Тактика ведения больного с функциональными расстройствами пищеварения

Основополагающим является то, что характер общения с пациентом должен во всем, даже в сборе анамнеза, включать психотерапевтический компонент. Приведены следующие рекомендации консенсуса по установлению контакта с больным.

Рекомендации Римского консенсуса III по установлению контакта с больным

1. Собирайте анамнез внимательно, обстоятельно, глубоко, интересуясь пациентом.

2. Проводите обследование тщательно, учитывайте его стоимость и эффективность.

3. Установите, насколько больной знаком с природой своего заболевания. Задайте вопрос: «Как Вы думаете, что является причиной Вашего заболевания?»

4. Проведите исчерпывающее объяснение природы расстройств пациента так, чтобы он мог их воспринять.

5. Определите, какое улучшение ожидает пациент получить в результате лечения и объясните его возможности. «Как Вы чувствуете, я смогу Вам помочь?»

6. Если возможно, оцените связь факторов стресса с симптомами. «Я понимаю, Вы не считаете, что стресс является причиной Вашей боли, но боль сама по себе слишком сильная и безуспешные попытки устранить ее приводят к дистрессу»1.

7. Установите твердые ограничения. «Я понимаю, какая сильная у Вас боль, но наркотические обезболивающие лекарства не показаны».

8. Вовлекайте больного в процесс лечения. «Позвольте предложить некоторые методы лечения для рассмотрения»2.

9. Давайте рекомендации, согласованные с интересами больного. «Антидепрессанты могут быть использованы для лечения депрессии, но в малых дозах эти лекарства могут быть применяться и для уменьшения боли»3.

10. Устанавливайте прочную длительную связь с семейным (участковым) врачом.

Примечание. Следует учитывать менталитет отечественных больных и традиции, поэтому ряд формулировок нуждается в уточнениях:

1 – предпочтительная формулировка второй части фразы: «но боль сама по себе слишком сильная и в конечном итоге приводит к дистрессу»;

2 – данный тезис не является приемлемым для пациента, предпочтительна формулировка: «Давайте вместе бороться с Вашей болезнью», «Результат лечения во многом зависит от Вас»;

3 – лучше дополнить фразу и закончить словами: «… и других неприятных ощущений».

Учитывая, что функциональное желудочно-кишечное расстройство является хронической патологией, D.Drossman (2006), повторяя «Заповеди» ведения больных функциональными расстройствами пищеварения, сформулированные K.McQuaid (1998), рекомендует спросить пациента:

«Почему Вы обратились именно сейчас?»

Затем в данном разделе консенсуса перечисляются причины, которые могли спровоцировать визит к врачу. Причинами могут быть:

1) новые факторы, которые привели к обострению заболевания (диетические изменения, конкурентные заболевания, побочные эффекты новых препаратов);

2) изменение отношения к заболеванию (из-за недавней смерти члена семьи);

3) внешний стресс;

4) психические изменения (депрессия, тревога);

5) появившаяся неспособность выполнять обычную работу (усталость или проблемы отношений);

6) «тайные намерения», такие как зависимость от наркотических или слабительных препаратов, надвигающийся судебный процесс или необходимость удостоверения нетрудоспособности.

Контрольные вопросы

1. Причины развития функциональных гастродуоденальных расстройств.

2. Функциональная диспепсия. Определение понятия, эпидемиология, патофизиология, диагностические критерии, лечение.

3. Клинико-диагностические особенности постпрандиального дистресс-синдрома и синдрома эпигастральной боли. Принципы лечения.

4. Функциональная тошнота и рвота. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

5. СФАБ. Варианты механизма развития, клиническая картина, диагностика, принципы терапии.

6. Синдром раздражённого кишечника. Этиопатогенез, клиника, критерии диагностики, современные подходы к лечению.

7. Функциональный запор. Классификация, причины развития, клинические проявления, диагностика, лечение.

8. Функциональные расстройства билиарного тракта. Этиология, клинико-диагностические проявления нарушения функции желчного пузыря и СО. Лечение.

9. Тактика ведения больных с функциональными нарушениями ЖКТ согласно рекомендациям Римского консенсуса – III.

Ситуационная задача № 1

Больная Л., 32 лет, поступила на стационарное лечение с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах живота, ощущение переполненности желудка, возникающее после приема обычного количества пищи. Кроме этого, достаточно часто беспокоят отрыжка воздухом после еды, подташнивание, а также чувство «кома в горле» при глотании, сердцебиения, сопровождающиеся неприятными ощущениями в области сердца, плаксивость, раздражительность, бессонницу.

Из анамнеза: больной себя считает около года. До этого болей в животе, проявлений диспепсического синдрома не отмечалось. При уточнении данных удалось выяснить, что появлению вышеуказанных жалоб предшествовала стрессовая ситуация (развод с мужем). Лечилась самостоятельно, принимала различные ферментные препараты, биологически активные добавки – без улучшения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива, очень подробно описывает свои ощущения. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 в минуту, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных и инструментальных обследований:

– анализы крови: гемоглобин 132 г/л, эритроциты 5,2×10¹² /л, лейкоциты 5,3×10⁹ /л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 65%, лимфоциты 22%, моноциты 6%, СОЭ 8 мм/ч; общий белок 76 г/л, альбумины 58%, сахар 4,7 ммоль/л, АлТ 0,5 ммоль/с·л, АсТ 0,24 ммоль/с·л, билирубин общий 20ммоль/л, прямой 4 ммоль/л, непрямой 16 ммоль/л;

– эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розового цвета. Кардия смыкается. Желудок натощак содержит небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи.

