новая папка / АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

Клиника.

Ведущими симптомами ПП являются:

кровотечение при беременности и в родах безболезненное

постгеморагическая анемия

внутриутрорбная гипоксия плода

Диагностика.

1.Акушерско-гинекологический анамнез:

предыдущие осложненные роды, аборты, выскабливания, воспалительные заболевания половых органов, рубец на матке, миома матки.

2.Наружное акушерское исследование: высокое расположение дна матки, высокое расположение предлежащей части, неправильное положение плода (косое, поперечное, тазовое), сердцебиение плода выше пупка.

3.Влагалищное исследование (при развернутой операционной)

пальпация через своды влагалища:

тестоватые своды влагалища, не определяется предлежащая часть, иногда определяется пульсация сосудов плаценты, в родах при раскрытии шейки матки пальпируется ткань плаценты и часть оболочек.

Диагностика вида ПП возможна только в родах при открытии маточного зева на 4-5

см.

4. УЗ-сканирование подтверждает с высокой точностью наличие и вариант

ПП.

Рис.1. Виды предлежания плаценты: а,б-частичное, в-полное

Дифференциальная диагностика ПП

Лечение

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленном ПП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи. В третьем триместре беременности, женщины с предлежанием плаценты должны быть осведомлены о риске преждевременных родов и кровотечении. Их лечение должно быть индивидуально подобранным. Женщины, наблюдающиеся на дому, должны быть четко информированы о том, что этим женщинам следует избегать половых контактов. При возникновении кровотечения, схваток или боли (в том числе неопределенная надлобковая периодическая боль) им следует немедленно обратиться в стационар. Любой уход на дому требует непосредственную близость к стационару, постоянное присутствие кого-нибудь из дееспособных людей, который может помочь в случае необходимости. Должна быть обеспечена возможность быстрого доступа к родильному дому и полное информированное согласие женщины.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

При неугрожающем жизни беременной кровотечении возможна выжидательная тактика. В связи с повышенным риском преждевременных родов, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс синдрома у плода. Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели.

При выраженном кровотечении независимо от вида ПП показано родоразрешение кесаревым сечением в любом сроке беременности.

При полном ПП показано родоразрешение только путем кесарева сечения (абсолютное показание).

При неполном предлежании плаценты при незначительном или умеренном кровотечении может быть сделана попытка бережного родоразрешения через естественные родовые пути: при раскрытии маточного зева на 3-4 см производится амниотомия,

предлежащая головка опускается, прижимает плаценту к плацентарной площадке, останавливая кровотечение. Роды часто заканчиваются благополучно.

При отсутствии условий для срочного и бережного родоразрешения через естественные родовые пути при частичном ПП показана операция кесарево сечение.

При родоразрешении через естественные родовые пути для предупреждения

32

кровотечения в послеродовом периоде показано ручное отделение плаценты, обследование матки, назначение утеротонических и антисептических средств.

При ПП чаще производят корпоральное кесарево сечение, при врастании плаценты в нижнем сегменте производят экстирпацию матки.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Сроки для плановой госпитализации: госпитализация в медицинские организации третьего уровня регионализации перинатальной помощи предлежание плаценты без кровотечения в сроке 37 недель для планового оперативного родоразрешения в 38 недель гестации;

предлежание плаценты с приращением/подозрением на приращение госпитализация осуществляется в 36 недель беременности с последующим родоразрешением в 36-37 недель.

Показания для экстренной госпитализации: в медицинские организации третьего уровня регионализации перинатальной помощи кровотечение из половых путей после 20 недель беременности.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется ПОНРП.

Частота ее колеблется от 0,05 до 0,5%. ПОНРП относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Этиология

Факторы риска ПОНРП:

гипертоническая болезнь, гестоз, пиелонефрит, заболевание крови;

юный или пожилой возраст первородящих;

большое количество родов в анамнезе;

аномалии развития и опухоли матки;

курение, употребление наркотиков;

быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии).

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в отпадающую оболочку матки. В децидуальной ткани образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку, что влечет за собой дальнейшее распространение гематомы. Кровь проникает в толщу миометрия, достигая серозной оболочки. Такое патологическое состояние называют маткой Кювелера.

Классификация:

ПОНРП бывает:

1)легкая;

2)тяжелая;

3)прогрессирующая.

Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

Клиническая картина.

Ведущими симптомами ПОНРП являются: - кровотечение;

-боли;

-гипертонус матки;

-гипоксия или гибель плода.

