Класси­фикация функциональных нарушений билиарного тракта:

1) по локализации:

• дисфункция желчного пузыря;

• дисфункция СО.

2) по этиологии:

• первичные;

• вторичные.

3) по функциональному состоянию:

• гипофункция;

• гиперфункция.

Клинические проявления

Функциональные нарушения билиарного тракта часто протекают на фоне измененного неврологического или психического статуса. У таких пациентов часто выявляют так называемые соматовегетативные расстройства, неврозы, де­прессии. Больные жалуются на головную боль, раздражительность, плохой сон, слабость.

Клинические проявления при гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря

Периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, усиливающиеся при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешности в диете, при приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко – ночью. Боли купируются самостоятельно или исчезают после приема спазмолитиков, седативных средств. Из общих симптомов можно отметить похудание, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.

Клинические проявления при гипокинетической форме дисфункции желчного пузыря

Отмечаются тупые боли в правом подреберье, ощущения давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища). Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых» дюбажей. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры.

При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного желчного пузыря.

Дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция СО – термин, используемый для определения нарушения функции СО. Дисфункция СО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Больных с дисфункция СО можно разделить на 2 группы:

1) пациенты с дисфункция СО на фоне стеноза сфинктера (органическое поражение);

2) пациенты с дискинезией сфинктера (функциональное поражение).

Истинный анатомический стеноз СО и большого дуоденального соска возникает вследствие воспаления и фиброза, а также возможной гиперплазии слизистой оболочки. Развитию воспалительных и фиброзных изменений способствуют прохождение мелких камней по общему желчному протоку или (предположительно) рецидивы панкреатита.

Дискинезия сфинктера часто сочетается с гипокинетической дисфункцией желчного пузыря и возникает при эмоциональном перена­пряжении, стрессе.

Дисфункция СО является частым атрибутом так называемого постхолецистэктомического синдрома.

Существуют следующие критерии диагностики дисфункции СО:

Эпизоды выраженной, устойчивой боли, локализованные в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота, и все следующие признаки:

1) болевые эпизоды длятся более 20 мин, чередуясь с безболевыми интервалами;

2) развитие одного или более приступов в течение предшествующих 3 месяцев;

3) боль устойчива и нарушает трудовую деятельность или требует консультации с врачом;

4) отсутствуют данные за структурные изменения, которые могли бы объяснить эти признаки.

Кроме того, боль может быть связана с одним или более признаками:

1. повышение сывороточных трансаминаз,

2. щелочной фосфатазы,

3. γ-глутамилтранспептидазы,

4. прямого билирубина и/или панкреатическими ферментами (амилазы/липазы).

С учетом различий в клинической картине больных с ДСО выделяют 2 большие категории:

1) пациенты с дисфункцией желчного сегмента СО (большинство);

2) пациенты с преимущественной дисфункцией панкреатического сегмента СО (меньшая часть).

Изучение клинической картины, данных лабораторных исследований и результатов, получаемых при проведении ЭРПХГ и сфинктерной манометрии, позволило подразделить пациентов дисфункции СО на следующие группы:

Билиарный тип дисфункции СО:

Вариант I – включает:

– наличие типичных приступов желчной колики;

– расширение общего желчного протока (> 12 мм);

– замедленное выведение контрастного вещества при ЭРПХГ (> 45 мин);

– изменение уровня печеночных ферментов (превышение нормального уровня трансаминаз и/или щелочной фосфатазы в 2 раза и более при двукратном исследовании).

Причиной дисфункции СО этой группы чаще всего является стеноз сфинктера. Манометрическое доказательство дисфункции СО обнаруживается у 65–95% пациентов и подтверждает предположение о структурных изменениях сфинктера (стенозе).

Вариант II – типичный приступ желчных болей в сочетании с одним или двумя другими критериями I типа.

У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как структурными, так и функциональными. Манометрическое доказательство – наличие дисфункции СО у 50-63% пациентов.

Вариант III – только типичный приступ желчных болей без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа.

В III группе дисфункция СО обычно носит функциональный характер. Только 12-28% пациентов этой группы имеют манометрическое подтвеждение дисфункции СО.

Панкреатический тип дисфункции СО клинически проявляется характерным для панкреатита болевым синдромом:

– боли локализуются преимущественно в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне туловища вперед.

В зависимости от сочетания болевого синдрома с другими изменениями, полученными с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, выделяют три варианта этого типа дисфункции.

Вариант I. Приступ болей, сочетающийся со следующими признаками:

– повышением активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5-2 раза выше нормы;

– расширением панкреатического протока по данным эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ) в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в теле – свыше 5 мм;

– превышением времени выведения контраста из протоковой системы под­желудочной железы в положении лежа на спине на 9 мин по сравнению с нор­мой.

Вариант II. Приступ болей в сочетании с одним или двумя ранее перечислен­ными признаками.

Вариант III. Только приступ болей по «панкреатическому» типу.

При смешанном типе боли локализуются в основном в эпигастрии или но­сят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, харак­терными для различных вариантов как билиарного, так и панкреатического ти­пов ДСО.

Диагностика

Скриннинговые методы:

• функциональные пробы печени — определение уровня АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ, панкреати­ческие ферменты в крови и моче;

• трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) органов брюшной полости;

• ЭГДС с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы:

• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и СО;

• эндоскопическая ультрасонография;

• ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией;

• динамическая холесцинтиграфия;

• этапное хроматическое дуоденальное зондирование;

• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

Лечение

Диетотерапия. Рекомендуют режим пита­ния с частыми приемами небольших количеств пищи (5—6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давле­ние в протоковой системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке. Боль­ным разрешают поздний прием пищи незадолго до сна.

Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы в связи с тем, что они могут вызы­вать спазм СО. В диетическом рационе необходимо учитывать влияние отдельных пищевых веществ на моторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей.

При гиперкинетическом типе дисфункции дол­жны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны, употребление яичных жел­тков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая. Показано применение продуктов, содержащих магний, кото­рый уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшенич­ные отруби, капуста).

При гипокинетическом типе дисфункции: некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, раститель­ные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной лож­ке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 нед, отруби. Для предотвращения за­поров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свеклу, тыкву, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курагу, апельсины, груши, мед).

Основная цель терапии при функциональных нарушениях билиарного трак­та — восстановление оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатипер­стную кишку.

При наличии невротических расстройств показаны средства, нормализующие психосоматический статус: адаптогены, седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ганглиоблокаторы, физиотерапию, лечебную физкультуру.