Диагностика

Диагностика значительно затруднена тем, что у большинства больных кишечным симптомам пред­шествуют или сопутствуют разнообразные внекишечные проявления. Окончательный диагноз был установлен в среднем спустя 6 лет после первых проявлений заболевания.

Общий анализ крови: значительно повышена СОЭ, снижен уровень гемоглобина, увеличено число лейко­цитов и тромбоцитов.

Биохимический анализ крови: снижается концентрация в сыворотке крови белка, железа, кальция, хо­лестерина. Гипоальбуминемия связана  с потерей больших количеств сывороточного альбумина через сосуды пищеварительного тракта, а также с нарушением синтеза альбуминов.

Пробы: положительны результаты функциональных абсорбционных тестов с ксилозой, йод-калие­вой пробы, пробы с нагрузкой глюкозой.

Копрограмма: стеаторея – потеря жира достигает 50 г/сут.

ФГДС: слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки отечна, гипере­мирована, с утолщенными складками. Рельеф слизистой оболочки неровный из-за многочис­ленных слегка возвышающихся образований светло-желтого цвета.

Рентгеноскопическое исследование и КТ: могут обнаруживаться увели­ченные забрюшинные, медиастинальные лимфатические узлы, асцит, плевральный или перикарди­альный вы­пот.

ПЦР: для идентификации Tropheryma whipplii.

При световой микроскопии биоптатов, полученных из тощей и двенадцатиперстной кишки не­леченых пациентов, выявляются булавовидные ворсинки, содержащие большое количество лимфы. Харак­терны внутри- и внеклеточное накопление жира в слизистой оболочке тонкой кишки, расшире­ние лимфатических сосудов. В собственной пластинке слизистой оболочки обнаруживается инвазия пени­стыми макрофагами, содержащими гранулы с сильной PAS-позитивной реакцией. Иногда внутри мак­рофагов и внеклеточно бывают видны грамположительные бациллоподобные тельца. Массивная ин­фильтрация слизистой двенадцатиперстной кишки PAS-позитивными макрофагами является доста­точ­ным аргументом для постановки диагноза даже без применения электронной микроскопии.

О системном характере болезни Уипла свидельствует наличие PAS-позитивных макрофагов в целом ряде тканей и органов – в лимфатических узлах, ЦНС, спинномозговой жидкости, сердце, же­лудке, кишечнике, печени, мышцах, лёгких, синовиальной оболочке, костном мозге.

Электронно-микроскопическое исследование обнаруживает в пораженных тканях бациллоподобные тельца. Последние представляют собой клетки в форме палочек с трёхслойной оболочкой, их много в свободном состоянии в межклеточном пространстве и в то же время они присутствуют внутри клетки. Электронная микроскопия позволила наблюдать и процесс разрушения бактерий внутри макрофагов. PAS-позитивные гранулы представляют собой лизосомный материал, содержащий бактерии на разных стадиях разрушения.

Лечение

Для лечения болезни Уиппла наибольшее распространение получили препараты тетрациклинового ряда.

Тетрациклин или его полусинтетический аналог метациклин рекомендуется применять в течение 2–5 мес. Затем для поддержания ремиссии следует перейти на интермиттирующую (до 9 мес) терапию с приемом препарата через день или 3 дня в неделю с перерывом в 4 дня .

В последние годы в практику лечения болезни Уиппла введен триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол, Ко-тримоксазол). Препарат особенно показан при церебральных поражениях, по­скольку он проникает через гематоэнцефалический барьер.

При церебральных поражениях рекомендуется следующая схема терапии: 1,2 млн ЕД бензилпенициллина (пенициллин G) и 1 г стрептомицина парентерально ежедневно в течение 2 нед с после­дующим назначением ко-тримоксазола (триметоприм – 160 мг и сульфаметоксазол – 800 мг) дважды в день в течение 1–2 лет до отрицательного результата ПЦР и исчезновения Tropheryma whipplii в биоптатах из двенадцатиперстной кишки. Параллельное назначение фолиевой кислоты предотвра­щает ее дефи­цит – возможное осложнение при такой терапии. При трудно поддающихся лечению це­ребральных формах: рифампицин 0,45г 1 раз в день и хлорамфеникол (левомецитин) по 50-100 мг/кг/сут в 4 приема.

