Нормальная экг
Независимо от методики регистрации ЭКГ-кривая состоит из зубцов, сегментов и интервалов, отражающих процесс распространения волны возбуждения по сердцу (рис. 3).
Рис. 3 Процесс распространения возбуждения по сердцу
Зубцы обозначают латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U. Зубцы, направленные кверху, рассматриваются как положительные (+), а книзу — как отрицательные (-). Вольтаж (амплитуду) зубцов определяют от нулевой (изоэлектрической) линии и выражают в миллиметрах или милливольтах. Продолжительность (ширину) зубцов и интервалов измеряют на изоэлектрической линии и выражают в секундах. Изоэлектрическая линия определяется на уровне электрической диастолы, когда ЭДС сердца равна нулю и соответствует сегменту Т-Р на ЭКГ.
Зубец Р отражает возбуждение (деполяризацию) предсердий. В норме зубец Р у взрослых всегда положительный в /, II, aVF, V2 — V6 отведениях, в отведении aVR — отрицательный. В отведениях III, aVL, V, зубец Р может быть положительным, отрицательным, двухфазным, сглаженным (изоэлектричным). Амплитуда его не превышает 2-2,5 мм, ширина — 0,10-0,11 с. Зубец Р является начальной частью предсердного комплекса, конечная его часть состоит из сегмента РТа и зубца Та, которые отражают реполяризацию (восстановление) предсердий. Сегмент РТа наслаивается на интервал Р-Q, а зубец Та сливается с последующим комплексом QRS и поэтому невидимы на ЭКГ.
Интервал Р—Q (от начала зубца Р до начала зубца Q или при его отсутствии до начала зубца R) — время прохождения импульса от предсердий к желудочкам по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям. В норме продолжительность интервала P-Q варьирует от 0,12 до 0,20 с и зависит от частоты сердечных сокращений. Отношение продолжительности зубца Р к длительности сегмента P—Q (индекс Макруза) составляет 1,1-1,6.
Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, его амплитуда в норме не превышает 1/4 амплитуды зубца R соответствующего отведения, ширина — не более 0,03 с. Зубцом Q является первый отрицательный зубец комплекса QRS, предшествующий зубцу R. Зубцом R является первый положительный зубец комплекса QRS. Зубец Q — непостоянный зубец ЭКГ. Он может регистрироваться во всех трех стандартных отведениях, но чаще бывает в одном или двух (/ и // или II и III), причем в III стандартном отведении у гиперстеников, тучных, пожилых людей он может быть глубоким и широким (больше общепринятых величин), за ним следует маленький зубец r, или даже типа QS (зубец Парди). Однако такой глубины и продолжительности зубец Q (как разновидность нормы) в III стандартном отведении, снятом на высоте вдоха, обычно уменьшается (позиционный Q), а в патологических случаях не изменяется. В отведениях aVR и V1 также часто регистрируется глубокий и широкий зубец Q или QS. В отведениях aVL, aVF, V4 — V6 обычно регистрируются
нормальной или меньшей амплитуды и продолжительности зубцы Q. В отведениях V2, V3 зубец Q в норме отсутствует.
Зубец R отражает возбуждение верхушки и стенок желудочков сердца, амплитуда его колеблется от 5 до 26 мм, а ширина составляет 0,03-0,06 с. Это самый постоянный зубец комплекса QRS. Однако в III стандартном отведении он может отсутствовать у лиц гиперсте-нической конституции, тучных и пожилых, а также в aVR и V/ отведениях, где может также регистрироваться малый зубец г: ранний (перед зубцом Q) и поздний (после зубца Q). В отведении aVR редко может быть одновременно и ранний и поздний зубец г , в таких случаях поздний зубец обозначается r'. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 (V2) до V4, а затем несколько уменьшается..
Зубец S отражает процесс возбуждения основания желудочков сердца, его ширина колеблется от 0,03 до 0,06 с, а глубина не превышает 1/3 амплитуды зубца R соответствующего стандартного отведения и 20 мм в грудных отведениях (V1), постепенно уменьшаясь до V4. В отведениях V5, V6 зубец S имеет малую амплитуду или вообще может отсутствовать. Приблизительное равенство зубцов R и S в грудных отведениях ("переходная зона") обычно отмечается в V3 или V4.
Зубцы Q, R и S составляют начальную часть желудочкового комплекса, равную по продолжительности 0,06-0,10 с. Место перехода зубца S в сегмент S—T обозначается соединительной точкой J , которая в норме не должна смещаться больше 1 мм вверх или вниз от изоэлектрической линии.
