Модуль 2. «Пломбувальні матеріали та ендодонтія»
Змістовий модуль 4. «Ендодонтія».
Тема 20. «Особливості препарування та пломбування, зруйнованих вітальних та депульпованих зубів, каріозних порожнин. Парапульпарні та внутрішньоканальні штифтові конструкції. Їх види, значення при відновленні анатомічної форми та функції зубу».
1.Актуальність теми Ендодонтичне лікування вважається закінченим не тоді, коли кореневі канали запломбовані, а тоді, коли відновлена коронка зуба. Головна вимога до реставрацій зубів, що зазнали ендодонтичного втручання - забезпечити герметичність обтурації і запобігти вторинному інфікуванню кореневого каналу через слину. Коронки зубів після проведення ендодонтичного лікування зазвичай зруйновані більш, як на половину, що зумовлено необхідністю створення адекватного доступу до порожнини зуба, устів кореневих каналів та їх верхівок. Тому відновлення коронок зубів після ендодонтичного втручання має свої особливості. Враховуючи високий рівень частоти ускладненого карієсу та ендодонтичного лікування, адекватне відновлення коронок зубів після ендодонтичного лікування є актуальною проблемою.
2. Навчальні цілі заняття
Конкретні:
Ознайомитись: з методиками ендодонтичного втручання при інструментально недоступних кореневих каналах
Знати:
- Знати методи відновлення зруйнованих коронок зубів після проведення ендодонтичного втручання.
- Знати показання до застосування прямих реставрацій для відновлення зруйнованих коронок зубів після проведення ендодонтичного втручання.
- Знати показання до застосування непрямих реставрацій для відновлення зруйнованих коронок зубів після проведеного ендодонтичного втручання.
- Знати особливості застосування штифтів різних конструкцій для відновлення зруйнованих коронок зубів після проведеного ендодонтичного втручання.
Вміти:
- зробити правильний вибір матеріалу залежно від клінічної ситуації;
- оволодіти методами відновлення зруйнованих коронок зубів після проведення ендодонтичного втручання;
- оволодіти методами застосування прямих реставрацій для відновлення зруйнованих коронок зубів після проведення ендодонтичного втручання;
- оволодіти методами застосування штифтів різних конструкцій для відновлення зруйнованих коронок зубів після проведеного ендодонтичного втручання.
3. Зміст навчального матеріалу
Прямий метод виготовлення вінірів (реставраційна технологія)
При значному ураженні коронки зуба: зміні кольору коронки зуба (карієс,
тетрациклінові зуби, флюороз тощо), її форми і цілісності (карієс, гіпоплазія,
стирання, ерозія тощо) застосовують реставраційну технологію — прямий метод
виготовлення вінірів.
Вінір (ламінат, адгезивне облицювання) — це пластинка з фарфору, пластмаси
гарячого тверднення або композиту, що імітує природний вигляд зуба і вкриває всю його присінкову (вестибулярну) поверхню. Прямий метод передбачає моделювання вініру з композиту світлової полімеризації і його полімеризацію на поверхні зуба безпосередньо в порожнині рота.
Послідовність виготовлення вініру:
1. Знеболювання.
2. Очищення поверхні зуба від нальоту.
3. Вибір потрібного відтінку композиту.
4. Препарування починають з пришийкової ділянки, формують уступ, завглибшки не менше 2 мм. Присінкова (вестибулярна) поверхня після препарування має бути злегка випуклою, що багато в чому визначається величиною і товщиною самого зуба. По краях препарованої поверхні формують скіс під кутом у 130°. Якщо дозволяє товщина, то біля різального краю створюють невеликий ретенційний уступ. Межа препарування на піднебінній поверхні повинна проходити вище за лінію, що сполучає контактні точки при ортогнатичному прикусі, або нижче при глибокому різцевому перекритті. У цьому випадку моделювання вініру краще починати з піднебінної поверхні, виходячи на різальний край і перекриваючи його композитом. Спочатку обробляють приясенну ділянку, потім коронку зуба, формують борозни на медіальній і дистальній поверхнях. У ділянці різального краю видаляють тверді тканини зуба, різальний край укорочують мінімум на 2 мм.
