11

Физиология беременности. Диагностика беременности. Методы обследования бе­ременной.

Изменения, происходящие в организме беременной женщины, направлены на нормальное развитие плода и физиологическое течение данной беременности.

Система кровообращения. Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается с 6-8 недель и достигает максимума к 30 неделям. Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) увеличивается на 40-50%, объем форменных элементов - только на 20-30% (гиперволемическая гемодилюция). В связи с этим уменьшается вязкость крови, в частности гематокрит (до 32-34%) и концентрация гемоглобина. Концентрация общего белка в плазме уменьшается до 60 г/л. Соотношение альбумин/глобулин снижается из-за уменьшения концентрации альбумина – главного транспортного белка, в связи, с чем при беременности меняется активно действующая фракция многих лекарственных веществ. Гемодилюция при беременности позволяет роженице легче перенести кровопотерю в родах.

Во втором триместре беременности возобновляется продукция фетального гемоглобина, заключенного в небольшом количестве эритроцитов (F-клетки). Осмотическая резистентность эритроцитов увеличивается, уменьшается их ломкость. Количество лейкоцитов возрастает в начале III триместра, достигая максимума к 30 неделям. В III триместре их количество колеблется в интервале 5-12 млрд./л. В родах у здоровых женщин число лейкоцитов может достигать 25-30 млрд./л. Избирательно возрастает гранулопоэз, тогда как число лимфоцитов и моноцитов остается неизменным.

Кроме увеличения ОЦК, на фоне повышения емкости сосудистого русла, к физиологическим механизмам компенсации при беременности относят постоянно снижающееся периферическое сопротивление сосудов и увеличение частоты сердечных сокращений.

Система дыхания. Увеличивается минутный объем вентиляции (МОВ) на 40 %, а потребление кислорода на 16%. Снижается резервный объем выдоха, остаточный объем и функциональная остаточная емкость.

Мочевыделительная система. Увеличение ОЦК и интерстициальная гипергидратация беременных приводит к увеличению размеров почек. Кровоток через почки и клубочковая фильтрация увеличиваются на 50-60%. В норме может наблюдаться небольшая глюкозурия (1-10г/сутки) и протеинурия (до 300 мг/сутки) за счет уменьшения реабсорбции. После 12 недель прогестерон вызывает расширение просвета и снижения тонуса почечных лоханок и мочеточников, в результате чего увеличивается частота пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфекционных поражений мочевых путей.

Метаболизм. Обмен белков усилен, увеличивается содержания в плазме липопротеидов высокой плотности, уменьшается уровень липопротеидов низкой плотности.

В I-ой половине беременности повышается чувствительность к инсулину, затем наблюдается относительная инсулинорезистентность.

Матка и плацента. Гиперплазия и гипертрофия клеток миометрия за счет действия эстрадиола и прогестерона увеличивает массу матки с 50-60 г до 1000 г при доношенной беременности. Маточные артерии также подвергаются гипертрофии.

Плацента развивается в результате глубокого проникновения ворсин хориона в децидуальную оболочку. Плацента объединяет системы кровообращения матери и плода в единое целое. Это обеспечивает эффективную доставку кислорода и питательных веществ к плоду, который передает через плаценту углекислый газ и конечные продукты метаболизма в систему кровообращения матери. Главное место обмена веществ между матерью и плодом – межворсинчатое пространство, где материнская кровь омывает ворсины хориона. Степень зрелости плаценты играет важную роль в переносе лекарственных веществ от матери к плоду. Проницаемость плаценты изменяется в течение беременности в соответствии с постоянно возрастающими потребностями плода.

В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности:

• перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

• изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

• изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

• пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности:

• прекращение менструации;

• появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

• синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

• изменение величины, формы и консистенции матки;

• лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки:

• Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).

• Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.

• Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120-160 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем:

1. опроса;

2. ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;

3. осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;

4. исследования при помощи зеркал;

5. влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.

В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации.

Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или β-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.

Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Другие методы исследования:

Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, - выше 37°С.

Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом "зрачка", так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.

Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см.

К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности.