2. Лабораторные методы исследования

Цитогенетическое исследование. Полученные с помощью инвазивных мето­дов клетки плода выращивают в культуре до тех пор, пока не получают достаточное количество митотических клеток для цитогенетического анализа. Время на постановку диагноза после проведения амниоцентеза, взятия ворсин хориона и кордоцен­теза составляет соответственно 2-3 нед, 1-2 нед и 24-48 ч. В материале, полученном при биопсии хориона уже содержится боль­шое количество клеток в состоянии митоза, поэтому возможно их непосредственное ис­следование (без выращивания культуры) с получением результатов в течение 24-48 ч. Качество диагностики в последнем случае достаточно для исключения анеуплоидии (аномального числа хромосом), однако, по­скольку на полученных препаратах невоз­можно проводить дифференциальную окра­ску хромосом (по Гимзе), этот вариант иссле­дования не позволяет установить наличие хромосомных аберраций, например делеции или инверсии.

ДНК-анализ. ДНК клеток плода может быть использована для проведения анализа методом гибридизации (при серповидноклеточной анемии, муковисцидозе), полимеразной цепной реакции (синдром ломкой Х-хромосомы, врожденный токсоплазмоз, внутриутробная цитомегаловирусная инфек­ция), а также анализа сцепления генов (синдром ломкой Х-хромосомы).

Биохимический анализ. В случае недоступности ДНК-анализа воз­можна диагностика некоторых заболеваний (врожденная гипоплазия коры надпо­чечников, мукополисахаридозы) с помо­щью биохимических исследований.

3. Неинвазивные методы диагностики

Кардиотокография. В настоящее время кардиотокография (КТГ) представляет один из ведущих методов оценки состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Со­временные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера; их использование позволяет регистрировать из­менение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и предстают в виде свето­вого, звукового и графического изображений. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и дви­жения плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказа­ний и абсолютно безвредно.

Изучение КТГ начинают с определения базального рит­ма. Нормаль­ный базальный ритм варьирует в пределах 110—150 уд/мин (в среднем — 140—145 уд/мин). Снижение базального рит­ма ниже 110 уд/мин оценивают как брадикардию, а увели­чение более 150 уд/мин — как тахикардию. Тахикардия плода свидетельствует о начальных проявлениях гипоксии плода с сохранением его компенсаторных возможностей. О снижении резервных воз­можностей плода в большей степени свидетельствует брадикардия.

При характеристике базального ритма необходимо учи­тывать его вариабельность, т. е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плод (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 минуту.

Различают следующие типы вариабельнос­ти базального ритма:

• немой (монотонный) ритм, характеризующийся низ­кой амплитудой — 0—5 уд/мин;

• слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин;

• ундулирующий — 10—15 уд/мин;

• сальтаторный — 25—30 уд/мин.

Частоты мгновенных осцилляций в норме 7—12 в минуту.

КТГ является одним из ведущих методов диагностики состояния плода в антенатальном периоде. Использование кардиомониторного наблюдения за плодом при осложнен­ном течении беременности позволяет вы­явить гипоксию плода, прогнозировать исход родов и, тем самым, выработать оп­тимальный метод родоразрешения. Запись КТГ проводят в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин. Регистрация стабильной каче­ственной записи КТГ, способствующая проведению адек­ватного анализа состояния плода, возможна только с 32-й недели беременности (связано с формированием кардиального рефлекса).

Критериями нормальной кардиотокограммы:

1. базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин;

2. амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин;

3. децелерации отсутствуют или отмечаются споради­ческие, неглубокие и очень короткие;

4. идентифицируются 2 и более акцелерации на протя­жении 10 мин записи.

К патологическим типам кардиотокограмм относят сле­дующие:

1. базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин;

2. вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин запи­си;

3. выраженные вариабельные децелерации или выра­женные повторяющиеся ранние децелерации;

4. длительные децелерации;

5. синусоидальный тип, характеризуется < 6 уд/мин, амплитудой <10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, большую помощь в оценке резервных возможностей фетоплацентарной системы с помощью антенатальной КТГ оказывают функциональные пробы. Наибольшее распрос­транение получили нестрессовый (НСТ) и стрессовый (окситоциновый) тесты.

Сущность НСТ заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 мин и более. В этом случае тест считается положитель­ным. При отсутствии изменений ЧСС в ответ на шевеления плода НСТ отрицательный, что свидетельству­ет о наличии внутриутробной гипоксии плода.

Окситоциновый тест основан на изучении реакции сер­дечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцирован­ные сокращения матки. Для проведения теста внутривен­но вводят раствор окситоцина (0,01 ЕД/1 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Тест оценива­ют как положительный, если в течение 10 мин при скорос­ти введения окситоцина 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсаторных воз­можностях фетоплацентарной системы в ответ на сокраще­ние матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация. Выявление поздних, особенно U-образных, децелераций свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности.

Задача мониторного наблюдения в процессе родов заключается в своевременном распознавании ухудшения со­стояния плода, что позволяет осуществить адекватные те­рапевтические меры, а при необходимости ускорить родоразрешение.

Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуа­цией и другими методами оценки состояния плода.

Запись кардиотокограмм осуществляется при поступлении женщины в родильный дом, а затем может производиться пери­одически, если первичная запись оценена как нормальная в течение 30 мин и более, а роды протекают без осложне­ний. Непрерывную запись кардиотокограммы проводят при патологическом или подозрительном типах первичной кри­вой, а также у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

Ультразвуковое сканирование (УЗС) представляет высоко информативный, безвредный метод исследования и позво­ляет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. УЗС производят при подозрении на многоплодие, многоводие, внематочную и неразвивающуюся беремен­ность, пузырный занос, синдром задержки развития плода и врожденные пороки развития, а также патологию плацен­ты (аномалии прикрепления, преждевременная отслойка и плацентарная недостаточность). Наиболее оптимальными сроками для обследования являются 10-12 нед, 22-24 нед и 32-34 недели беременности – скрининговые УЗИ. При осложненном течении беременности УЗС проводят в любые ее сроки.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять диаг­ностику неразвивающейся беременности, анэмбрионии, различных стадий самопроизвольного выкидыша, пузырно­го заноса, внематочной беременности, аномалий развития матки, многоплодную беременность. Неоспоримое преиму­щество имеет ультразвуковое сканирование у беременных с миомой матки и патологическими образованиями яични­ков.

В ходе оценки развития плода во II и III триместрах бе­ременности основное внимание акцентируют на следую­щих фетометрических параметрах: бипариетальном разме­ре головки, среднем диаметре грудной клетки и живота, а также длине бедренной кости.

Ультразвуковое исследование является одним из наибо­лее точных методов диагностики синдрома задержки раз­вития плода. Эхографический диагноз синдрома основыва­ется на сопоставлении фетометрических показателей, полученных во время исследования, с нормативными по­казателями для данного срока беременности. Оптимальной и вместе с тем достоверной методикой определения пред­полагаемой массы плода с помощью УЗС является форму­ла, основанная на измерении бипариетального размера го­ловки и окружности живота плода, и окружности живота и длины бедра.

Возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют с высокой степенью точности оценить деятель­ность различных органов и систем плода, а также антена­тально диагностировать большинство врожденных пороков развития.

Ультразвуковая плацентография способствует установле­нию локализации плаценты, ее толщины и структуры. Пла­цента располагается, главным образом, на передней или задней поверхностях полости матки с переходом на одну из ее боковых стенок.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод. В акушерской практике наибольшее распространение получил качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации. При этом основное значение отводится показателям, определяющим соотношение скоростей кровотока в различные фазы сердечного цикла — индексу резистентности (ИР), систоло-диастолическому отношению (СДО), пульсационному индексу (ПИ).

Применение современной ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью позволяет оценить кровоток в большинстве сосудов плода (аорта, легочный ствол, нижняя и верхняя полые вены, артериальный про­ток, общая, внутренняя и наружная сонные артерии, перед­няя, средняя и задняя мозговые артерии, почечные артерии, печеночные и пупочная вены, а также артерии верхних ко­нечностей). Наибольшее практическое значение имеет ис­следование кровообращения в маточных артериях и их ветвях (аркуатных, радиальных), а также в артерии пуповины. Анализ кровотока в аорте плода при патологических кри­вых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины дает возможность оценить степень тяжести нарушений соб­ственно плодовой геодинамики.

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование (ЦДК). Вы­сокая разрешающая способность метода способствует визуализации и идентификации мельчайших сосудов микроциркуляторного русла. Применение ЦДК обеспечивает воз­можность исследования кровотока в ветвях маточной арте­рии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве, что по­зволяет изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и, тем самым, своевременно диагностировать осложнения, связанные с формированием плацентарной недостаточности.

Гормональные методы исследования. Во взаимоотношени­ях между организмами матери и плода плацента играет роль железы внутренней секреции. В ней происходят процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов белковой и стероидной структуры. Уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная активность плаценты возрастает, и в течение всей беременности плацента секретирует большое количество гормонов.

В развитии беременности важную роль играет плацен­тарный гормон — хорионический гонадотропин (ХГ), явля­ющийся продуктом синцитиотрофобласта. ХГ находят в крови бере­менных женщин сразу после имплантации плодного яйца. С прогрессированием беременности уровень его в крови повышается, удваиваясь каждые 1,7—2,2 дня в течение 30 дней.

Большое значение в развитии беременности и нормаль­ных взаимоотношений в системе мать—плацента—плод от­водится плацентарному лактогену (ПЛ). Основная био­логическая роль ПЛ заключается в регуляции углеводного и липидного обменов и усилении синтеза белка в организ­ме плода. ПЛ выявляется в крови матери уже с 5-6 недели беременности. ПЛ практически не проникает к плоду, в околоплодных водах его уровень в 8—10 раз ниже, чем в крови матери. Отмечена прямая зависи­мость между уровнем ПЛ в крови матери и в амниотической жидкости, между содержанием гормона в крови и мас­сой плода и плаценты, что послужило основанием для оценки состояния плаценты и плода по уровню ПЛ в крови и околоплодных водах.