5. Ізоляція від ротової рідини.
6. Протравлення кислотою, змивання кислоти, висушування порожнини.
7. Уведення ретракційної нитки.
8. Уведення матриці перед нанесенням адгезивної системи.
9. Обробка створеної порожнин адгезивною системою.
10. Світлова полімеризація адгезивної системи.
11. Пошарове внесення опакових і емалевих шарів композиту та їх полімеризація.
Шари композиту починають наносити з пришийкової ділянки до різального краю.
12. Видалення матриці та ретракційної нитки.
13. Шліфування, моделювання форми зуба і корекція різального краю, якщо його
перекривали композитом.
14. Корекція оклюзії, якщо було перекриття різального краю композитом.
15. Обробка контактних поверхонь полірувальними смужками (штрипсами).
16. Полірування поверхонь полірувальними пастами.
Парапульпарні штифти (піни)
Для поліпшення фіксації пломби в порожнинах IV і II класів, як ретенційні пристрої, використовують парапульпарні штифти. Парапульпарні штифти (піни) є тонкими циліндровими металевими стержнями з різьбленням або без нього. Штифти виготовляють з титану, неіржавіючої сталі або сплавів золота, їх зазвичай укріплюють в твердих тканинах вітального зубу при сильно зруйнованій коронці зуба. Діаметр парапульпарних штифтів коливається від 0,35 мм до 1 мм. Частіше використовують штифти діаметром 0,7 і 0,8 мм. Чим більше діаметр піна, тим вище ретенція в дентині. Тонкі піни часто ламаються при навантаженні, але безпечніші, бо займають меншу площу в дентині. З метою створення ретенції в дентині використовують різницю між діаметром піну та дриля у 0,02—0,12 мм. Довжина дриля, як правило, складає 5 мм. Будь-яка система пінів включає наступні 4 елементи: пін, дриль, дентин і пломбувальний матеріал. Є три основні типи систем пінів:
1. Цементовані,
2. Фрикційні,
3. Такі, що вгвинчуються.
Дриль є інструментом з двома ріжучими гранями і гвинтоподібними борознами на кінці, по яких тирса дентину виводиться назовні при обертанні проти годинникової стрілки. Оскільки оптимальна глибина вгвинчування піна складає 2 мм, дрилі, як правило, забезпечені обмежувачем занурення. Дриль виготовляють з вуглецевої сталі і при контакті з емаллю він тупиться.
Вимоги до використання парапульпарних штифтів:
• Штифт уводять у приясенну стінку, оскільки в цій ділянці кореневий дентин, розташований між пульпою і періодонтом, за своїми біомеханічними властивостях більше за коронковий підходить для введення штифта. З цією метою спеціальними дрилем створюють канал певної глибини. Його зазвичай формують у кореневому дентині посередині між пульпою зуба і періодонтом (1—1,5 мм від краю зуба і не менше 0,5 мм від емалево-дентинного з'єднання).
• Пін-канал створюють під прямим кутом до поверхні дентину.
• Формування пін-каналу вимагає відмінне знання анатомії кореня зуба (кривизна, борозни, фуркації). Клінічна (за допомогою пародонтального зонду, пальпація на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка виступів, відповідних положенню кореня) і рентгенологічна (оцінка співвідношення кореня, що препарують, і сусіднього зуба) оцінки зуба необхідна для попередження перфорації кореня.
• Пін має розташовуватися не менше ніж на 0,5 мм від дна каріозної порожнини
(аксіальної, пульпарної стінки).
• Глибина створеного каналу і відповідно довжина внутрішньодентинної частини парапульпарного штифту має бути не менше 2 мм при використанні пінів, що вгвинчуються, і більше 3 мм для цементованих.
• Оптимальне співвідношення між довжиною його внутрішньодентинної і позадентинної частин — 1:1.
