Занятие № 2 тема: «послеоперационные заболевания»

Содержание занятия: Болезни оперированного желудка. Постхолецистэктомический синдром.

Исходные вопросы:

1. Перечислите состояния или заболевания желудка подлежащие хирургическому лечению.

2. Методы резекции желудка.

3. Какие обследования включает предоперационная подготовка пациента?

4. Перечислите показания к холецистэктомии.

5. Особенности предоперационной подготовки к плановой холецистэктомии.

Болезни оперированного желудка

Несмотря на значительные успехи в консервативной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и разработку методов ее профилактики, порой единственным способом избавления от этого недуга в случаях осложненного, часто рецидивирующего течения и длительно не рубцующихся язв остается хирургическое лечение и, в большинстве случаев – резекция желудка. Любой вариант резекции приводит к изменениям физиологического транспорта пищи и процессов пищеварения. Во многих случаях это не вызывает заметных нарушений функции пищеварительной системы благодаря ее значительным компенсаторным возможностям. Однако иногда после операций возникают различные расстройства, которые вызывают нарушения общего состояния и даже инвалидизацию больных.

За время изучения постгастрорезекционных расстройств было предложено множество классификаций. Наиболее распространенной является классификация Alexander-Williams (1990), согласно которой выделяют следующие три основные группы:

1. Нарушение опорожнения желудка в результате резекции пилорического отдела и, следовательно, транспорта желудочного содержимого и пищи в обход двенадцатиперстной кишки (демпинг-синдром, синдром приводящеей петли, пострезекционный рефлюкс-гастрит).

2. Метаболические нарушения вследствие удаления значительной части желудка (постгастрорезекционная дистрофия).

3. Заболевания, к которым имелась предрасположенность до операции (пептическая язва анастомоза, рак культи желудка).

Демпинг-синдром

Демпинг-синдром («demping-stomach», «сбрасывающий желудок», в буквальном переводе означает синдром сбрасывания) является наиболее распространенным постгастрорезекционным расстройством и представляет собой ускоренное некоординированное поступление пищи в тонкий кишечник в связи с нарушением переваривания в желудке (из-за резкого снижения продукции соляной кислоты) и выпадением его резервуарной функции.

Демпинг-синдром часто сочетается с другими патологическими синдромами и возникает обычно сразу после резекции желудка, а по мере увеличения сроков после операции его частота и тяжесть симптоматики у большинства больных значительно снижаются. Однако у определенной категории пациентов степень тяжести течения этого синдрома с течением времени прогрессивно нарастает. Различают ранний и поздний демпинг-синдром.

Ранний демпинг-синдром

Патогенез

Патогенез заключается в ускоренном поступлении недостаточно обработанного пищевого химуса, имеющего высокую осмолярность, в тощую кишку, имеющую высокочувствительный рецепторный аппарат. В результате чего в ее начальном отделе создается высокое осмотическое давление, увеличивается кишечный кровоток, отмечается выход жидкости из сосудистого русла в просвет тонкой кишки и развитие гиповолемии, что обусловливает возбуждение симпато-адреналовой системы и выделение большого количества катехоламинов надпочечниками. В ряде случаев отмечается преобладание парасимпатических проявлений вследствие поступления в кровь серотонина, ацетилхолина, кининов. За счет расширения мезентериальных сосудов возникает перераспределение крови с нарушением кровоснабжения головного мозга, почек и сердца.

Кроме этого, патогенез раннего демпинг-синдрома включает в себя симптомы нарушения функции гастродуоденальной зоны, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, обусловленные оперативным вмешательством.

В результате вышеуказанных изменений возникает чрезвычайно многообразная симптоматика, включающая в себя сосудистые, нервные, диспепсические и метаболические расстройства.

Клинические проявления

Характерными симптомами раннего демпинг-синдрома являются:

1. Приступы резкой общей слабости, возникающие во время или через 15-20 минут после еды и провоцирующиеся приемом преимущественно сладких, молочных блюд, жидкой горячей пищи (чай, суп, компот), а также перееданием.

2. Ощущение полноты, тяжести в эпигастральной области, тошнота.

3. Сердцебиение, головокружение, снижение или реже повышение АД, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца.

4. Дрожание конечностей, обильное потоотделение, чувство жара во всем теле, особенно в верхней половине.

5. Возможны учащенное мочеиспускание и позывы на дефекацию.

6. Иногда во время приступа пациент испытывает выраженное нервное напряжение, чувство страха, тревоги, онемение.

По степени тяжести принято различать ранний демпинг-синдром легкой, средней и тяжелой степени

Демпинг-синдром легкой степени	Демпинг-синдром средней тяжести	Демпинг-синдром тяжелой степени
Характеризуется эпизодическими кратковременными приступами слабости после приема молочных и сладких блюд продолжительностью не более 15-20 минут; общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность не снижается.	Приступы возникают после каждого приема молочных и сладких блюд, протекают более длительно (до 40 минут), сопровождаются более выраженными функциональными расстройствами; трудоспособность снижается.	Резко выраженные приступы не зависят от вида и объема пищи, продолжаются больше часа, характерны нарушения белкового, углеводного, жирового, витаминного и минерального обмена, снижение массы тела, значительное нарушение общего состояния; работоспособность резко снижается.

Данные симптомы вынуждают больного принять горизонтальное положение. После приступа наблюдаются усталость, разбитость, а в межприступный период – быстрая утомляемость, раздражительность, апатия, перемены настроения, снижение памяти и работоспособности.

Чаще всего демпинг-синдром возникает после первого приема пищи, т.е. после завтрака. После обеда и ужина он развивается значительно реже, протекает более легко и проходит быстрее.