глюкози упродовж 3-5 днів.

З метою пригнічення активності панкреатичних ферментів підшлункової залози застосовують антиферментні препарати. Їх застосування патогенетично оправдано, адже інактивація циркулюючого в крові трипсину усуває токсемію і подальше прогресування патологічного процесу в підшлунковій залозі. Однак для цього необхідні великі дози інгібіторів протеолітичних ферментів. Трасилол застосовують в дозі не менше 100000 ОД/добу, контрикал - не менше 20000-40000 ОД/добу, гордокс не менше 50000 ОД/добу, пантрипін - не менше 250-300 ОД/добу. Препарати вводять інтравенозно в 5% розчині глюкози, на кожні 3-4 од глюкози додають 1 ОД інсуліну. Введення цих препаратів продовжують до наступання ремісії захворювання.

До інгібіторів ферментів відносять також амінокапронову кислоту - інтравенозно по 200 мл 5% розчину 1-2 рази на день і всередину по 2-3 г 3-5 разів на день; метилурацил - всередину по 500 мг - 4 рази на день.

З метою зменшення стаза в панкреатичних протоках і дванадцятипалій кишці застосовують ділятатори замикача Oggi - баралгін (5 мл інтравенозно або дом'язево), Но-шпу (2-4 мл 2% розчину дом’язово), галідор (2мл 2,5% розвину інтрам’язово), еуфілін (2мл 24% розчину дом’язово), сульфат магнію (5мл 25% розчину дом'язево). В таких випадках ефективний також сульпірид (егланіл) по 100 мг дом”язево 2 рази на день, церукал в дозі 10 мг 2-3 рази на день дом”язево.

З метою подолання болю застосовують промедол - 1мл 1 або 2% розчину дом΄язово (але не морфін, який посилює спазмефінктера Одді). Доцільно атропін та метацин в загально терапевтичних дозах, а також анальгін - по 2-4 мл 5% розчину інтравенозно або дом”язево. За наявності ознак запалення застосовують бензилпеніцилін (по 1 млн х 4 год в/м”язово) або амоксицилін (по 500 мг х 2 рази на день всередину) в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин - 80 мг 3 рази на день внутрішньом”язево) або цефалоспортнами (мефоксин 1,5 г на добу в три ін”єкції дом”язево).

У важких випадках використовують абактал (фтохіногони) - 400 мг 2 рази на день інтравенозно або атибіотик з дуже широким спектром дії тієнам від 1 - півтора до 4 г на добу в дві ін”єкції інтравенозно.

 

Лікування проявів зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності треба проводити шляхом застосування ферментних препаратів:

1. Панкреатин 9. Інтестинол

2. Панкуртен 10 Енсипан

3. Панкреон 11. Мекзазе

4. Панкеолізам 12. Абелгін

5. Панкреозимін 13. Холензит

6. Комбіцин 14. Дигестал

7. Фестал 15. Трифермент

8. Солюзим 16. Креон

Їх використівують по 2-3 драже 3-4 рази на день, всередину, після їди.

В оцінці стану хворого орієнтуються на такі показники як: стабілізація показників життєво важливих функцій, зменшення дискомфорта і болючості в епігастрамній ділянці, поліпшення апетиту і зникнення диспепсичних явищ, нормалізація рівня ферментів крові.

Для стимуляції зовнішньосекретерної функції підшлункової залози застосовують холецистокінін інтравенозно (доза 40 мг/кг), інтраназально секретин і панкреозимін ( 10Д/кг маси тіла).

При наявності гіпертригліцеринемії призначають есенціал по 10 мл на крові інтравенозно, в поєднанні з прийомом 2 капсул 3 рази в день всередину.

У фазі ремісії основним є добре збалансоване харчування: білків 120-150 г/д, в тому числі 60% тваринного, вуглеводів до 300-400 г/добу, загальна калорійність 2500-2800 ккал. Категорично забороняється алкоголь, жирна їжа, кофе, шоколад, боби, горіхи, щавель, шпинат, рідке, гриби, кислі яблука, смородина, кислі фруктові соки, квас, солоне, маринади, копчення, консерви.

Курортне лікування у фазі ремісії - Моршин, Трускавець, Поляна, Верховина.