Экстрасистолия.
Это преждевременное, внеочередное возбуждение всего сердца или его отделов. В зависимости от места возникновения различают экстрасистолы предсердные, из АВ-соединения (их объединяют терминами "наджелудочковые", "суправентрикулярные") и желудочковые. Расстояние от экстрасистолы до предшествующего предсердно-желудочкового комплекса назы-
вается интервалом сцепления. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления определяется от начала зубца Р экстрасистолы до начала зубца Р предшествующего комплекса. При экстрасистолах из АВ-соединения и желудочковых экстрасистолах этот интервал измеряется от начала комплекса QRS экстрасистолы до начала предшествующего экстрасистоле комплекса QRS.
Расстояние от экстрасистолы до начала следующего за ним предсердно-желудочкового комплекса называется компенсаторной паузой. Если пред- и постэкстраси-столические интервалы в сумме равны продолжительности двух нормальных периодов R—R, компенсаторная пауза считается полной, если меньше — неполной.
Правильное чередование экстрасистол с нормальными комплексами называется аллоритмией. Она может быть в виде бигеминии — экстрасистола следует после каждого нормального синусового комплекса, тригеми-нии — после двух, квадригеминии —после трех и т.д.
Предсердная экстрасистолия — преждевременное появление возбудительного импульса в пределах предсердий.
Основные ЭКГ-признаки (рис. 19):
1. Наличие преждевременного деформированного или с измененной полярностью зубца Р и следующего за ним неизмененного комплекса QRST.
2. Раннее появление зубца Р, наслаивающегося на зубец Т предшествующего желудочкового комплекса, при блокированной предсердной экстрасистолии (проведение очень рано возникшего в предсердиях импульса к желудочкам невозможно, потому что сохраняется ре-фрактерность атриовентрикулярной проводимости).
3. Деформированный (по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса) комплекс QRS в связи с наслоением на него зубца Р при аберрантной предсердной экстрасистолии (проведение внеочередного раннего предсердного импульса к желудочкам запаздывает вследствие увеличения периода рефрактерности одной из ножек пучка Гиса, чаще правой).
4. Различной продолжительности (нормальные, укороченные, удлиненные) интервалы P-Q(R).
5. Неполная компенсаторная пауза.
Рис.19. Предсердная экстрасистола
Экстрасистолы из АВ-соединения. Возникший внеочередной эктопический импульс распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (антеградно) и снизу вверх к предсердиям (ретроградно).
Основные ЭКГ-признаки (рис. 20):
1. Зубец Р экстрасистолы отрицательный, он или предшествует комплексу QRS, или сливается с ним, или находится позади него (на сегменте R(S)-T, возможно на зубце Т).
2. Желудочковый комплекс экстрасистолы нормальной или слегка измененной формы из-за наслоения на него отрицательного зубца Р.
3. Компенсаторная пауза различна (от неполной до полной).
Рис.20. Экстрасистола из АВ-соединения.
Желудочковая экстрасистолия. Преждевременный возбудительный импульс возникает в различных участках проводящей системы желудочков.
Основные ЭКГ-признаки (рис. 21):
1. Отсутствие зубца Р в экстрасистолическом комплексе.
2. Значительное расширение (более 0,11 с) и деформация желудочкового комплекса (расщепление, раздвоение зубцов, зазубренность, большая амплитуда по сравнению с нормальными комплексами).
3. Дискордантное смещение сегмента R(S)-T и зубца Т (асимметричного двухфазного или отрицательного) по отношению к главному зубцу комплекса QRS.
4. Обычно полная компенсаторная пауза.
По ЭКГ можно установить место возникновения желудочковой экстрасистолии: из левого желудочка, из правого желудочка, из основания желудочков и верхушки сердца, причем наиболее точно по грудным отведениям. При левожелудочковой экстрасистолии в V1, V2, а также ///, aVF отведениях комплекс QRS экстрасистолы представлен главным зубцом Л, а в отведениях V5, V6, I и aVL — зубцом S, при правожелудочковой экстрасистолии наоборот: в отведениях V1, V2, III, aVF комплекс QRS направлен вниз, а в V5, V6, I, aVL — вверх. При базальной (из основания желудочков) экстрасистолии высокий и широкий зубец R регистрируется в отведениях V1-V6, а при верхушечной желудочковой экстрасистолии — глубокий и широкий зубец S в отведениях V1-V6.
Желудочковые экстрасистолы могут быть ранние, когда наслаиваются на нисходящее колено зубца Т нормального комплекса или отстоят от него максимум на 0,05 с (тип "R на Т").
Возникающие в различных отделах сердца экстрасистолы могут быть одиночными ("изолированными"), парными (две экстрасистолы подряд) и групповыми, или "залповыми" (от трех до пяти экстрасистол подряд). Шесть и более преждевременных комплексов подряд считается эпизодом тахикардии.
Экстрасистолы, исходящие из одного эктопического очага, называются монотопными (монофокусными), а исходящие из разных эктопических очагов — политопными (полифокусными). В последнем случае на ЭКГ регистрируются отличающиеся друг от друга по форме и ширине экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления.