• Штифт не повинен доходити до різального краю (жувальної поверхні) на 1,5-2 мм (особливо при використанні амальгами). Недотримання цієї вимоги призводить до розколу пломби під дією жувального навантаження.
• Порожнинна (позадентинна) частина піну не має бути притиснутою до стінок — простір не менше 0,5 мм між ними.
• За потреби до каріозних порожнин IV класу вводять ще один штифт для додаткової фіксації пломбувального матеріалу. Його вводять параллельно різальному краю. Кількість парапульпарних штифтів залежить від ступеня зруйнованості коронки зуба: у фронтальних зубах по одному штифту на кожний кут коронки, що потребує відновлення; при відновленні жувальних зубів один штифт має відповідати одному відсутньому жувальному горбку.
• Відстань між штифтами має бути близько 5 мм.
Методика постановки парапульпарного штифта:
• Вирівнювання стінки каріозної порожнини перед створенням пін-каналу оберненоконусними борами.
• Створення невеликого заглиблення в місці майбутнього пін-каналу маленьким
(№ 0—1) твердосплавним кулястим бором з метою попередження зісковзання дриля.
• Створення пін-каналу проводять спеціальними дрилем, робота з яким вимагає виконання наступних вимог:
— низька швидкість обертання інструменту;
— гострі різальні грані інструменту;
— витягання дриля з кореневого каналу в процесі роботи (не менше 1 разу) з метою
охолоджування і очищення інструменту від дентинних ошурок;
— уведення і виведення до/з каналу дриля, що обертається;
— відсутність вібрації в наконечнику, з метою попередження розширення
устя пін-каналу або перелому інструменту.
• Загвинчування штифта в канал краше здійснювати вручну за допомогою "завертки". Для його фіксації рекомендують застосовувати гібридні склоіономерні цементи, наприклад, "Vitremer" (ЗМ), або світлот вердіючі полімерні матеріали прокладок (наприклад, "Cavalite" (Kerr). Фотополімеризацію при цьому слід проводити з двох-трьох сторін.
• 3 метою попередження напруження в дентині на дні пін-каналу, шо
загрожує утворенням тріщин в твердих тканинах зуба, слід:
— відвернути пін, що упирається у дно, на 1/4—1/2 оберту назад;
- використовувати нову форму піну, який має посередині майданчик, що спирається на поверхню дентину.
• Зручніші у використанні машинні парапульпарні штифти, що відламуються на потрібному рівні після введення до каналу за допомогою бормашини при швидкості обертання 3000 об/хв, наприклад, система Stabilok-пін (Fairfax Dental).
• За потреби попередньо маскувально покривають неестетично сяючі крізь композити піни агентами світлової полімеризації (Heliotint (Vivadent)).
• Наявність піна в каріозній порожнині ускладнює постановку прокладки. Тому останню встановлюють у порожнині до препарування каналу. При малих дефектах із незначним оголенням дентину, пін-канал з укріпленим у ньому піном може сам виконувати роль прокладки. При використанні цементованих пінів, надлишок цементу, що видавлюється з пін-каналу, розподіляють у вигляді прокладки по дну каріозної порожнини.
Недоліки й ускладнення при використанні парапульпарних штифтів:
1. Металеві піни внаслідок контакту з рідинами зуба піддаються корозії, що, у свою чергу, може призвести до фарбування тканин зуба або проникнення продуктів корозії до пульпи. Біологічне значення корозії доки не оцінене.
2. Перфорація пульпової камери. У разі такого ускладнення вдаються або до біологічного, або до хірургічного методу лікування травматичного пульпіту.
3. Перфорація в тканини періодонту. При такій помилці пломбують перфораційний
отвір із використання склоіономерних цементів, системи Pro Root.
4. Віддам коронки зуба.
5. Перелом дриля або піна. Відламаний інструмент залишають у пін-каналі і створюють нову пін-конструкцію.
6. Широкий пін-канал. Дане ускладнення усувають або цементуванням каналу, або використанням великих за розмірами дриля і піну.