Сегмент (интервал) R(S)—Т отражает состояние полного охвата возбуждением желудочков сердца, определяется от конца комплекса QRS до начала зубца Т, продолжительность его от 0,02 до 0,12 с. Обычно он располагается на изоэлектрической линии. В норме допускается смещение сегмента вверх или вниз от нее не более 0,5 мм в отведениях от конечностей, а также вверх не более 2 мм в V1-3 и вниз не более 0,5 мм в V4-6 отведениях.
Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации (восстановления) миокарда желудочков. Амплитуда
зубца Т зависит от величины зубца R и составляет не более 2/3—1/2 амплитуды зубца R в стандартных отведениях (2—6 мм), а в грудных отведениях — 15— 17 мм. Ширина зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с. В норме зубец Т всегда положительный в /, //, aVF, V2-6 отведениях, в aVR — отрицательный. В ///, aVL и Vt отведениях зубец Т может быть положительным, отрицательным, двухфазным или сглаженным (изоэлект-ричным), что зависит от расположения сердца в грудной клетке. Различной полярности зубец Т в /// стандартном отведении как вариант нормы обычно выравнивается ("улучшается") при регистрации этого отведения на высоте вдоха.
Сегмент (интервал) R (S)-T и зубец Т составляют конечную часть желудочкового комплекса, характеризуя окончание процесса возбуждения (деполяризации) и течение процесса восстановления (реполяризации) желудочков сердца.
Комплекс QRST (интервал Q-T) отражает электрическую систолу желудочков, соответствует периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков. Продолжительность его в норме составляет 0,36-0,44 с и зависит от частоты сердечных сокращений и пола исследуемого. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта:
QRST = Ksqr(R-R) , где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 — для женщин; R-R — длительность одного сердечного цикла.
Иногда за зубцом Т через 0,02-0,04 с после его окончания регистрируется небольшой, в норме положительный зубец U. Лучше всего он выявляется в V2-V4 отведениях. Генез этого зубца неясен. Считают, что он является отражением следового потенциала в фазу повышенной возбудимости миокарда после систолы, в начале диастолы.
После зубца Т или U до зубца Р следующего сердечного цикла регистрируется горизонтальная линия (интервал Т-Р), отражающая фазу покоя (диастолу) сердечной мышцы.
АНАЛИЗ ЭКГ
Анализ ЭКГ следует начинать с проверки правильности техники ее регистрации.
Во-первых, следует обратить внимание на имеющиеся обозначения каждого отведения ЭКГ, а также на наличие разнообразных помех. Если помехи значительные, ЭКГ нужно переснять.
Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм (0,1 мВ). Если она больше или меньше этой величины, то соответствующей будет и амплитуда всех зубцов ЭКГ. В таких случаях при их измерении нужно внести поправку по формуле
измеренная амплитуда зубца
действительная амплитуда зубца = ---------------------------------.
амплитуда контрольного милливольта
В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. Запись ЭКГ принято осуществлять при скорости движения бумажной ленты 50 мм/с, что соответствует 0,02 с в 1 мм. Если скорость движения была иной, то это должно быть отмечено на ЭКГ.
При анализе ЭКГ целесообразно пользоваться ЭКГ-линейкой или циркулем, специальными таблицами и схемами
Определение ритма сердца и числа сердечных сокращений
Определение ритма сердца и числа сердечных сокращений обычно производится по II стандартному отведению, а при необходимости и по другим отведениям.
В норме ритм сердца синусовый (водитель ритма в СА-узле), правильный (регулярный). При этом во 77 стандартном отведении, а также в I, aVF,V4-6 отведениях регистрируются положительные зубцы Р, одинаковые по форме в одном и том же отведении и одинаково удаленные от комплекса QRS.
В патологических случаях могут быть различные варианты несинусового ритма: предсердный, из АВ-соединения, желудочковый (идиовентрикулярный), мигрирующий, эктопические (замещающие) ритмы (см. аритмии сердца).
Регулярность сердечного ритма оценивается путем измерения продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Если интервалы R-R равны или отличаются друг от друга на + 10% средней величины, ритм сердца
считается правильным. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) ритм.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) в 1 мин определяется по формуле
где 60 — число секунд в минуте; R-R — длительность интервала, с.
При неправильном ритме можно определить среднюю ЧСС или указать минимальную (по длительности наибольшего интервала R-R) и максимальную (по длительности наименьшего интервала R-R).
