Медикаментозное лечение

Для нормализации моторики назначают: прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, координакс по 1 т (10 мг) 3 р/д за 15-30 минут до еды).

Для удаления желчи: холестирамин (от 4 до 12 гр в сутки) в 3 приема во время еды и алюминий-содержащие антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель, маалокс) по 10-15 мл 3-4 р/д после еды или «по-требованию».

Для ликвидации воспалительного компонента и санации слепой петли от развившейся в ней микробной флоры показана антибактериальная терапия: эубиотики (интетрикс по 1 капс 3 р/д), сульфаниламиды (сульгин, бактрим по 1 т 3 р/д) или антибиотики (ампициллин 0,5 г 4 р/с в/м, внутрь – тетрациклин 1000000 ЕД/с, доксициклин (вибрамицин) по 0,1-0,2 г 1-2 р/д), курс лечения 7-14 дней.

При тяжелом течении синдрома приводящей петли и отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение. В зависимости от локализации участка обструкции (приводящая петля, отводящая петля, анастомотическая камера) выбирают реконверсию существующего гастроэнтероанастомоза в анастомоз на выделенной по Ру петле тощей кишки или анастомоз типа Tanner-19 с обязательным устранением причин развития синдрома.

Постгастрорезекционный рюфлюкс-эзофагит

Это патологическое состояние обусловлено забросом содержимого двенадцатиперстной или тонкой кишки в культю желудка вследствие нарушения дуоденальной проходимости, отсутствия привратника, перегибов отводящей петли и дуодено- и энтерогастрального рефлюкса. Забрасывание кишечного содержимого, имеющего щелочную реакцию, содержащего желчь оказывает повреждающее действие на эпителий слизистой оболочки желудка и приводит впоследствии к ее атрофии и кишечной метаплазии. Пострезекционный рефлюкс-гастрит чаще развивается после операции резекции желудка по Бильрот-II.

Клиническая картина

Характеризуется постоянными болями тупого ноющего характера в эпигастрии и чувством тяжести и переполненности после еды в этой области, а также ощущением горечи и сухости во рту, отрыжкой, рвотой желчью (приносящей облегчение), снижением аппетита.

Диагностика

ФГДС: обнаруживаются обильное поступление содержимого кишки с желчью в культю желудка, явления атрофии слизистой оболочки с признаками воспаления.

Рентгенологическое исследование: выявляется заброс контрастного вещества из кишки в культю желудка.

При лабораторном исследовании в желудочном соке выявляются билирубин и желчные кислоты.

Лечение

При проведении лечебных мероприятий с целью нормализации моторики назначаются прокинетики, а для связывания желчных кислот – холестирамин и антациды (препараты, дозы и режим введения аналогичны таковым при синдроме приводящей петли). С противовоспалительной и репаративной целью рекомендуются цитопротекторы: де-нол по 1т (120 мг) или вентер по 2 т (500 мг) 4 р/д за 30-40 минут до завтрака, обеда, ужина и на ночь.

При тяжелых формах рефлюкс-гастрита, особенно в сочетании с другими постгастрорезекционными синдромами показана реконструктивная операция.

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза

К пептическим язвам гастроэнтероанастомоза относят язвы, локализующиеся непосредственно в области анастомоза и вблизи него (в прилежащем отделе отводящей и приводящей кишки). В отличие от них изъязвления, выявляемые в культе желудка, обычно относят к так называемым «забытым» язвам.

Этиопатогенез

Возникновение пептических язв гастроэнтероанастомоза после резекции желудка возможно в 0,1-10 % случаев, обусловлено сохранением функции ферменто – и кислотообразования культи оперированного желудка и отмечается чаще всего после операций, выполненных технически неправильно.

