Хронічний гепатит (який не може класифікуватись як вірусний або аутоімунний).

 Хронічний гепатит, який не може класифікуватись як вірусний або аутоімунний, характеризується клінічно доброякісним розвитком, відсутністю жовтяниці. Найбільш частими причинами є токсичне ураження печінки, алкоголізм, хронічні захворювання органів черевної порожнини (жовчокам”яна хвороба, хронічний холецистит, виразкова хвороба, хронічний панкреатит, ентероколіт тощо), інфекційні захворювання (токсоплазмоз, дизентерія, сальмонельоз, sepsis lenta).

Клініка. Основним симптомом є біль в області печінки, яка обумовлена інфекцією і дискінезією жовчних шляхів. Ці ж причини є причиною періодичного свербіння шкіри та підвищення температури до субфебрильних цифр.

Диспепсичні явища (нудота, гіркий присмак в роті, відрижка є за рахунок супутніх уражень шлунково-кишкового тракту.

З об”єктивних сиптомів найбільш частими є гепатонегалія та болючість при пальпації печінки.

В лікуванні хворих на хронічний гепатит, який не класифікується як вірусний або аутоімунний, особливе місце займають гепатопротектори похідні силимарину (силибініту) - інгібітори перекисного окислення ліпідів: Карсил, Легалон, Силібор.

Силімарин (легалон, карсил) - драже по 35 і 70 шт, застосовують всередину по 70-14- мг 3 рази на день упродовж 1-2 місяців.

Силібор - в таблетках по 40 мг, призначають по 80 мг 3 рази на день упродовж 1-2 місяців.

Добрий ефект дає імуномодулятор Катерин, його застосування по 500 мг 3 рази на день до їди упродовж 1-3 місяців.

Пропонуються також й інші препарати в залежності від вираженості того чи іншого сироватково-біохімічного печінкового синдрому (табл.).

Таблиця.

Терапевтична ефективність основних фармакологічних препаратів,

які використовуються при хронічних гепатитах

П р е п а р а т		С и н д р о м
	цитолізу	Мезенхіально- імунного запалення	Печінковоклітинної недостатності	холестезу
Глюкокортикостероїди	+	+	±	–
Делагіл	±	+	–	–
Азатиоприн	–	+	–	–
Леванізол (декарис	–	±	–	–
Вітамін Е	±	–	±	–
Трофопар	±	–	±	–
Ретаболін	–	–	±	–
Силитарин (легалін	±	±	±	–
Есенціал	±	±	+	–
Ліпоєва кислота, ліпамід	±	–	±	–
Піридоксин (вітамін В6	–	–	+	–
Сирепар (вітогенат)	–	–	+	–
Інодіє (рибоксин)	–	–	+	–
Айка-фосфат	±	–	+	–
Тіоктан	±	–	±	–
Зигсорин	–	–	±	±
Лів-52	–	–	±	–
Кокарбоксилеза	–	–	+	–
Холестирамін	–	–	–	+
Пеніциламін (купреніл)	–	±	–	+
Ціанокоболамін фолієва кислота	–	–	+	–
Кальція пангамат (вітамін В15)	–	–	+	–

 Примітка:

трофопар - застосовується по 20 мг внутрішньом”язово, 20-30 ін’єкцій;

айка-фосфат - по 500 мг 3-4 раза на день 3 місяці;

тіоктацид - по 100 мг внутрішньом”язево 1-2 тижні,в подальшому упродовж 2 місяців всередину 200 мг/добу;

тіоактан - всередину по 3-4 драже в день 1-2 місяці.

 Застосування кокарбоксилази (150мг/добу внутрішньом”язево, упродовж 3-4 тижнів) попереджує нагромадження в організмі продуктів обміну піровиноградної кислоти (ацетону, 2,3 -бутиленгліколя). Вітамін В1, перетворюючись в організмі в кокарбоксилазу, попереджує нагромадження молочної і піровиноградної кислот і зв”язаний з цим ацитоз. Добові дози вітаміну В1 - 20-25 мг, В2 - 10-20 мг, В6 - 50-100 мг. Одночасно призначають також аскорбінову кислоту (300-500 мг/добу), яка активує окисні і протеолітичні ферменти, приймає участь в регуляції обміну вуглеводів та процесу згортання крові.