В повседневной практике ЧСС обычно определяют с помощью специальных таблиц, где для каждой продолжительности интервала R-R указана заранее вычисленная ЧСС (см. табл. 1).
Последовательное описание
и измерение зубцов и интервалов ЭКГ:
P,P-Q ,Q,QRS,QRST,R(S)-T, T, U
Поскольку QRST (длительность электрической систолы желудочков) зависит от ЧСС и пола исследуемого, необходимо найденную величину сравнить с должной (указать в скобках). Должную величину QRST можно определить по формуле Базетта или по таблице (см. табл. 1). Фактическая продолжительность QRST не должна отличаться от должной более чем на 15%, что при нормальной частоте ритма составляет 0,04 с.
Чтобы судить об электрической систоле сердца можно определять и систолический показатель (Л.И. Фогельсон, И.А. Черногоров, 1928). Систолический показатель (СП) — это выраженное в процентах отношение длительности электрической систолы к величине сердечного цикла (СП=QRST/R-R x 100. В норме систолический показатель не должен превышать 50%, а его отклонение от должной величины более 5%.
Поскольку по продолжительности электрическая систола сердца в норме почти совпадает с механической, то значительное отклонение найденных показателей от должных косвенно свидетельствует о неполноценности сократительной активности миокарда.
Определение электрической оси сердца
Электрическая ось сердца (ЭОС) характеризует направление волны возбуждения в течение всего периода ее распространения по миокарду желудочков. ЭОС— это проекция суммарной ЭДС деполяризации желудочков на фронтальную плоскость. Ее направление зависит от положения сердца в грудной клетке. В норме электрическая и анатомическая оси сердца имеют почти одинаковое направление и положение, но электрическая ось находится несколько сзади от анатомической, угол между ними колеблется в пределах 5-15°.
Для определения направления ЭОС производится геометрическое построение треугольника Эйнтховена (рис. 4) Направление ЭОС рассчитывают следующим образом:
1) алгебраическую сумму амплитуд зубцов Q, R и S в I стандартном отведении наносят на ось / отведения;
2) алгебраическую сумму амплитуд зубцов Q, R и S в III стандартном отведении наносят на ось III отведения;
3) из полученных точек восставляют перпендикуляры до их пересечения;
4) линия, проведенная из центра треугольника к точке пересечения перпендикуляров, представляет собой направление ЭОС. Угол, заключенный между горизонтальной линией (параллельной оси / отведения), проведенной через центр треугольника, и электрической осью, назван углом альфа. Левый конец горизонтальной линии (по отношению к исследуемому) обозначают О, правый +180°. Углы, образуемые книзу от этой линии, условно обозначаются как положительные (+), кверху от нее — как отрицательные (-).
Рис. 4. Определение ЭОС по Эйнтховену.
Если угол альфа колеблется от +30 до +70°, то направление электрической оси обозначается как нормальное, при этом главный зубец R на ЭКГ будет наибольшим во // стандартном отведении (RII>RI>RIII). Считается, что ЭОС направлена горизонтально, когда угол альфа колеблется от 0 до +30°, и отклонена влево при угле альфа от 0 до -90°. ЭОС направлена вертикально, если угол альфа колеблется от +70 до +90°, и отклонена вправо при угле альфа от +90 до +180°. В практике для определения ЭОС используется специальная таблица Р.Я. Письменного (см. табл. 2). Может применяться и визуальный метод (менее точный) определения направления ЭОС по величине амплитуды зубца R в стандартных отведениях. Если R2>R1>R3 -нормальное положение ЭОС, если R1>R2>R3 - ЭОС отклонена влево, и если R3>R2>R1 - ЭОС отклонена вправо.
Точно так же, как ось комплекса QRS, можно определять электрическую ось зубцов Р и Т, т.е. направление суммарной ЭДС деполяризации предсердий и реполяризации желудочков. В норме электрическая ось предсердий находится в пределах от 0 до +90°, чаще между + 45 и + 50°, а зубца Т -между 0 и + 90°.
Электрокардиографическое заключение
В ЭКГ- заключении следует отметить:
1. Ритм сердца ( синусовый, несинусовый — какой?).
2. Регулярность ритма сердца (правильный, неправильный — какой?).
3. ЧСС в 1 мин.
4. Положение ЭОС.
5. Наличие ЭКГ - синдромов:
а) нарушений ритма сердца;
б) нарушений проводимости;
в) гипертрофии предсердий и желудочков или острых их перегрузок;
г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофий, некрозов, рубцовых изменений).
6. Другие редко встречающиеся изменения миокарда.