В комплекс патогенетической терапии включают глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды назначаются в начальной дозе 20-30 мг/сутки, по достижении положительного эффекта доза постепенно снижается. Распространённая схема назначения глюкокортикоидов: преднизолон 40-60 мг/сут, следующие недели: 60, 40, 15, 10 мг, затем 10 мг через день (3 месяца)

При необходимости проводят симптоматическую терапию:

1. синдрома мальабсорбции и мальдигестии:

- лечебное питание предусматривает достаточное введение пищевых веществ, особенно животных белков до 135 г, коррекцию липидного и жирового обмена;

- коррекция метаболических нарушений путем введения смесей для энтерального питания: полисубстратных питательных смесей, по составу подобных химусу (оволакт, казилат), парентеральное введение белков (альбумины) и смесей аминокислот, переливание крови и плазмы, назначение анаболических стероидов (неробол, ретаболил, силаболин) для ликвидации белковой недостаточности, нормализации обменных процессов, регенерации слизистой оболочки кишечника;

- коррекция водно-электролитного обмена (энтеральное и парентеральное введение глюкозосолевых растворов), коррекция метаболического ацидоза и алкалоза, профилактика вторичного гиперальдостеронизма (верошпирон);

- коррекция полостного пищеварения и компенсация панкреатической недостаточности осуществляются применением ферментных препаратов (фестал, панзинорм, панкреатин, панцитрат, креон и др.);

- коррекция железодефицита (феррум-лек, тардиферон, эктофер и др.);

- коррекция витаминодефицита (B₁, В₁₂, В₆, фолиевая, аскорбиновая кислота);

- другие методы коррекции: восстановление мембран кишечного эпителия (эссенциальные фосфолипиды, гепатопротекторы - легалон, карсил). Имеются сведения о положительном влиянии при синдроме мальдигестии адренергического препарата эфедрина, о применении нитратов, кофеина, компламина в целях улучшения всасывания в тонкой кишке.

2. синдром диареи:

- замедление кишечной перистальтики (реасек, но-шпа, папаверин, бускопан) и уменьшение секреции воды и электролитов в просвет кишечника (имодиум, лоперамид);

- коррекция рН внутрипросветной среды путем назначения адсорбирующих и нейтрализующих органические кислоты препаратов (нитрат висмута, дерматол, танальбин, белая глина, де-нол, смекта, холестирамин).

Лечение должно контролироваться повторными биопсиями слизистой тонкой кишки. Морфологическим признаком положительного эффекта служит исчезновение макрофагов.

При своевременном и активном лечении исход заболевания благоприятный. Улучшение кли­нической картины и биологических показателей часто бывает весьма впечатляющим и происходит в течение 7–14 дней. Однако регрессия гистопатологических отклонений медленная и не всегда полная.

Рецидивы даже после правильного лечения встречаются в 8–35% наблюдений. Особенно опасны нев­рологические рецидивы, плохо поддающиеся терапии. Обычно они встречаются при пер­вично нерас­познанной локализации инфекции и лечении препаратами тетрациклинового ряда, не проходящими через гематоэнцефалический барьер. При использовании триметоприм-сульфаметоксазола рецидивов практически не бывает. Терапия при рецидивах не отличается от описанной выше.

Контрольные вопросы.

1. Определение понятия «воспалительные заболевания кишечника», «неспецифический язвенный колит», «болезнь Крона». Современные представления об этиопатогенезе.

2. Общая характеристика неспецифического язвенного колита и болезни Крона: формы заболевания, протяжённость поражения, активность воспаления, тяжесть заболевания.

3. Клинико-лабораторные критерии степени тяжести воспалительных заболеваний кишечника.

4. Клиническая симптоматика воспалительных заболеваний кишечника: кишечные симптомы, симптомы эндотоксемии, метаболические нарушения, внекишечные системные проявления.

5. Клинические варианты течения неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

6. Кишечные осложнения воспалительных заболеваний кишечника (перфорация, токсический мегаколон, кишечное кровотечение, стриктуры и стенозы, свищи, абдоминальный инфильтрат, рак, перианальные осложнения).

7. Основные методы диагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона (эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследование).

8. Фармакотерапия воспалительных заболеваний кишечника: базисные и дополнительные средства.

Ситуационная задача № 1.

Больной В., 30 лет, поступил с жалобами на частые боли средней интенсивности ноющего и схваткообразного характера в левых отделах живота, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после неё, вздутие и урчание в животе; частый (до 12-14 раз в сутки, нередко в ночное время) жидкий стул с примесью крови, гноя и большого количества слизи. Кроме этого, беспокоят прогрессирующая общая слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание за последние три месяца на 9 кг, повышение температуры тела до 38-38,5 ºС; ломящие боли в коленных и голеностопных суставах, слезотечение и ощущение «песка» в глазах.

