Тема: Патология плодных оболочек. Задачи сестринской службы в профилактике патологии плодных оболочек.
В последние годы получены новые факты, которые существенно изменили прежние упрощенные взгляды на околоплодное пространство как просто плодовместилище и резервуар для амниальной жидкости. Возникло представление о быстродействующей системе амнион – цитотрофобласт – децидуальная ткань, на основе которой осуществляется важный, дополнительный путь транспорта – параплацентарный обмен между матерью и плодом.
В регуляции объема околоплодных вод рассмотрено 6 путей транспорта воды и солей между плодом и околоплодным пространством:
Заглатывание амниальной жидкости плодом и вывод ее с мочой (800-1200 мл в сутки), т.е. плод всасывает через кишечную стенку и фильтрует в почках весь объем околоплодной жидкости.
Секреция легочной жидкости респираторным трактом в объеме 340 мл, из них в дыхательных путях постоянно находится 170 мл и выводится в околоплодное пространство 170 мл. Небольшая часть воды диффундирует через эпителий ротовой полости (25 мл).
Трансплацентарный путь – из материнской плазмы межворсинчатого пространства через хориальную пластинку в околоплодную полость, а также через кровеносные сосуды в кровь плода.
Через поверхность пуповины и вартанов студень к плодным сосудам и в кровь плода.
Обмен через кожу плода. Последние три варианта объединяют общим термином «интрамембранный путь», который составляет в целом небольшой объем (200-250 мл).
Трансмембранный путь – через плодные оболочки между амниотической жидкостью и материнской кровью в сосудах матки; в конце беременности этот путь обмена оказался весьма скудным – всего 10 мл. В ранние сроки беременности обмен воды и солей осуществляется главным образом трансплацентарным путем и через оболочки, так как дыхательная системе и мочевыводящий тракт плода еще не развиты.
Таким образом, обмен околоплодных вод является активным процессом взаимодействия плаценты, легких, кишечника и мочевыводящей системы плода, тогда как роль плодных оболочек заключается главным образом в резорбции продуктов обмена – мочевины. Так, в результате дыхательных движений плода через легкие проходит весь объем околоплодных вод. Циркуляция амниотической жидкости служит мощным формообразующим и тренирующим фактором для дыхательной и выделительной систем плода.
Ранняя патология околоплодной среды
Среди ранних поражений околоплодной среды известны 3 формы.
Амниальные спайки, или тяжи Симонара.
Редкий порок развития, заключающийся в наличии тяжей, соединяющих поверхность околоплодной полости и плода, разные точки плодных оболочек или несколько точек плода, что приводит к ампутации фаланг пальцев, реже – конечностей либо их частей.
Частота встречаемости 1-1,16 на 10000 родов, преимущественно при спонтанных выкидышах до 20 недели гестации. В патогенезе обсуждается два возможных варианта:
ранний локальный разрыв амниона со смещением эмбриона или плода к оболочкам вследствие маловодия;
кровоизлияния в околоплодный мешок с последующей организацией и образованием перетяжек.
С помощью УЗИ можно рано диагностировать амниотические тяжи и решить дальнейшую тактику ведения беременности.
Экстрамембранная беременность.
На первых неделях беременности не развиваются внеплацентарные оболочки, и плод частично или полностью оказывается в полости эндометрия. Агенезия d.capsularis – редкая аномалия. Постоянное обнаружение сопутствующих пороков развития плаценты и amnion nodosum свидетельствует о ранних нарушениях развития производных амниотического пузырька в сочетании с маловодием.
Amnion nodosum.
Это диффузные белесоватые узелки на плодной поверхности или резкие узелки на пуповине, связанные с маловодием.
Диагностика даже начальных форм или локальных узелков амниона важна по двум причинам: во-первых, имеется четкая патогенетическая связь узелков и рано возникающего маловодия; во-вторых, существует большая вероятность обнаружения у плода или новорожденного тяжелых пороков легких или мочевыводящей системы. Послеродовая диагностика узелков амниального эпителия требует тщательного ультразвукового обследования новорожденного и включения его в группу риска по легочной и почечной патологии.
Маловодие, или олигогидрамнион – это уменьшение объема околоплодных вод до 500 мл, связанное с нарушением процессов их секреции. Частота маловодия широко варьирует: встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще. В современных обзорах, основанных на УЗИ в течение II и III триместров, отмечается большая частота маловодия.