Причинами заболевания могут быть «экономная» резекция желудка без ваготомии с сохранением гастринпродуцирующей зоны по малой кривизне, либо неполная резекция желудка вследствие несовпадения анатомической и гистологической границ пилорического отдела желудка (при этом возможно оставление пилорических желез, которые могут быть дистопированы вдоль малой кривизны, в связи, с чем при дистальной резекции 2/3 желудка могут остаться в культе). У таких пациентов G-клетки продолжают функционировать, стимулируя желудочную секрецию и моторику.

При проведении резекции на выключение (одного из способов резекции желудка по Бильрот-II) возможно оставление фрагмента слизистой оболочки пилорического отдела желудка над культей двенадцатиперстной кишки. Такая ситуация чаще возникает при низко расположенной язве двенадцатиперстной кишки, при этом не всегда создается возможность выполнить антральную мукозэктомию из-за риска повреждения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. В этих случаях G-клетки подвергаются стимулирующему воздействию щелочного дуоденального сока, поэтому после резекции на выключение пептические язвы возникают чаще, чем после других операций.

Сохранение гастринпродуцирующих клеток в культе желудка при пептических язвах гастроэнтероанастомоза коррелирует не только с сохранением секреции желудочного сока, но и с отсутствием характерного для пострезекционного состояния снижения количества и функциональной активности энтерохромаффинных клеток в тощей кишке.

Развитие пептических язв гастроэнтероанастомоза возможно уже в первые месяцы после резекции желудка, наиболее часто – в ближайшие 6-18 месяцев после операции, а также могут наблюдаться и значительно позже. Размеры язв колеблются от 0,8 до 2 см, хотя могут достигать и 3-4 см.

Клинические проявления

Клинические проявления пептических язв гастроэнтероанастомоза весьма вариабельны.

1. Наиболее постоянными из них являются выраженная изжога и упорный болевой синдром, не связанный с приемом пищи, плохо поддающийся консервативной терапии.

2. Боли довольно интенсивные, локализуются в эпигастрии, чаще – левее срединной линии, реже – в области послеоперационного рубца или вокруг пупка. Возможна иррадиация болей в левые подреберье, лопатку или спину.

3. Наряду с этим нередко отмечаются отрыжка, тяжесть в подложечной области, рвота (как правило, приносящая облегчение).

Характерной особенностью язв гастроэнтероанастомоза являются частые осложнения, в частности, воспалительная инфильтрация периметра анастомоза, рубцово-язвенная его деформация вплоть до развития непроходимости. Одна из наиболее распространенных проблем – кровотечение, причиной которого является высокая активность язвенного процесса, чаще всего локализующегося у брыжеечного края стенки кишки рядом с сосудами.

Другое часто встречающееся осложнение – пенетрация язвы. В этих случаях боли становятся еще более интенсивными и характеризуются разной иррадиацией. Изъязвление, как правило, пенетрирует глубоко в соседние органы в зависимости от расположения и характера возникших после операции анатомических взаимоотношений. Наиболее часто пептические язвы гастроэнтероанастомоза пенетрируют в брызжейку тощей кишки, поперечно-ободочную кишку, тело и хвост поджелудочной железы, реже – переднюю брюшную стенку и диафрагму. При пенетрации язвы в поперечную ободочную кишку возможно формирование желудочно-ободочного (или желудочно-толстокишечного) свища. При этом отмечается уменьшение частоты и интенсивности или даже практически полное исчезновение болей, появление диареи (с частотой стула до 10-15 раз в сутки) с примесью в кале большого количества непереваренной пищи. Также возможна рвота с примесью кала. В последующем достаточно быстро развивается постгастрорезекционная дистрофия.

Диагностика

ФГДС: обнаруживается следующая картина – кардия зияет, отмечается заброс желудочного содержимого в пищевод. Культя желудка плохо расправляется при раздувании ее воздухом. «Киль» нависает и частично закрывает кольцо анастомоза. Язва может иметь округлую, овальную или неправильную форму, различные размеры и глубину, занимать всю заднюю или переднюю губу анастомоза, располагаясь на инфильтрате хрящевой консистенции. Дно язвы покрыто белесоватым фибринозным налетом. Выявляется деформация анастомоза, иногда стенозирована отводящая петля тощей кишки, из-за чего не удается провести прибор за анастомоз. В культе желудка определяется застойное содержимое, приводящая петля расширена. Язвы, локализующиеся в тощей кишке, обычно множественные, овальной формы, чаще поверхностные, но могут быть и глубокие. Для проведения дифференциального диагноза с изъязвившимся раком культи желудка необходимо брать биопсию с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала.

