Организация гинекологической помощи в Российской Федерации. Стационарная и поликлиническая помощь. Этика и деонтология. Методы исследования. Пропедевтика гинекологических заболеваний. Задачи сестринской службы в оказании помощи гинекологическим больным.
Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи населению предусматривает проведение мероприятий по профилактике гинекологических заболеваний, раннему их выявлению и оказанию лечебной помощи гинекологическим больным.
Выявление и профилактика гинекологических заболеваний.
Обычно гинекологические заболевания выявляют при обращении женщин в женскую консультацию или поликлинику, в том числе, и по поводу беременности при осмотре женщин на дому (по вызову или при активном посещении врачом). Выявление гинекологических заболеваний также проводится при проведении профилактических осмотров в женской консультации, смотровых кабинетах поликлиник, на предприятиях, в учреждениях и при стационарном лечении по поводу экстрагенитальных заболеваний.
Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат все женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе деятельности женской консультации, а также работающие на предприятиях и в учреждениях, обслуживаемых сотрудниками данной консультации.
План организации и проведения профилактического осмотра разрабатывает руководитель женской консультации (МСЧ) совместно с участковым врачом и утверждает руководитель лечебного учреждения и администрация того предприятия (учреждения), в котором планируется проводить осмотр. При комплексном осмотре (совместно с другими специалистами) план согласовывают с городским (областным) департаментом здравоохранения.
Профилактическому осмотру обычно предшествует разъяснительная работа о пользе проводимого осмотра в учреждениях, на предприятиях.
Для того чтобы охватить профилактическим осмотром большее число женщин, при общих поликлиниках созданы смотровые кабинеты. Должности акушерок для работы в таком кабинете (в 2 смены) утверждает главный врач поликлиники. Диагноз, устанавливаемый в смотровом кабинете акушеркой, является ориентировочным. Окончательный диагноз заболеваний устанавливает акушер-гинеколог на основании данных, поступивших от акушерки смотрового кабинета, личного осмотра с использованием дополнительных методов обследования. Осуществляют контроль и руководство смотровым кабинетом заведующий поликлиникой, онкологи и гинекологи, а при отсутствии в поликлинике акушера-гинеколога — заведующий женской консультацией.
Девушек-подростков осматривают в соответствии с приказами МЗ РСФСР № 186 от 15.11.91 г. «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР» и приказом №154 Минздрава РФ от 05.05.99 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста».
Здоровую женщину осматривает акушер-гинеколог 1 раз в год. В число обязательных методов обследования входят пальпация молочных желез, осмотр шейки матки в зеркалах, скрининг-тест «проба Шиллера», забор влагалищных мазков для цитологического и бактериологического исследования. Ультразвуковое сканирование и кольпоскопию выполняют по показаниям.
Объем обследования женщин-работниц в зависимости от характера воздействия производственных факторов определяется специальными установками вышестоящих органов здравоохранения по согласованию с профпатологом.
Информация о проведении гинекологических осмотров направляется в отделение (кабинет) профилактики территориальной поликлиники (ЦРБ, РБ, МСЧ), а при его отсутствии — ответственному за проведение профосмотров в учреждении.
Акушерам-гинекологам предложены критерии определения групп здоровья, которые могут быть использованы при оценке результатов профилактических гинекологических осмотров:
«здорова» — в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания; при обследовании (лабораторном и клиническом) не изменены органы репродуктивной системы;
«практически здорова» — в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщины;
«больная» — при объективном обследовании выявлено гинекологическое заболевание, даже при отсутствии жалоб пациентки.
Результаты профилактического гинекологического осмотра заносят в «Карту полицевого учета», в которой в соответствии с вышеизложенной градацией проставляется группа здоровья.
Осмотр «здоровых» женщин предусматривает сохранение здоровья путем формирования здорового образа жизни. Эта группа женщин может проходить осмотр 1 раз в год.
У «практически здоровых» женщин осмотры имеют целью проведение профилактических мероприятий, ослабляющих действие факторов риска гинекологического заболевания и укрепляющих защитные силы организма. Эта группа женщин должна проходить профилактический осмотр не менее 2 раз в год.
Задачами динамического контроля «больных» женщин являются изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевание органов репродуктивной системы, раннее выявление, эффективное лечение и реабилитация.
Обследование и лечение женщин в амбулаторных условиях. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию в связи с жалобами либо по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» с подробным описанием анамнеза, жалоб, результатов анализов и гинекологического обследования.
