Выписка из приказа мз ссср № 818 от 9 июня 1986 года

«О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднению ряда учетных форм».

0. Обязать главных врачей амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений обеспечить выполнение следующих требований:

   0. При заполнении «Медицинской карты стационарного больного»:

- жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию.

- данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях. Когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния и определения плана лечения.

- данные первичного обследования заполняются кратко, с описанием только патологических изменений выявленных при обследовании больного.

-протокол записей консультантов должен вестись кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений.

-ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должны осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко, четко, но не реже 3 раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или средней тяжести.

-детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно.

Шкала оценки качества медицинской помощи в стационаре

История болезни проходит проверку эксперта страховой компании. При этом она анализируется с помощью шкалы качества медицинской помощи в стационаре и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Проверяется:

1. Оценка выставленного диагноза (ОД)

2. Оценка выполнения диагностических мероприятий (ОО)

3. Оценка проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий (ОЛ)

4. Оценка результата лечения (ОР)

5. Оценка качества ведения медицинской документации (КД) - полнота записей в приемном и профильном отделениях (сбор дополнительного анамнеза, своевременность и полнота написания объективного статуса), качество наблюдения и оформления дневников, своевремен-ный осмотр зав. отделением, постановка клинического диагноза, качество этапных и выписных эпикризов

Уровень качества лечения определяется суммой полученных результатов по выше указанным 5 разделам. Оценка в баллах по каждому разделу.

1.0 - замечаний нет

0.9 – несущественные замечания

0.75 – существенные замечания

0.5 – серьезные замечания

0.25 – грубые замечания

0 – недопустимые

Рассчитывается суммарный показатель

УКЛ=(ОД+ОО+ОЛ+ОР+КД)/5

Допустимые (без штрафных санкций) отклонения: 1.0-0.9 – для стационаров и поликлиник 1 категории и 0.86 – для стационаров и поликлиник 2, 3 и 4 категорий.

Литеретура

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. М 2002;398-410, 764-876.

2. Гришина Л.П., Каня О.В. Принципы построения клинического и пато-логоанатомического диагнозов. Иркутск 2004;12

3. Сизых Т.П. История болезни. Иркутск 1999;29

Составитель: Ковалева Л.П.

Ковалева Л.П. История болезни. Иркутск. 2009 г. 20 с. Учебное пособие.

Редактор: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Иркутск ООО “Форвард” Иркутск 664009, ул. Советская 109. Тираж 500 экземпляров.

© Иркутский государственный медицинский университет, 2009 г.

21