З метою гальмування жирової інфільтрації печінки призначають ліпоєву кислоту - по 2 мл 0,5% розчину 2 рази на день внутрішньом”язево або по 25 мг 4 рази на день всередину.

Завданням дезінтоксикаційної терапії при лікуванні хворих на хронічний гепатит є зв”язування і прискорення транспортутоксичних речовин з організму. Для цього використовують інтравенозне краплинне введення 5% розчину глюкози по 200-400 мл з вітамінами групи В, С щоденно. При відсутності явищ печінкової коми призначають альбумін в дозі 0,3-0,5 г на кг маси тіла. Альбумін підтримує оспотичний тиск крові, сприяє переходу в судинне русло рідини з міжклітинних простерів, утворює неактивні комплексні сполуки з токсичними речовинами. Аналогічно діє й реополіглюкін, його призначають інтравенозно краплинно по 200-250 мл 1-2 рази на тиждень.

Широко використовується ентеросорбція - ентеросгель по 1 чайній ложці на 1/2 склянку питної води 2-3 рази на день упродовж одного - півтора місяця. З цією ж метою використовують ентеродез, холестирамін, урафальк, білігнін. Вони особливо ефективні при наявності синдрому холестазу.

Дієта при хронічних гепатитах має бути повноцінною і містити 100-120 г білків, 80-100 мг жирів, 400-500 г вуглеводів. Обмеження в харчуванні виправдані лише у випадках ураження інших органів травлення і наявній супутній патології.

Фізичні навантаження визначають активністю процесу. Ліжковий режим призначається тільки у разі хронічного гепатиту з високою активністю і виражених клінічних проявів захворювання. При хронічному гепатиті з помірною і мінімальною активністю рекомендується ощадний фізичний режим.

 Хронічний медикаментозний гепатит.

Відомі понад 200 препаратів., які володіють гепатотоксичними властивостями. Практично будь-який лік при тривалому введенні у великих дозах може негативно впливати на структуру і функцію печінки.

Гематоксичні ускладнення поділяються на облігатні і факультативні. облігатні - це такі, що залежать від дози й обумовлені хімічними властивостями препарата (хлороформ, медикарин, фенобарбітал), вони легко відтворюються в експерименті.

Факультативні медикаментозні пошкодження печінки не залежать від дози і не відтворюються в експерименті, вони обумовлені індивідуальною імунною реакцією організму по типу ідіосинкразії або генетично обумовленою зміною катаболізма препарата з утворенням гепатотоксичних метаболітів. Факультативні реакції гіперсенсибілізації до ліків швидко відтворюються при повторному введенні препарата, вони часто поєднуються з алергічними симптомами - лихоманкою, висипанням, аденопатією або лозинофілією, еозинофільною і грануломатизною реакцією печінки. В ході таких реакцій лікарство або його метаболіт, які відіграють роль гаптена, з”єднуючись з макромолекулами клітини, викликають розвиток алергічної реакції до цього нового для організма антигена.

Прямі гепатотоксини (чотирихлористий вуглець, жовтий фосфор, гриби, зокрема бліда поганка не застосовуються в медичній практиці, але можливе побутове або промислове отруєння цими речовинами.

За клініко-морфологічними особливостями розрізняють гриболітичні (з некрозами або стеатозом печінки), холестичні і змішані медикаментозні гепатити.

Цитолітичні гепатити складають 2/3 всіх гепатотоксичних реакцій зі смертельним виходом 6% випадків; при холестичних гепатитах смертність складає 3%.