– при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки признаков воспаления не выявлено.

– анализ на Helicobacter pylori: отрицательный.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите клинические варианты функциональной неязвенной диспепсии.

3. Что можно будет выявить у данной больной при рентгеноскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки?

4. У какого специалиста следует проконсультировать пациентку?

5. Какую тактику лечения Вы выберете в данном случае?

Ситуационная задача № 2

Больная М, 18 лет, обратилась с жалобами на частые неинтенсивные тупые боли и чувство давления и распирания в области правого подреберья, особенно в утренние часы, а также горечь и сухость во рту, периодическую тошноту.

Из анамнеза: вышеуказанные жалобы начали беспокоить около года назад (со слов пациентки после начала учебы в ВУЗе, когда появились значительные погрешности в диете, а именно питание нерегулярное, «всухомятку», с употреблением жирных, копченых, консервированных продуктов). За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно несколько раз принимала спазмолитики, но на их фоне явления диспепсии и боли в животе усиливались. Дважды за год отмечалась рвота с примесью желчи, после которой отмечалось улучшение состояния.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 в минуту, АД 115/75 мм рт ст. Язык влажный, обложен налетом белого цвета. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный при пальпации в точке проекции желчного пузыря. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных и инструментальных обследований:

– анализы крови: гемоглобин 133 г/л, эритроциты 5,1×10¹² /л, лейкоциты 5,7×10⁹ /л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 21%, моноциты 5%, СОЭ 10 мм/ч; общий белок 74 г/л, альбумины 57%, холестерин 4,1 ммоль/л, сахар 4,8 ммоль/л, билирубин общий 21ммоль/л, прямой 5 ммоль/л, непрямой 16 ммоль/л;

– УЗИ органов брюшной полости: поджелудочная железа и печень не увеличены, контуры ровные, паренхима однородная, средней эхогенности. Желчный пузырь с перетяжкой в теле, толщина стенки 2 мм, конкрементов не выявлено. Желчный проток не расширен. Через 40 минут после пробного завтрака желчный пузырь сократился на 1/3.

– фракционное дуоденальное зондирование: выявлено увеличение продолжительности 3 фазы (фазы А-желчи) до 7,5 минут, 4 фазы (фазы В-желчи) до 40 минут, а также увеличение количества В-желчи до 85 мл.

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите гастроинтестинальные гормоны, влияющие на двигательную функцию желчного пузыря.

3. Какие исследования желчи, полученной при дуоденальном зондировании, обычно проводятся?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать состояние данной пациентки?

5. Какая диета показана при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта?

6. Назначьте лечение.

7. Классификация желчегонных препаратов.

Ситуационная задача № 3.

Больной Л., 29 лет, поступил с жалобами на периодические боли схваткообразного характера в нижних и боковых отделах живота, уменьшающиеся после отхождения газов и акта дефекации, частое вздутие и урчание в животе, нарушение дефекации (стул один раз в 4-5 дней, сопровождается длительным натуживанием и чувством неполного опорожнения кишечника; кал твёрдый, комковидный, с примесью слизи).

Из анамнеза: пациент в течение двух лет страдает хроническим бронхитом, в связи с чем регулярно получает различные антибактериальные препараты. Полгода назад, после курса лечения линкомицином, начали беспокоить нарушения стула, но за медицинской помощью по этому поводу не обращался, лечился самостоятельно (принимал экстракт сенны). Четыре месяца назад, на фоне длительного стресса (конфликт на работе) появились боли в животе, явления метеоризма.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы цвета загара, чистые; подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Дыхание в лёгких жестковатое, хрипов нет, частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца средней громкости, ритм правильный, ЧСС 79 в минуту, АД 120 и 80 мм рт ст. Язык влажный, густо обложен сероватым налётом. Живот несколько вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, чувствительный в околопупочной области. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных и инструментальных обследований:

– анализы крови: гемоглобин 141 г/л, эритроциты 5,3×10¹² /л, лейкоциты 5,5×10⁹ /л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 20%, моноциты 6%, СОЭ 12 мм/ч; общий белок 77 г/л, альбумины 59%, холестерин 4,2 ммоль/л, сахар 5,1 ммоль/л, билирубин общий 20ммоль/л, прямой 4 ммоль/л, непрямой 16 ммоль/л;

– анализы кала: копрограмма – кал оформленный, цвет тёмно-коричневый, реакция щелочная, имеется переваримая и непереваримая растительная клетчатка, переваримые мышечные волокна, слизь + + +. Бактериологическое исследование фекалий – лактобактерии 10⁶, бифидумбактерии 10⁶, кишечная палочка 10⁷, лактозонегативная кишечная палочка 70%, кандиды 10⁵.

– фиброколоноскопия: жгут колоноскопа введён в ампулу прямой кишки свободно. Последовательно осмотрены все отделы толстой кишки до купола слепой. Слизистая оболочка кишки диффузно отёчна, гиперемирована, тонус повышен, в просвете – большое количество вязкой светлой слизи. При морфологическом исследовании биоптата слизистой оболочки признаков воспаления не выявлено.

– ирригоскопия: выявлено неравномерное заполнение и опорожнение кишки, чередование спастически сокращённых и расширенных участков.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие причины могут способствовать развитию дисбактериоза кишечника?

3. У какого специалиста следует проконсультировать данного пациента?

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Назначьте лечение.

6. Перечислите известные Вам группы слабительных препаратов.