С целью отбора женщин в группы риска развития гинекологических заболеваний, важно детально выяснить жалобы больной, отягощенную наследственность по материнской и отцовской линии, перенесенные заболевания и операции (в том числе и гинекологические), здоровье мужа, особенности менструальной функции, половой жизни, течения и исхода беременностей, развитие настоящего заболевания. Необходимо также знать социально-гигиенические характеристики (условия труда, быта, вредные привычки, смена климатогеографических зон проживания).
После сбора анамнеза проводят общее и специальное обследование женщин.
Общий осмотр включает пальпацию молочных желез с оценкой их состояния, определение типа и характера оволосения, осмотр зева, языка. При осмотре шейки матки в зеркалах следует взять мазки.
При обследовании гинекологической больной для уточнения диагноза следует широко проводить исследования на туберкулез, гонорею (с комбинированными методами провокации), тесты функциональной диагностики, кольпоскопию, биопсию. Если в консультации нет возможности провести требуемые методы исследования, то дают направление на другую консультацию или в диагностический центр.
После первого осмотра на второй странице амбулаторной карты больного в «Листке записи заключительных уточненных диагнозов» проставляют дату осмотра, заключительной (уточненный) диагноз записывают в день его установления.
«Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» заполняют с «Листка записи заключительных (уточненных) диагнозов». Акушерка во время каждого приема подписывает у врача «Медицинскую карту амбулаторного больного» на тех больных, у которых установлен окончательный диагноз. При выявлении у одной и той же женщины двух гинекологических заболеваний или более статистический талон заполняют на каждое окончательно установленное заболевание.
При невозможности установления окончательного диагноза при первом осмотре женщины (или сомнении в диагнозе) врач должен отметить в амбулаторной карте предполагаемый диагноз и план обследования. При необходимости врач консультирует больную с заведующим консультацией или гинекологическим отделением стационара, с которым объединена консультация, а также дает «Направление на консультацию во вспомогательные кабинеты» к специалистам других лечебно-профилактических учреждений.
Все гинекологические больные должны находиться на динамическом контроле. На каждую женщину, подлежащую наблюдению, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения», где указывают диагноз заболевания, по которому она поставлена на учет, частоту осмотров, проводимые методы обследования и лечения. Динамический контроль за гинекологическими больными проводят в соответствии со «Схемами динамического наблюдения гинекологических больных». После излечения, которое должно быть подтверждено контрольными обследованиям и, женщина может быть снята с учета.
Гинекологических больных в основном лечат в женской консультации, специализированном диспансере (онкологический, противотуберкулезный и др.). Лечебные процедуры может выполнять сам врач или медсестра. Во многих консультациях процедурный кабинет, для работы в котором выделяется специальная сестра, должен работать в 2 смены. Контроль за его работой возлагается на старшую акушерку (медсестру). Процедуры регистрирует в «Журнале учета процедур».
В женской консультации амбулаторно могут быть выполнены следующие гинекологические операции и манипуляции, которые фиксируют в «Журнале амбулаторных операции»:
удаление полипов цервикального канала;
аспирация содержимого полости матки для цитологического исследования;
введение внутриматочного противозачаточного средства;
прерывание беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации; ножевая биопсия шейки матки, диатермо-, крио- или лазерная деструкция шейки матки;
гистероскопия;
удаление кист влагалища небольших размеров.
Для этих целей в консультации должна быть организована малая операционная и комната временного пребывания больных после операции (стационар дневного пребывания).
В необходимых случаях медицинская помощь гинекологической больной (анализы, инъекции, консультации) может быть организована на дому.
Около 10—15% гинекологических больных нуждаются в стационарном лечении. Таким больным выдают «Талон на госпитализацию» с отметкой результатов предварительно проведенного обследования, записывают дату направления в стационар и фактической госпитализации.
После выписки больной из стационара врач женской консультации решает вопрос о методах и сроках долечивания, принимая во внимание рекомендации стационара. Четкая преемственность взаимодействия в работе амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений во многом повышает качество медицинской помощи. К основным показателям, оценивающим уровень преемственности поликлиник и стационаров, относятся:
средний срок ожидания больными плановой госпитализации;
процент и структура отказов в госпитализации;
процент расхождения догоспитальных диагнозов поликлиник с заключительными диагнозами стационаров;
длительность (в днях) предоперационного периода;
степень полноты подготовки плановых больных к стационарному лечению.
