Врожденные нарушения функции тромбоци­тов Болезнь Гланцмана

Болезнь Гланцмана (аутосомно-рецессивное) - одно из врожденных нарушений функций тромбоцитов, основная причина кровоточивости - дефицит одного из мембранных белков тромбоцитов - гликопротеина IIb/IIIa. В норме этот гликопротеин играет роль для связи с другими тромбоцитами через фибриноген в процессе образования тромбоцитарного тромба (т.н. «тромбоцитарной пробки»). При дефиците или аномалии гликопротеида IIb/IIIa тромбоциты не способны связывать фибриноген и агрегировать друг с другом, несмотря на нормальные размеры и способность к изменению формы и выбросу гранул.

Болезнь Бернара-Сулье

Болезнь Бернара-Сулье (аутосомно-рецессивное). Основная причина кровоточивости - дефицит гликопротеина Ib мембран тромбоцитов. Функция гликопротеина Ib заключается в том, что он играет роль в фиксации тромбоцитов к субэндотелию через фактор фон Виллебранта, т.е. в физиологических условиях образуется цепочка «коллаген субэндотелия-фактор фон Виллебранта-гликопротеин Ib на тромбоците». Из-за дефекта гликопротеина Ib нарушается агрегация тромбоцитов к коллагену, субэндотелиальному матриксу, что делает невозможным фиксацию тромбоцитарной пробки на стенке сосуда.

В целом врожденные нарушения функции тромбоцитов имеют общие клинические проявления. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости: петехии, экхимозы, длительные первичные кровотечения пос­ле травм слизистых, первичные послеопераци­онные кровотечения, носовые кровотечения, маточные кровотечения на фоне менструации, в ряде случаев возможны опасные для жизни проявления: внутричерепные кровоизли­яния.

Врожденные нарушения сосудистой стенки - геморрагические мезенхимальные дисплазии

Мезенхимальные дисплазии - группа врожденных заболеваний соединительной ткани, в основе которых нарушение строения соединительной тка­ни, в том числе сосудистой стенки, что приводит к повышенной ранимости со­судов. Болезнь Рандю—Ослера—Вебера (семейная наследственная телеангиэктазия) — наследственное заболевание, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, во внутренних органах образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии (аномалии сосудов), которые кровоточат. Передается по аутосомно-доминантному типу, и встречается у одного из 5000 человек.

Болезнь Рэндю-Ослера - проявляется множественны­ми телеангиэктазиями на коже, в желудочно-ки­шечном тракте, дыхательных путях и других орга­нах. Области телеангиэктазий легко ранимы, вследствие чего у пациентов возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Врожденные расстройства коагуляционного гемостаза

Наследственные (первичные) коагулопа­тии – заболевания связанные с генетически детер­минированным дефицитом активности факторов свертывания крови. Главным образом к ним относят гемофилия.

Гемофилии

Гемофилии – группа наследственных заболеваний, главным патогенетическим звеном которых является отсутствие или значительное снижение концентрации того или иного коагуляционного фактора. Выделяют:

• гемофилию А: сцепленное с Х-хромосомой (рецессивное) врожденное нарушение свёртываемости крови, вызывается дефицитом фактора VIII, считается классической, встречается наиболее часто;

• гемофилию В: сцепленное с Х-хромосомой (рецессивное) врожденное нарушение свёртываемости крови, вызывается дефицитом фактора IX;

• гемофилию С: редкое, аутосомно-наследуемое заболевание (рецессивное, либо доминантное), вызванное дефицитом фактора свёртывания XI (чаще всего встречается у евреев-ашкенази).

Обычно болезнью страдают мужчины (наследование, сцепленное с полом), женщины же обычно выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. Ошибочным является мнение, что женщины не болеют гемофилией. Такое событие крайне маловероятно, но оно может случиться с вероятностью 50 % в случае, если отец девочки страдает гемофилией, а мать является носительницей.

NB! Прежде, чем начать разбирать патогенез гемофилии изучите и откройте перед собой схему коагуляционного гемостаза из дополнительной методической литературы!

Общий патогенез гемофилий. Общим для больных гемофилией А, В и С является нарушение формирование теназного комплекса (IXa+VIIIa+3фактор +ионы кальция)во внутреннем пути коагуляционного гемостаза. Теназный комплекс, как известно, необходим для активации Х фактора, который является важным компонентом протромбокиназы кровяного происхождения - главного конечного ферментного комплекса I фазы коагуляционного гемостаза. В результате блокируется I фаза внутреннего пути коагуляционного гемостаза, без которой невозможна активация протромбина (II фаза) и, естественно, активация фибриногена (III фаза). Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз страдает мало, что объясняет почему кровотечения у больных гемофилией часто несколько отсрочены во времени от момента ранения. Кроме того, мелкие и поверхностные ранения кожи и слизистых не являются причиной кровотечения у больных с гемофилией, т.к. для таких ранений достаточным оказывается сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, коагуляционный гемостаз не включается. Кровотечения вызывают крупные ранения и хирургические операции, удаление зубов, а также возможны спонтанные внутренние кровоизлияния в мышцы и суставы, обусловленные, по-видимому, уязвимостью стенок сосудов у больных гемофилией.

Клиника. Кровотечения, подкожные, внутримышечные гематомы после любой, даже незначительной, травмы, операций. Кровотечения не останавливаются при использовании местной гемостатической терапии. Гематурия, гемартрозы крупных суставов, с вторичными воспалительными изменениями, которые приводят к формированию контрактур и анкилозов.

Для лабораторной диагностики гемофилии применяется: коагулограмма, определение концентрации коагуляционных факторов. Учитывая, что сосудисто-тромбоцитарный гемостаз страдает мало время кровотечения МОЖЕТ быть не изменено, поэтому при исключении гемофилии применяются определение времени коагуляции. В лечебных учреждениях ПМР определяют в больницах по ЛиУайту)

Принципы лечения. Заместительная терапия VIII или IX или XI факторами соответственно, переливания плазмы. В настоящее время ведутся разработки по генотерапии, однако в клиническую практику пока не вошли.