33

-ассимметричное выбухание матки

-геморрагический шок

-ДВС-синдром

-матка Кувелера

Рис.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает, гемодинамика остается в пределах нормы. Тяжелая степень сопровождается ухудшением состояния больной - бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД, вплоть до симптомов шока.

Кровотечение бывает внутренним, наружным и комбинированным.

Состояние плода зависит от площади и быстроты отслойки плаценты: при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при 1/3 и более — плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади, если имелись признаки плацентарной недостаточности.

Диагностика.

ПОНРП диагностируется на основании:

1)клинических признаков: боли - кинжальные, схваткообразные, приступообразные, повышение тонуса матки - гипертонус, признаки кровотечения, нарушение сердцебиения плода; постгеморрагическая анемия, ассиметричное выбухание матки, геморрагический шок, ДВС-синдром.

2)если у женщины предшествующий и сопутствующий гестоз, сопутствующие экстрагенитальные заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, недостаточность кровообращения, патология сердца) с васкулопатией и иммунодепрессией, эндокринопатии, клиника ПОНРП, протекает тяжело с быстрым развитием ГШ.

3)УЗИ облегчает диагностику, точно определяет площадь и величину отслойки.

4)Лабораторные исследования: ОАК, определение группы крови и резус-фактора.

5)Важным является определение объема потерянной крови.

1)Дифференциальный диагноз ПОНРП.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленной ПОНРП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар

третьего уровня оказания перинатальной помощи.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

34

Показаний для плановой госпитализации - нет

Показания для экстренной госпитализации:

кровотечение из половых путей после 20 недели беременности; нарастающие боли внизу живота при повышенном тонусе матки, изменение качества шевелений плода вплоть до отсутствия.

Тактика ведения беременных с ПОНРП.

Терапия ПОНРП направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки (артериальное, гипертония, преэклампсияи др.), снятие тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с шоком.

Выбор метода терапии ПОНРП зависит от:

массивности и величины кровопотери;

общего состояния беременной и состояния плода;

времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);

вида кровотечения (внутреннее или наружное);

состояния родовых путей;

состояния гемостаза.

При ПОНРП во время беременности при сроке до 34 недель:

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет внутреннего и наружного кровотечения, возможно консервативное лечение, которое включает:

постельный режим;

назначение спазмолитиков: Дротаверин 2% 2-4 мл в/в 2-3 раза/сутки, Магне В6 per os 2мг 2 раза/сутки до нормализации тонуса матки;

гемостатические средства: Транексамовая кислота 250мг по три табл. три раза в день.

контроль за состоянием свертывающей системы через 1-3 дня

ультразвуковой контроль через 1-2 дня.

При ПОНРП нельзя использовать бета-миметики.

При выраженности клинической картины отслойки плаценты (выраженный болевой синдром, гипоксия плода, наружное или внутренние кровотечение) – показано родоразрешение путем операции кесарева сечения (независимо от срока гестации).

Если ПОНРП произошла в I периоде родов – при отсутствии дистресса плода,

удовлетворительном состоянии женщины и плода, то показана амниотомия. Роды следует вести под постоянным мониторным контролем показателей гемодинамики у беременной и КТГ у плода.

Если в процессе родов отмечается прогрессирование отслойки плаценты, появляются признаки страдания плода и изменение показателей гемодинамики у матери –

показано срочное оперативное родоразрешение.

Во II периоде родов – основным признаком отслойки плаценты является острая гипоксия плода.

При высокостоящей головки плода во II периоде родов показано срочное оперативное родоразрешение. При наличии условий – полостные акушерские щипцы.

Во время кесарева сечения по поводу ПОНРП с гемостатической целью показано внутривенное введение свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз.

При наличии матки Кювелера после кесарева сечения и нарушении свертывающей системы крови показана экстирпация матки без придатков.

При выполнении кесарева сечения с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде вследствие коагулопатии и гипотонии проводится перевязка магистральных сосудов (a.v.utetina, собственная связка яичника, круглая маточная связка). Перевязка проводится с обеих сторон.

При ведении родов через естественные родовые пути и операции кесарева сечения показано введение утеротонических средств: Окситоцин 30-40 ЕД, Метилэргометрин 1,0 в/в с целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом, послеоперационном периодах.

35

Профилактика акушерских кровотечений.

I этап профилактических мероприятий проводят врачи женских консультаций и дородовых отделений стационаров.