Из анамнеза: полгода назад начали беспокоить частый неоформленный стул с примесью слизи, периодические боли в суставах, затем присоединились боли в животе, но за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал но-шпу, отвар ромашки. Три месяца назад появились субфебрильная температура, примесь крови в кале, стул стал более частым, пациент начал худеть. Врачом поликлиники были назначены антибиотики, ферментные препараты, но состояние больного на их фоне ухудшилось, в связи с чем он был направлен на стационарное обследование и лечение.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, шелушащиеся, тургор несколько снижен. Пациент пониженного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Стопы и голени пастозны. Костно-суставная система без видимой деформации. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца средней громкости, ритм правильный, ЧСС 92 в минуту, АД 115 и 75 мм рт ст.

Язык суховатый, густо обложен белым налётом. Живот несколько вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, значительно болезненный по ходу поперечно-ободочной, нисходящей и сигмовидной кишок. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

– анализ крови: гемоглобин 92 г/л, эритроциты 2,9×10¹² /л, лейкоциты 11,9×10⁹ /л, базофилы 1%, эозинофилы 5%, палочкоядерные 20%, сегментоядерные 40%, лимфоциты 24%, моноциты 10%, тромбоциты 240×10⁹ /л, СОЭ 50 мм/ч; общий белок 62г/л, альбумины 45%, холестерин 3,4 ммоль/л, сахар 3,5 ммоль/л, билирубин общий 20 ммоль/л, прямой 5 ммоль/л, непрямой 15 ммоль/л, калий плазмы 3,2 ммоль/л, кальций 2,4 ммоль/л, сывороточное железо 7,2 мкмоль/л.

– анализ кала: цвет — чёрный, характер — неоформленный, в большом количестве выявлены лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия. Реакция Трибуле — резко положительная.

– фиброколоноскопия: жгут колоноскопа свободно введен в ампулу прямой кишки. Вследствие выраженного болевого синдрома осмотр осуществлён до середины поперечно-ободочной кишки. В просвете кишки кровь и гной, стенка её ригидна. Слизистая оболочка малинового цвета, зернистая, отечная, диффузно кровоточит и сплошь покрыта фибринозно-гнойным налетом. На всем протяжении осмотра видны множественные изъязвления неправильной формы.

При гистологическом исследовании биоптата толстой кишки выявлена инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие отделы толстой кишки наиболее часто поражаются при данной патологии?

3. Классификация заболевания по характеру течения.

4. Перечислите возможные осложнения неспецифического язвенного колита.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Какое еще обследование показано данному больному?

7. Назначьте лечение.

Ситуационная задача № 2.

Больной С., 46 лет, поступил в стационар с жалобами на приступы болей схваткообразного характера в околопупочной области, уменьшающиеся после отхождения газов и акта дефекации, вздутие и урчание в животе, частый (до 6-7 раз в сутки) обильный жидкий стул с примесью непереваренных кусочков пищи, снижение аппетита, похудание за последние 5 месяцев на 6 кг. Кроме этого, беспокоят повышение температуры тела до 37,4-37,7 градусов, общая слабость, повышенная утомляемость, частые боли в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах, сопровождающиеся их припухлостью, периодическое увеличение подмышечных и паховых лимфатических узлов, выпадение волос.

Из анамнеза: суставной синдром периодически беспокоит около четырех лет, примерно полтора года назад начал беспокоить жидкий стул и боли в животе. Лечился амбулаторно с диагнозом хронический энтерит, принимал вяжущие препараты, спазмолитики, ферменты с кратковременным улучшением. Госпитализирован для уточнения диагноза и коррекции лечения.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледноватой окраски, сухие, чистые, тургор их снижен. Больной пониженного питания. Определяются отёки голеней и стоп. Со стороны костно-суставной системы видимой деформации не выявлено. Пальпируются слегка болезненные подмышечные и паховые лимфатические узлы размером с горошину, не спаянные с окружающими тканями.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 89 в минуту, АД 115/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в средних отделах. В околопупочной области пальпируется опухолевидное образование размером с куриное яйцо, тестовидной консистенции, смещаемое, не спаянное с окружающими тканями, умеренно болезненное. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

– анализы крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 4,0×10¹²/л, лейкоциты 10,5×10⁹/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 65%, лимфоциты 22%, моноциты 6%, тромбоциты 350×10⁹ /л, СОЭ 35 мм/ч; общий белок 60 г/л, альбумины 50%, альфа 2 – глобулины 15%, гамма – глобулины 23%, холестерин 4,5 ммоль/л, сахар 4,6 ммоль/л, билирубин общий 20,5 ммоль/л, прямой 5 ммоль/л, непрямой 15,5 ммоль/л, калий плазмы 3,0 ммоль/л, кальций 2,1 ммоль/л, СРБ + +.