В практической работе целесообразно использовать следующую рациональную градацию желудочковых экстрасистолий, предложенную В. Lown, M. Wolf (1983):
1. Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в 1 ч (I А - менее 1 в минуту и I В - более 1 в минуту).
2. Частые одиночные мономорфные экстрасистолы — более 30 в 1 ч.
3. Полиморфные ("мультиформные") желудочковые экстрасистолы.
4. "Повторные" формы желудочковых аритмий:
4 А — парные ("куплеты");
4 Б - групповые ("залпы", включая короткие эпизоды желудочковой тахикардии).
5. Ранние желудочковые экстрасистолы типа "R на Т".
Рис. 21. а - Левожелудочковая бигимения.
Рис. 21. в - Групповые желудочковые экстрасистолы.
Рис. 22. Ранние (R/T)желудочковые экстрасистолы
Пароксизмальная тахикардия.
Это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений от 140-160 до 250-260 в 1 мин при сохранении правильного ритма. Различают предсердную, атриовентрикулярную (из АВ-соединения) и желудочковую формы.
Основные ЭКГ-признаки предсердной пароксиз-мальной тахикардии:
1. Измененный (сниженный, деформированный, двухфазный или отрицательный) зубец Р перед комплексом QRS. При большой частоте зубец Р может сливаться с зубцом Т предыдущего цикла.
2. Нормальные, неизмененные комплексы QRS (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).
3. Возможно удлинение интервала P-Q (R) или выпадение отдельных комплексов QRS (развитие атрио-вентрикулярной блокады I или II степени).
Основные ЭКГ-признаки пароксизмальной тахикардии из АВ-соединения:
1. Отрицательный зубец Р во II, III, aVF отведениях, расположенный позади комплекса QRS (на сегменте R(S)-T, иногда на зубце Т), или его отсутствие из-за слияния с комплексом QRS.
2. Нормальные, неизмененные комплексы QRS (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).
Поскольку зубцы Р на ЭКГ при очень выраженной тахикардии в большинстве случаев выявить не удается, предсердную и атриовентрикулярную (из АВ-соединения) формы пароксизмальной тахикардии объединяют термином "наджелудочковая" (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия.
Основные ЭКГ-признаки суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (рис. 23):
1. Короткие (менее 0,40 с), одинаковой продолжительности интервалы R-R.
2. Отсутствие зубца Р на ЭКГ или его наличие перед либо после каждого комплекса QRS.
3. Нормальные, неизмененные комплексы QRS (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).
Рис. 23 Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
Основные ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии (рис. 24):
1. Короткие (менее 0,40 с), одинаковой продолжительности интервалы R-R.
2. Деформированные, уширенные (более 0,12 с) комплексы QRS с дискордантным расположением сегмента R(S)-T и зубца Т (асимметричного двухфазного или отрицательного).
3. Наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения правильного ритма желудочков и предсердий (комплексов QRS и зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными, неизмененными комплексами QRST синусового происхождения ("захваченные" сокращения желудочков).
Рис.24. Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание предсердий. Это правильный, значительно учащенный (до 200-400 в 1 мин) предсердный ритм.
Основные ЭКГ-признаки (рис. 25):
1. Регулярные, похожие друг на друга, пилообразной формы положительные, отрицательные или двухфазные предсердные волны (F-волны) во 77, III, aVF, Vu V2 отведениях.
2. В большинстве случаев одинаковой продолжительности интервалы F-F (за исключением изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ).
3. Нормальные, неизмененные комплексы QRS, каждому из которых предшествует обычно постоянное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).
Рис. 25 Трепетание предсердий
Мерцание (фибрилляция) предсердий (мерцательная аритмия).
Это беспорядочное, некоординированное, с большой частотой (от 350 до 700 в 1 мин) возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий.
Основные ЭКГ-признаки (рис. 26):
1. Отсутствие зубца Р во всех отведениях ЭКГ.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных, различных по величине, форме и продолжительности предсердных волн (f-волн), которые лучше регистрируются в III, и часто //, aVF, V1 V2 отведениях.
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R—R).
4. Нормальные, неизмененные комплексы QRS.
Рис.26 Мерцание (фибрилляция) предсердий
Трепетание желудочков. Это поверхностное, частое (от 150 до 300 в 1 мин) ритмичное возбуждение и сокращение мышечных волокон желудочков.
Основные ЭКГ-признаки (рис. 27):
1. Высокие и широкие, почти одинаковой амплитуды, переходящие друг в друга волны, в которых нельзя различить зубец Р, комплекс QRS , сегмент R(S)-T и зубец Т.
2. Короткие (менее 0,40 с), одинаковой или почти одинаковой продолжительности интервалы между волнами трепетания.
Рис. 27. Трепетание желудочков
Мерцание (фибрилляция) желудочков.
Это беспорядочное, нерегулярное, частое (от 200 до 500 в 1 мин) возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.
Основные ЭКГ-признаки (рис. 28):
1. Различной амплитуды, формы и продолжительности, переходящие друг в друга волны, в которых нельзя различить зубец Р, комплекс QRS, сегмент R(S)-T и зубец Г.
2. Короткие (менее 0,30 с), различной продолжительности интервалы между волнами мерцания.
Рис. 28 Фибрилляция желудочков