Группа "риска" по возможным кровотечениям включают беременных с:

1)гипоплазией половых органов, инфантилизмом, пороками развития полового аппарата;

2)наличием воспалительных процессов гениталий;

3)абортами и осложненным течением родов в прошлом;

4)невынашиванием и перенашиванием беременности;

5)перерастяжением матки за счет многоводия, многоплодия, наличия крупного плода;

6)юных и возрастных первородящих;

7)сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистыми и печени;

8)артериальной гипотонией, гипертонической болезнью;

9)резус-отрицательной принадлежностью крови;

10)анемией беременных, сахарным диабетом;

11)прэеклампсия.

II этап профилактики заключается в своевременном правильном родоразрешении. Особое внимание необходимо обращать на коррекцию родовой деятельности, терапию позднего гестоза (преэклампсии), проведение эффективного обезболивания родового акта. Все оперативные вмешательства должны осуществляться при адекватном анестезиологическом пособии, при явлении патологической кровопотери проводить четкие действия по остановке кровотечения и своевременному восполнению ОЦК. Профилактика синдрома ДВС состоит в предупреждении акушерской патологии, ведущей к нарушению состояния свертывающей системы крови и фибринолиза.

Контрольные вопросы и эталоны ответов

1.Дайте определение "предлежащие плаценты".

Эталон ответа: Плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, закрывая полностью или частично внутренний зев матки.

2.Назовите виды предлежания.

Эталон ответа:

а) центральное предлежание; б) боковое предлежание; в) краевое предлежакие.

3.При каком открытии маточного зева можно судить о предлежании плаценты? Эталон ответа: При раскрытии маточного зева на 4-6 см.

4.Что такое центральное предлежание плаценты?

Эталон ответа: Внутренний зев полностью прикрыт плацентой.

5.Что такое боковое предлежание плаценты?

Эталон ответа: Плацента прикрывает внутренний зев матки на 2/3 и почти на

всем

протяжении прощупывается ткань плаценты и небольшой участок оболочек.

6.Дайте определение краевому предлежанию плаценты.

Эталон ответа: Определяется край плаценты и на большом протяжении маточного зева определяются оболочки плодного пузыря.

7.Основные причины, приводящие к предлежанию плаценты.

Эталон ответа:

а) воспалительные процессы слизистой оболочки матки; б) атрофические изменения эндометрия: местного и общего характера;

в) изменения ферментативных протеолитических свойств трофобласта.

8.Основные симптомы предлежания плаценты.

Эталон ответа: Основным симптомом является часто повторяющееся, умеренное

36

кровотечение, возникающее во время беременности и в родах.

9.Диагностика предлежания плаценты.

Эталон ответа:

а) наружное акушерское исследование; б) влагалищное исследование; в) ультразвуковое сканирование.

10.Метод родоразрешения при центральном предлежании плаценты. Эталон ответа: Кесарево сечение (корпоральное).

3. Назовите операции, применяемые при краевом и боковом предлежании плаценты, при головном.

Эталон ответа:

а) разрыв плодных оболочек.

12.Дайте определение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Эталон ответа: Отслойка плаценты происходит до рождения плода.

13.Причины, приводящие к ПОНРП.

Эталон ответа:

а) первичные и сочетанные гестозы беременных; б) сердечно-сосудистые заболевания; в) болезни почек;

г) многоплодная беременность, многоводие; д) заболевания крови, анемия беременных; е) эндокринопатия, сахарный диабет; ж) механическая травма.

14. Назовите виды отслойки нормально расположенной плаценты.

Эталон ответа:

а) полная отслойка плаценты; б) частичная отслойка плаценты.

15.Клиника ПОНРП.

Эталон ответа:

а) признаки страдания в/у плода; б) сильная постоянная боль в животе;

в) напряжение матки в результате роста ретроплацентарной гематомы; г) кровотечение из половых путей (не всегда); д) отсутствие шевеления и сердцебиения плода;

е) геморрагический шок (возможно развитие ДВС).

16.Что такое матка Кувелера?

Эталон ответа: Пропитывание стенок матки кровью.

17.Метод родоразрешения при ПОНРП и неподготовленных родовых путях. Эталон ответа: Кесарево сечение.

18.Метод родоразрешения при ПОНРП и подготовленных родовых путях.

Эталон ответа:

а) вскрытие плодного пузыря; б) экстракция плода за тазовый конец; в) акушерские щипцы;

г) краниотомия при мертвом плоде.

19.По каким показателям определяется тяжесть геморрагического шока?

Эталон ответа:

а) по величине АД; б) по частоте пульса;

в) по температуре тела; г) по диурезу; д) по шоковому индексу;

е) по субъективным признакам.

37

20. Роль женской консультации в профилактике кровотечений во II половине беременности. Эталон ответа: Своевременное выявление беременных групп риска и лечение

заболеваний, ведущих к возникновению кровотечений во второй половине беременности. 21. Причины ДВС-синдрома в акушерстве.

