Плодоразрушающие операции.

ЭМБРИОТОМИЯ - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Их применяли даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они возможны исключительно на мертвом плоде.

К плодоразрушающим операциям приходится прибегать в тех случаях, когда извлечение не уменьшенного в объеме плода через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Производят их только на мертвом плоде. Лишь в отдельных случаях бывает необходимо произвести их и на живом плоде. В таких случаях речь идет обычно об уродствах плода (резкая гидроцефалия) или о тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы (опасность возникновения свищей, разрыва матки и др.), если при этом нет условий для родоразрешения другими способами.

Типичные плодоразрушающие операции: краниотомия, краниоклазия, декапитация и клейдотомия.

КРАНИОТОМИЯ.

Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный или трепановидный), кюретка, краниокласт Брауна.

1 – перфоратор Бло; 2 – краниокласт; 3 – прободение перфоратором;

4 – извлечение головки.

ПОКАЗАНИЯ:

 ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);

 невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;

 тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;

УСЛОВИЯ:

• смерть плода;

• состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;

• открытие маточного зева не менее чем на 6 см;

• отсутствие плодного пузыря;

• плотная фиксация головки.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ:

Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.

Второй момент - рассечение мягких тканей головки.

Третий момент - пробуравливание головки.

Четвертый момент - удаление головного мозга.

Краниотомия последующей головки:

Если попытка извлечь плод при тазовых предлежаниях не удалась, и плод погиб, или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.

КРАНИОКЛАЗИЯ.

Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта.

ПОКАЗАНИЯ:

Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии.

УСЛОВИЯ:

Полное или почти полное открытие маточного зева; остальные условия те же, что при краниотомии.

Моменты операции:

Первый момент - введение и размещение ложек.

Второй момент - замыкание ветвей.

Третий момент - извлечение головки.

Четвертый момент - снятие краниокласта.

ДЕКАПИТАЦИЯ

Сущность операции вытекает из самого названия - обезглавливание плода.

ПОКАЗАНИЯ:

Запущенное поперечное положение плода.

УСЛОВИЯ:

• полное или почти полное открытие маточного зева;

• отсутствие плодного пузыря;

• доступность шеи плода для исследующей руки;

• состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ:

Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз.

Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна.

МОМЕНТЫ ОПЕРАЦИИ:

Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка.

Второй момент - собственно декапитация.

Третий момент - извлечение расчлененного плода.

КЛЕЙДОТОМИЯ

Клейдотомией называют операцию рассечения ключицы плода.

ПОКАЗАНИЯ:

Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков, они задерживаются в родовом канале и этим приостанавливают рождение плода.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ:

Техника операции разработана Н.Н.Феноменовым, который дал ей название. Под контролем четырех пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закругленными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним-двумя ударами рассекает (ломает) ее. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если это не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.

Исходы всех перечисленных выше плодоразрушающих операций зависят главным образом от осложнений родов, которые послужили поводом к их производству.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ: соскальзывание острых инструментов, которыми и возникновение травмы внутренних половых органов роженицы и даже травмы соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и т.п.).

Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.

МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ:

ИСКУССТВЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, установить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций.

ПОКАЗАНИЯ

• маловодие;

• частичное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление;

• многоводие;

• уточнение состояния плода по окраске околоплодных вод.

Условия для производства операции разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению.

Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого, обычно, и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Техника операции. Во влагалище вводят указательный и средний пальцы или конусообразно сложенную кисть руки. Плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов вне схватки. При многоводии выведение околоплодных вод производят по игле, медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения - выпадение петли пуповины, самопроизвольную отслойку детского места.

Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает.

Исход для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства.

ПЕРИНЕОТОМИЯ (ЭПИЗИОТОМИЯ)

Операцией перинеотомией называют рассечение промежности в родах, которое производят по направлению от задней спайки промежности к анусу.

При таком разрезе разделяют между собой правые и левые ножки леватора.

При эпизиотомии разрез производят с одной стороны, через большую половую губу. При таком разрезе ножки леватора пересекают с одной стороны.

Показания: угроза разрыва промежности в родах; оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.) при преждевременных родах; при высокой и ригидной промежности.

 

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала, начиная все манипуляции более активно, когда весь плод или большая его часть находится в родовом канале.

Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.

Показания: нарушение компенсации сердечно-сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода. Операция извлечения плода за тазовый конец чаще является продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при полном открытии маточного зева.

Условия для проведения операции: полное открытие маточного зева, соответствие головки плода родовому каналу, отсуисивие плодного пузыря, околоплодные воды только что излились.

Подготовка к операции: введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.

Техника операции. Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов.

Первый этап – нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток.

Второй этап – освобождение плечевого пояса.

Третий этап – освобождение последующей головки плода (способы Смелли-Файта и Морисо-Левре).

Возможные осложнения:

• Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракций в один из косых размеров таза со спинкой, обращенной к лону.

• Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракций будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться.

• Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода.

• Острая гипоксия и травматические повреждения плода.

• Гибель плода.

2

Извлечение плода за ножку:

1 - когда подвздошная кость плода пройдет под симфиз, бедро поднимают кверху; 2 - по мере извлечения плода руки перемещают с голени на бедро.

Извлечение плода за обе ножки. К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же.

Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, - неблагоприятный.

 

Подготовка к осмотру родовых путей

Оснащение:

1. столик стерильный;

2. 5% йодная настойка;

3. 96% этиловый спирт;

4. шарики стерильные (марлевые и ватные);

5. 1 % раствор йодоната;

6. резиновые перчатки (2 пары);

7. зеркала Симпсона;

8. стерильный анатомический пинцет;

9. иглы различной кривизны;

10. пулевые щипцы (2 пары);

11. шовный материал (кетгут, капроаг, шелк).

Методика выполнения:

• следует объяснить женщине необходимость и

• ход выполнения процедуры;

• родильная кровать укорачивается и ей прида­ется статус гинекологического кресла;

• родильницу укладывают в положение «на спи­не», ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подколенные ямки на подставках;

• промежность и внутренняя поверхность бедер обрабатывают 1% йодонатом с помощью корн­цанга и шарика;

• надевают перчатки;

• отгораживают бедра и анальное отверстие сте­рильной простыней;

• во время осмотра и при необходимости ушива­ния врачом шейки матки, влагалища и про­межности врачу подают инструменты и шов­ный материал по требованию.

После ревизии родовых путей у родильницы из­меряют температура, артериальное давление, счи­тают пульс, меняют подкладную, надевают стериль­ную рубашку и на каталке, предварительно посте­лив на нее простыню, обеззараженную пеленку и стерильную пеленку, родильницу перевозят в пос­леродовую палату.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.

Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при не зашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.

Обычно, на разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы кетгутом через все слои ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше начала разрыва.

В связи с плохими условиями для заживления (лохии, инфекция, отек и размозжение тканей) швы на шейке матки довольно часто заживают вторичным натяжением. Поэтому предлагают различные модификации швов на шейку матки (однорядные, непрерывные кетгутовые швы, двухрядные, отдельные кетгутовые швы), различный шовный материал (хромированный кетгут, викрил, капроаг).

Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором новокаина, при разрывах III степени показано общее обезболивание.

1. Зашивание разрывов промежности I и II степени начинают наложением отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, затем отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы тазового дна, потом накладывают отдельные узловые или непрерывный кетгутовый шов на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и отдельные узловые шелковые швы или косметический шов кетгутом на кожу промежности.

2. При разрывах промежности III степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при разрывах I-II степени.

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

Стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении.

Зашивание разрывов производят отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы влагалища, проникающие в околовлагалищную клетчатку, зашивать технически очень сложно, требуется хорошее знание анатомии, общее обезболивание.

Осмотр родовых путей и ушивание ран шейки матки и промежности.