Для обеспечения четкой преемственности в работе амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров необходимо:
издавать совместные распоряжения, приказы, указания, регламентирующие формы и методы преемственности, исходя из местных условий, выделять врача, ответственного за госпитализацию;
повышать ответственность заведующих отделениями поликлиник и стационаров в отборе больных на госпитализацию, в обследовании и подготовке их к стационарному лечению;
считать обязательным для всех больных, госпитализируемых в плановом порядке, проведение требуемого объема обследований;
проводить дифференцированно в зависимости от диагноза, состояния больного, диагностических и лечебно-реабилитационных возможностей поликлиник и т. д. дополнительные обследования при подготовке к плановой госпитализации больных с конкретными заболеваниями по унифицированным методам, единым перечням и стандартам, согласованным между заведующими отделениями стационаров и поликлиник и одобренным главными специалистами департамента здравоохранения соответствующего профиля;
при необходимости максимально выполнять консультации специалистов на госпитальном этапе;
развивать сеть диагностических центров в крупных городах для комплексного обследования больных с применением современного высокоэффективного оборудования и медицинской техники (компьютерные томографы, аппараты для ультразвуковых и радиоизотопных, рентгеноконтрастных методов исследования и др.);
использовать потенциал высших медицинских учебных заведений, институтов усовершенствования врачей, научно-исследовательских учреждений, многопрофильных больниц для активной консультативно-диагностической помощи поликлиникам;
обеспечивать при плановой госпитализации своевременную (в день поступления) передачу в стационар больнично-поликлинического объединения «Медицинской карты амбулаторного больного»; в других случаях — «выписку из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного», а также своевременную (не позже 2—3 дней после выписки) передачу из стационара в поликлинику полноценной информации (выписного эпикриза) на выбывших больных.
Важным аспектом в оказании медицинской помощи гинекологическим больным является осуществление реабилитационных мероприятий, где ведущая роль отводится физиотерапии.
Основными принципами реабилитации являются включение реабилитационных мероприятий на самых ранних стадиях развития заболевания, индивидуальный подход, непрерывность, последовательность и преемственность мероприятий на различных этапах реабилитации, активное, сознательное участие самих пациенток. Соблюдение этих принципов с включением в систему реабилитации гинекологических больных санаториев-профилакториев промышленных предприятий позволило в 1,5—2 раза снизить гинекологическую заболеваемость с временной утратой трудоспособности.
Основные приказы
Приказ Минздрава СССР от 8 апреля 1980 г. № 360 «Об утверждении положений о медицинских работниках родильных домов и женских консультаций (отделений)»
Приказ Минздрава СССР от 27 октября 1982 г. № 1059 «О дальнейшем улучшении организации акушерско-гинекологической помощи женщинам, проживающим в сельской местности»
Приказ Минздрава СССР от 29 декабря 1983 г. № 1495 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для новорожденных и женских консультаций»
Приказ Минздрава СССР от 18 февраля 1988 г. № 127 «О состоянии и мерах по улучшению гинекологической помощи в стране»
Приказ Минздрава РСФСР от 15 ноября 1991 г. № 186 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР» (вместе с «положением о центре планирования семьи и репродукции», «перечнем основных клинических форм гинекологических заболеваний, подлежащих обследованию и лечению в стационарных условиях», «временным перечнем платных видов медицинских услуг оказываемых в акушерско-гинекологических учреждениях»)
Приказ Минздрава России от 7 августа 1998 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х»
Приказ Минздрава России от 16 мая 2003 г. № 207 «Об организации оздоровления беременных женщин в санаториях и санаториях-профилакториях»
Приказ Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. № 633
«Об организации медицинской помощи»
Приказ Минздравсоцразвития России от 28 ноября 2005 г. № 700
«О представлении сводных годовых статистических отчетов за 2005 год»
Приказ Минздравсоцразвития России от 27 января 2006 г. № 44
«О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория»
Приказ Минздравсоцразвития России от 30 марта 2006 г. № 223
«О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологический помощи населению Российской Федерации»
12.Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. № 500
«О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации»
Оценка деятельности акушерско-гинекологического стационара и качества медицинской помощи
Деятельность стационарных учреждений оценивают рядом показателей, характеризующих количественную и качественную сторону их работы.
К количественным показателям относятся среднегодовая занятость койки, оборот конки, число прошедших больных.
А. Г. Попов (1967) предложил оценивать деятельность медицинских учреждений одновременно в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектах: «качество помощи», «эффективность медицинского обслуживания», «производительность» и «эффективность».
Под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определенных установленными соответствующими требованиями на основе достижений медицинской науки и практики.
На основании практики и результатов научных исследований были приняты следующие показатели для оценки объема и качества деятельности стационара:
среднее число дней пребывания на койке;
летальность;
хирургическая активность (в том числе плановая);
частота осложнений;
обоснованность и своевременность госпитализации;
повторная госпитализация;
число больных, переведенных в другие стационары;
экспертная оценка качества помощи по первичной медицинской документации;
жалобы населения (мнение населения о качестве помощи).