Некроз може бути зональним (парацетамол, галотан) або дифузним (ізоніазид, дифеніл-гідантоїн, індометацин, альдомет-допегіт, рентгенконтрасні препарати). Стеатоз буває мікровезикулярним (тетрациклін) і макровезикулярним (метотрексат). Холестаз можуть викликати андрогени (метилгестостерон), анаболітики, естрогени. Через 2-3 тижні після відміни препарата холестаз, зазвичай, минає.

Частіше зустрічаються змішані холестатично-цитолітичні реакції із запальною, частіше лімфоцитарною інфільтрацією печінки.

Такі реакції спостерігаться при лікуванні омінозином та іншими похідними фенотиазина, рифампіцином, тубазидом, ПАСКою, клофібратом (місклероном), аллонуринолом, сульфаніломідами, метилтіоурацилом, феніліном, 6-меркаторурином, апресином, нікотиновою кислотою, циметидином, лейкераном, метотрексатом, смітриптиліном, фенобарбіталом, карбамазепіном, еленіумом, седуексеном, оксациліном, пеніциліном, мерказоліном, парацетамолом (панадол).

КЛІНІКА. На першому плані є диспепсичний синдром (нудота, блювання, анорексія) та біль в животі. Часто відмічається болючість при пальпації помірно збільшеної печінки. спленомегалія спостерігається рідко. В крові - помірна гіперамінотрансфераземія.

Амінозинова жовтяниця, яка розвивається, зазвичай, через 2-4 тижні після початку лікування, часто супроводжується лихоманкою, еозинофілією, свербінням шкіри, болем в животі, нудотою, анерексією. Минає така жовтяниця через 4-8 тижнів після відміни препарата. В окремих випадках формується синдром, дуже схожий з первинним біліарним цирозом печінки.

Ще більш токсичним стосовно печінки є парацетамол (панадол). Зазвичай, він знешкоджується шляхом кон”югації з SH-групою глутатіону, однак запаси останнього в печінці обмежені. Якщо кількість метаболітів парацетамола перевищує кількість глутатіону, то він взаємодіє з клітинними макромолекулами, викликаючи некроз гепатоцитів. Клінічними ознаками токсичного впливу парацетамолу є жовтяниця, біль в животі, чутливість при пальпації печінки. При цьому в крові підвищується вміст білірубіна, підвищується активність амінотрансфераз, зростає вміст креатиніну.

В таких випадках необхідно негайно відмінити парацетамол (панадол), призначити активоване вугілля, метіоніл.

Специфічне лікування при ураженні печінки парацетамолом передбачає застосування препаратів, до складу яких входить SH-група. Відновлення запасів глутатіну в печінці, який має здатність з”єднуватись з токсичними метаболітами і інактивувати їх. В цьому плані найбільш ефективні N-ацетилцистеїн і метіопін.

N-ацетил цистеїн (парволекс) слід вводити інтравенозно по 150 мг/кг в 200 мл 5% розчину глюкози упродовж 15 хвилин, потім - 50 мг/кг в 500 мл 5% розчину глюкози упродовж 4 годин, а відтак ще 100 мг/кг в 1л 5% розчину глюкози упродовж 16 годин; загальна кількість - 300 мг/кг упродовж 20 годин.

Якщо суттєве пошкодження печінки парацетамолом мало ймовірне, хворому слід призначити всередину метіонін в дозі 2,5 г кожні 4 години, доводячи до загальної дози 10 г.

До загальних принципів лікування медикаментозних гепатитів належать наступні:

негайна відміна препарата:

застосування адсорбентів (активоване вугілля, ентеросгель,

ентеродез, холестирамін та інші іонообмінні смоли);

засоби дезінтоксикаційної терапії (глюкоза, вітаміни, генодез,

реополіглюкін);

прискорення елімінації фармпрепарата (посилення діурезу зі

зміною рН сечі);

гемодіоліз перитоніальний діаліз та інші екстракорпоральні

методи очищення організму;

специфічні антидоти, в тому числі й антитіла до фармпрепаратів (наприклад, до дігоксину);

засоби для хелатоутворення (димеркапрол, дикобальта едетат,