11

ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

ПРИЧИНЫ кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:

1. Нарушения процессов отделения плаценты:

А) недостаточная сократительная способность матки (экстрагенитальная и генитальная патология, осложнения беременности – гестозы, ФПН, слабость послеродовых схваток, обусловленная наличием крупного плода, многоводия, многоплодия, аномалии сократительной деятельности матки, маточная апоплексия при ПОНРП, акушерские операции; ятрогенные факторы – нерациональное использование утеротоников или спазмолитиков);

Б) аномалии прикрепления плаценты – плотное прикрепление или истинное приращение;

В) разрыв матки;

2. Нарушение процессов выделения последа:

А) гипотония матки;

Б) ущемление части последа в нижнем сегменте матки;

В) неправильное применение методов выделения последа, введение сокращающих препаратов;

3. Травмы мягких родовых путей, в том числе матки;

4. Дефект последа, задержка долек плаценты, оболочек;

5. Нарушение гемостаза кровотечение в последовом периоде

ЗАДЕРЖКА ПОСЛЕДА И ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ.

Последовый период является одним из наиболее ответственных при ведении родов и характеризуется процессами отделения плаценты (I фаза) и рождения последа (II фаза).

I фаза обусловлена разрывом губчатого слоя децидуальной оболочки вследчствие схваток и образования ретроплацентарной гематомы. Затем под собственной тяжестью послед рождается. Данные процессы сопровождаются кровопотерей, которая может быть физиологической (0,3% от массы мела), предельно допустимой (0,5% от массы тела, но не более 400 мл). Эти виды кровопотери полностью компенсируются организмом женщины за счет процессов аутогемодилюции и не требуют возмещения.

После родов гемостаз осуществляется следующими факторами:

1. миотампонада (мышечное сокращение);

2. сосудистые факторы (спазм и скручивание сосудов);

3. тканевые факторы (увеличение тромбообразования в результате воздействия околоплодных вод, частей плодного яйца);

4. внутрисосудистые компоненты (гемокоагуляционные факторы).

Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке последа или его частей.

Клиническое течение

Основным симптомом при задержке последа или его частей является кровотечение из половых путей. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят:

1. от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение;

2. от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее.

Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька.

Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.

Диагностика Ориентировочная основа действий врача при постановке диагноза.

Этапы диагностики	Ожидаемые результаты
1. Наружные методы определения отделения плаценты	Отсутствие признаков отделения плаценты
2. Осмотр плаценты и оболочек после рождения последа	На гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживаются неровности, шероховатости и углубления – дефект последа.
	Обрывающиеся сосуды на плодных оболочках свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке.

Лечение

№	Метод лечения	Действия врача и акушерки
1.	Консервативные методы	Введение внутримышечно или внутривенно окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм маточного зева.
		Катетеризация мочевого пузыря, с целью его опорожнения и сокращения матки
		3. Способы выделения из матки отделившегося последа – Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича – в случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке.
Кровопотеря превысила допустимый уровень, консервативные методы без эффекта
2.	Оперативные методы	1. Операция ручного отделения и выделения последа.
		2. Ручное обследование стенок полости матки – при задержке в матке частей последа (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты)
		3. Выскабливание стенок полости матки большой тупой кюреткой – если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяют мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании

При выполнении ручного обследования полости матки и выскабливания стенок матки обязательно проводят парентеральное введение утеротоников (окситоцин). После – кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (400 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.