Рентгенологическое исследование: язва выявляется в виде контурной или рельефной «ниши», окруженной воспалительным валом, нередко сопровождается сужением просвета кишки и спазмом анастомоза с расстройством эвакуаторной функции кишки. В случае развития желудочно-ободочного свища при рентгеноскопии желудка выявляется затекание контрастного вещества из культи в толстую кишку, а при ирригоскопии – проникновение взвеси сульфата бария из ободочной кишки в культю желудка.

Для диагностики синдрома «оставленного антрума» наиболее надежно рентгеноэндоскопическое исследование, во время которого с помощью эндоскопа в приводящую петлю через гастроэнтероанастомоз проводят тонкий катетер, в который затем под контролем последовательно вводят водорастворимое контрастное вещество и воздух. При этом наблюдается симптом «парашюта» – характерная треугольная тень над двенадцатиперстной кишкой.

Радионуклидное исследование с помощью ⁹⁹Тс-пертехнетата, который изолированно накапливается оставленной слизистой антрального отдела в пилородуоденальной культе (чувствительность метода 40-60 %).

При исследовании секреторной функции желудка (фракционное исследование желудочного сока, рH-метрия) выявляется гиперацидное состояние.

Кроме вышеперечисленного, больным с язвой анастомоза показано исследование на Helicobacter pylori (цитологическое, гистологическое, иммунологическое исследование или дыхательный тест).

Лечение

Диета. Пациентам с пептической язвой гастроэнтероанастомоза необходимо соблюдать диету, обеспечивающую механическое, термическое и химическое щажение желудка. Из рациона исключаются блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку (соленья, копчености, наваристые супы, маринады, острые приправы, кислые и жареные продукты).

Медикаментозная терапия

Включает в себя антисекреторные препараты, антациды, гастроцитопротекторы.

Наиболее эффективно подавляют желудочную секрецию ингибиторы протоновой помпы: омепразол (омез, омитокс, гастрозол), рабепразол (париет) или эзомепразол (нексиум), которые назначаются по 20 мг 2 р/д за 30 минут до еды. Нексиум также можно вводить парентерально: 40 мг лиофилизированного порошка растворяют в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение трех минут или полученный раствор разводят в 100 мл физиологического раствора и вводят внутривенно капельно в течение 30 минут.

С антацидной целью назначаются альмагель, фосфалюгель, маалокс, релцер по 1-2 дозировочные ложки 3 р/д за 30 минут до еды или через 1,5-2 часа после еды, рутацид по 1 т 3-4 р/д.

С целью гастроцитопротекции пациентам рекомендуют принимать мизопростол (сайтотек) по 1 т (200мг) 4 р/д после еды; сукральфат (вентер) по 2 т (500 мг) 4 р/д за 30-40 минут до завтрака, обеда, ужина и перед сном.

При наличии хеликобактерной инфекции с эрадикационной целью назначаются антибактериальные препараты, например комбинация кларитромицина (по 500 мг) и амоксициллина (по 1000 мг) 2 р/д в течение 7 дней.

При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение. Операцией выбора при пептической язве на фоне экономной резекции желудка является поддиафрагмальная стволовая ваготомия. Если причиной заболевания явилась оставленная часть антрального отдела желудка, проводят ревизию культи двенадцатиперстной кишки с мукозэктомией. При формировании желудочно-кишечной фистулы производят разъединение органов с резекцией их участков, в которых локализуется свищ. Операцию дополняют ваготомией.