Эталон ответа:

а) ПОНРП; б) гестоз; в) анемия;

г) эмболия околоплодными водами; д) мертвый плод; е) геморрагический шок; ж) сепсис;

з) экстрагенитальные заболевания: почек, сердца, печени; и) резус-конфликт; ж) переливание несовместимой крови.

Практические навыки

1.Определение поздних сроков беременности.

2.Диагностика центрального ПП.

3.Диагностика краевого ПП.

4.Диагностика ПОНРП.

5.Определение свертывания крови по Ли-Уайту.

6.Амниотомия.

7.Умение определить группу крови, совместимость крови по группе и резус-фактору.

8.Умение заправить систему для переливания крови и кровезаменителей.

9.Техника прямого переливания крови.

Учебно-целевые вопросы для самоподготовки

1.Причины кровотечений во II половине беременности.

2.Этиология и патогенез предлежания плаценты.

3.Клиника, диагностика и лечение центрального предлежания плаценты.

4.Клиника, диагностика и лечение бокового, краевогопредлежания плаценты.

5.Этиопатогенез ПОНРП.

6.Клиника, диагностика, лечение частичной отслойки нормально расположенной плаценты.

7.Клиника, диагностика, лечение полной отслойки нормально расположенной плаценты.

Рекомендуемая литература

а) основная литература

1.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2014. -1024с.:ил.

2.2. Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Э.К.Айламазяна и др.- М.: ГЭОТАР -Медиа, 2013.-1218с

3.Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. - М. Медиздат. - 2013. - 704 с.

4. .Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. / под ред Савельевой Г.М. - М..ООО «Мединфаг». -2010. - 720 с.

5. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд., перераб. и доп.

38

/подред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014

б) дополнительная литература

1.Акушерские кровотечения: Клинический протокол в помощь практическому врачу. А.Ф. Субханкулова, И.Ф. Фаткуллин. /Медико-биологический журнал №2.2016.Ульяновск.С112-116.

2.Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012г № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»

3.Клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 01.01.01 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

в) программное обеспечение:

1.http://www.health-ua.com/news/;

2.http:// www.rcog.org.uk

3.http://www. figo.org/

39

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ.

Цель занятия: Ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, клиникой, диагностикой и принципами оказания неотложной помощи при кровотечении в последовом и ран нем послеродовом периодах.

Место занятия: Учебная комната, родильный блок, послеродовое отделение, симуляционный класс.

Наглядные пособия: Таблицы, слайды, рисунки, изображающие отделение плаценты при нормальном течении III периода родов, приемы выделения последа, ход операции ручного отделения плаценты и выделения последа, разрывы шейки матки и промежности, схемы свертывающей и антисвертывающей систем крови, инструменты: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги.

Основные вопросы темы

1.Этиопатогенез кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. 2.Факторы, способствующие развитию кровотечений.

3.Клиника кровотечений, вызванных нарушением механизма отделения плаценты, процессов изгнания последа, задержкой его частей, гипо- и атонией матки.

4.Массивные маточные кровотечения. Геморрагический шок. ДВС-синдром. 4.Дифференциальная диагностика акушерских кровотечений.

5.Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях.

6.Гемостатические мероприятия.

7.Последовательность терапевтических мероприятий по борьбе с кровотечением в зависимости от его причины.

8.Профилактика акушерских кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Содержание занятия

В процессе проведения занятия необходимо еще раз акцентировать внимание студентов на понятии "последовый" и "послеродовый" периоды, особо подчеркнуть, что маточные кровотечения в эти периоды занимают ведущее место среди причин материнской смертности и нейроэндокриннообменных синдромов, связанных с осложненным течением беременности и родов.

Причинами развития кровотечения в эти периоды являются:

1.нарушение механизма отделения плаценты от стенки матки вследствие патологического прикрепления плаценты или дисфункции сокращений матки;

2.нарушение процессов изгнания последа из полости матки или из влагалища;

3.задержка в матке частей плаценты или оболочек;

4.травмы мягких тканей родовых путей;

5.гипотония и атония матки в раннем послеродовом периоде;

6.инфекции родовых путей;

7.геморрагический шок;

8.нарушения гемокоагуляции.

С целью уточнения причин и механизма маточных кровотечений необходимо вспомнить физиологию отделения плаценты и выделения последа и остановки кровотечения. Подчеркнуть, что гемостаз маточного кровотечения происходит в результате ретракции и контракции мыщцы тела матки, одновременно активизируется свертывающ ая система крови.

40