– анализ кала: цвет – светло-серый, характер – неоформленный, в большом количестве выявлены нейтральный жир и непереваренные мышечные волокна. Суточное количество кала 760 гр.

– эндоскопическое исследование кишечника: слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки отечна, несколько гиперемирована, с утолщенными складками. Рельеф слизистой оболочки неровный из-за многочисленных слегка возвышающихся образований светло-желтого цвета. При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки (из области дуоденоеюнального перехода) выявлены: булавовидные ворсинки, содержащие большое количество лимфы, внутри- и внеклеточное накопление жира в слизистой оболочке, расширение лимфатических сосудов, диффузная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки крупными «пенистыми» макрофагами, содержащими крупнозернистые цитоплазматические включения с РАS-позитивной реакцией.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Каким образом можно исследовать функциональное состояние тонкой кишки?

3. Что можно выявить у данного больного методом электронной микроскопии биоптата слизистой оболочки тонкой кишки?

4. С какой целью пациентам с подозрением на болезнь Уиппла назначается обследование методом ПЦР-диагностики?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

6. Назначьте лечение.

7. Какой антибактериальный препарат наиболее часто рекомендуют для лечения болезни Уиппла?

Ситуационная задача № 3.

Больная С., 27 лет, обратилась с жалобами на частые боли различной интенсивности ноющего характера в правой подвздошной области и боковых отделах живота, боли в области заднего прохода, особенно во время и после акта дефекации, вздутие и урчание в животе, стул кашицеобразной консистенции 5-6 раз в сутки (обычно в дневное время) обычной окраски с примесью слизи. Кроме этого, беспокоят потливость, повышенная утомляемость, снижение массы тела (за последние полгода на 7 кг), скованность и периодические боли в коленных и локтевых суставах.

Из анамнеза: больным себя считает с позапрошлого года, когда впервые начали беспокоить частый жидкий стул, периодическое повышение температуры до 37-37,5 ºС, боли в суставах. В ходе обследования было выявлено повышение СОЭ, увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов, при ректороманоскопии – небольшой отек и гиперемия слизистой оболочки кишки. Лечился амбулаторно и стационарно с незначительным улучшением. В дальнейшем установился стойкий субфебрилитет, стул оставался неустойчивым, начали беспокоить боли в правых отделах живота, похудание.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые, на коже передней поверхности правой голени имеется узловатоподобный гиперемированный участок уплотнения диаметром около 3 см. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется пастозность голеней и стоп. Костно-суставная система без видимой деформации. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца средней громкости, ритм правильный, ЧСС 92 в минуту, АД 110/75 мм рт ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот слегка вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в околопупочной области и правых отделах. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование размером с куриное яйцо, тестоватой консистенции, плохо смещаемое, спаянное с окружающими тканями, умеренно болезненное. Размеры печени по Курлову 9•8•7 см, селезенка пальпаторно не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

– анализы крови: гемоглобин 105 г/л, эритроциты 4,1×10¹²/л, лейкоциты 11,0×10⁹/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные 9%, сегментоядерные 61%, лимфоциты 26%, моноциты 2%, тромбоциты 300×10⁹ /л, СОЭ 39 мм/ч; общий белок 62 г/л, альбумины 52%, альфа 2 – глобулины 15%, гамма – глобулины 23%, холестерин 4,4 ммоль/л, сахар 4,5 ммоль/л, билирубин общий 21,5 ммоль/л, прямой 5 ммоль/л, непрямой 16,5 ммоль/л, калий плазмы 3,2 ммоль/л, кальций 2,3 ммоль/л, СРБ +.

– анализ кала: цвет – тёмно-коричневый, характер – неоформленный, в большом количестве имеются лейкоциты, клетки кишечного эпителия, слизь; реакции Грегерсена и Трибуле положительные.

– фиброколоноскопия: при осмотре перианальной области определяется ее отек, на 6 часах имеется глубокая трещина с вялыми грануляциями00. Последовательно осмотрены все отделы толстой кишки и дистальный отрезок подвздошной кишки. Имеется резкий отек и гиперемия слизистой терминальной части подвздошной кишки с кровоизлияниями и щелевидными язвами. В сигмовидной и прямой кишке – изменения по типу «булыжной мостовой». Характерен прерывистый характер поражения: участки изъязвления слизистой оболочки чередуются с неизмененными.

При гистологическом исследовании биоптата выявлены: трансмуральная лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки кишки, в мышечном слое гранулема саркоидного типа с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите основные патогенетические аспекты болезни Крона.

3. Перечислите имеющиеся у данного больного внекишечные проявления заболевания.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Какие рентгенологические симптомы патогномоничны для болезни Крона?

6. Назначьте лечение.

99