Профилактика

Профилактика задержки последа или его частей многогранна. Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д. Предупреждение абортов, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.

Приращение последа причины

Приращение (плотное прикрепление) последа полностью или частично возникает:

1. Изменения стенки матки:

   1. перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит);

   2. при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов);

   3. опухоли матки (миомы);

   4. пороки развития матки.

2. Изменения в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона:

   1. хронические инфекции;

   2. гестозы;

   3. перенашивание беременности;

Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях – к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Классификация

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

1. Плотное прикрепление плаценты.

2. Истинное приращение (или вращение) плаценты.

Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты – такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное врастание плаценты – тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же – только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.

КЛИНИКА

Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

ДИАГНОСТИКА

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целеноправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного цветного допплеровского картирования (ЦДК).

При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее:

• Расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см

• Наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист

При ручном отделении плаценты при плотном ее прикреплении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности.

Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Ориентировочная основа действий врача при постановке диагноза и оказания помощи

№	Этапы диагностики и лечения	Показания
1.	Операция ручного отделения и выделения плаценты	Наличие симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты	Мероприятия по борьбе с анемией и шоком.
2.	Выждать 30 минут, после чего произвести ручное отделение плаценты.	Отсутствие кровотечения и неэффективность консервативных мероприятий
3.	Чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.	При попытке отделить плаценту от матки при ее полном или частичном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение.

При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Вмешательство целесообразно при своевременной ультразвуковой диагностике приращения плаценты. В этом случае на операционном столе перед чревосечением осуществляют катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода — их эмболизацию. Впоследствии можно либо иссечь часть нижнего сегмента, либо прошить поверхность матки, где было приращение плаценты. Если при врастании эмболизацию сосудов осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки без отделения плаценты (Акушерство: национальное руководство под ред. Э.К. Айламазяна и др., 2007).