Модуль 2. «Пломбувальні матеріали та ендодонтія»

Змістовий модуль 4. «Ендодонтія».

Тема 17. «Твердіючі пломбувальні матеріали (силери) для кореневих каналів: групи, склад, позитивні та негативні якості, показання до застосування. Методики пломбування кореневих каналів».

1.Актуальність теми. Запалення ендодонта в практиці стоматолога терапевтичного профілю зустрічається досить часто. Знання з матеріалознавства, етапів ендодонтичного лікування дозволить якісно виконати роботу і уникнути ускладнень.

2. Навчальні цілі заняття (загальна): навчити вибирати матеріал для пломбування кореневих каналів різних груп в залежності від прохідності, ступеню інфікування, розташування кореневих каналів; навчити вибирати метод обтурації кореневих каналів в залежності від клінічної ситуації.

Конкретні:

Знати:

• cучасний ендодонтичний інструментарій для очищення, розширення та пломбування кореневих каналів: класифікація, призначення, правила застосування. Стандарти IS0;

• анатомо-топографічні особливості будови порожнини зубу та кореневих каналів різців верхньої та нижньої щелеп;

• анатомо-топографічні особливості будови порожнини зубу та кореневих каналів іклів верхньої та нижньої щелеп;

• анатомо-топографічні особливості будови порожнини зубу та кореневих каналів премолярів верхньої та нижньої щелеп;

• анатомо-топографічні особливості будови порожнини зубу та кореневих каналів молярів верхньої та нижньої щелеп.

• трепанація коронок різців: показання, особливості, етапи, техніка, інструментарій, помилки та ускладнення.

• трепанація коронок ікол: показання, особливості, етапи, техніка, інструментарій, помилки та ускладнення.

• трепанація коронок премолярів:особливості,етапи, техніка,інструментарій,

помилки та ускладнення.

• трепанація коронок молярів: особливості, етапи, техніка, інструментарій, помилки та ускладнення.

• методика накладення девіталізуючої пасти: інструментарій, лікарські речовини, помилки та ускладнення. Поняття герметичної пов’язки.

• ампутація, екстирпація та видалення розпаду пульпи: інструментарій, особливості проведення. Можливі помилки та ускладнення;

• препарування кореневих каналів: механічна обробка кореневих каналів методиками «Step-back», «Crown - down».

• препарування кореневих каналів, нструменти для машинної обробки кореневих каналів: види наконечників, ендодонтичного інструментарію.

• пристосування для видалення відламків інструментів з кореневих каналів;

• медикаментозна обробка кореневих каналів: інструментарій, лікарські речовини, сучасні методики;

• хімічне розширення кореневих каналів: медикаментозні засоби, особливості проведення. Можливі ускладнення. Підготовка каналів до пломбування.

Вміти:

- приготувати та накласти пломбувальний матеріал для тимчасової пломби чи

герметичної повязки;

- приготувати та накласти лікувальну пасту та тимчасову пломбу;

- розрізняти за видами, будовою, призначенням ендодонтичний інструмент- тарій;

- створювати доступ до порожнини зуба різних груп зубів (трепанація);

- препарувати порожнини зубів різних груп на фантомах чи видалених зубах;

- накладати девіталізуючу пасту;

- накладати герметичну пов'язку;

- проводити розширення устів кореневих каналів;

- проводити ампутацію, екстирпацію пульпи;

- проводити видалення путридного розпаду пульпи з кореневого каналу;

- розширювати кореневі канали «Step-back» технікою;

- розширювати кореневі канали «Crown-down» технікою;

- проводити хімічне розширення кореневого каналу;

- проводити препарування кореневого каналу ротаційними ендодонтичними

інструментами;

- підготувати кореневий канал до пломбування;

- запломбувати кореневий канал силерами різних груп;

- приготувати пластичний нетвердіючий матеріал для тимчасового

пломбування кореневого каналу;

- приготувати пластичний твердіючий матеріал для тимчасового

пломбування кореневого каналу.

3. Зміст навчального матеріалу.

Пластичні твердіючі матеріали для постійного пломбування кореневих каналів (силери)

Вимоги:

1. Клейкість, адгезія до стінок каналу.

2. Легкість уведення в канал.

3. Забезпечення достатньої герметизації основного каналу та його відга­лужень.

4. Просторова стабільність.

5. Рентгеноконтрастність.

6. Відсутність усадки після тверднення.

7. Досить малий розмір часточок наповнювача.

8. Відсутність забарвлення тканин зуба.

9. Бактеріостатичність або нездатність бути поживним середовищем для бактерій.

10. Повільне тверднення.

11. Нерозчинність у тканинних рідинах.

12. Толерантність до тканин, відсутність подразнюючих властивостей.

13. Властивість бути розчинними в певних розчинниках для виведення з каналу.

14. Нездатність провокувати імунну відповідь.

15. Відсутність мутагенних властивостей.

Класифікація пластичних твердіючих матеріалів для постійного пломбу­вання кореневих каналів:

1. Цинк-фосфатні цементи.

2. Препарати на основі оксиду цинку і евгенолу (цинк-евгенольні цементи).

3. Матеріали на основі епоксидних смол.

4. Полімерні матеріали, що містять кальцію гідроксид.

5. Склоіономерні цементи.

6. Препарати на основі резорцин-формалінової смоли.

7. Матеріали на основі кальцію фосфату.

Цинк-фосфатні цементи:

Позитивні властивості:

• легкість уведення в канал;

• низька розчинність у тканинній рідині ;

• гарне прилягання до стінок каналу;

• рентгеноконтрастність;

• антимікробна активність у перші 2 доби.

Недоліки:

• швидке тверднення (4—6 хв) призводить до неможливості допломбовувати канал у разі потреби;

• висока вірогідність подразнювальної дії на періапікальні тканини за ра­хунок підвищеного вмісту в цементній масі вільної фосфорної кислоти (для пломбування кореневих каналів фосфат-цемент замішують більш рідкої консистенції);

• матеріал повільно розсмоктується при випадковому виведенні за верхівку кореня;

• неможливість розпломбування каналу у разі потреби.

Представники: фосфат-цемент, уніфас, адгезор, тощо.

Цинкоксидевгеиольні цементи (пасти)(препарати на основі оксиду цинку і евгенолу)

При змішуванні оксиду цинку з евгенолом відбувається хімічна реакція ут­ворення нерозчинної солі — евгеноляту цинку. Паста твердне в каналі протя­гом 12—24 год. Додавання до цинкоксидевгенольної пасти різних речовин дозволяє корегувати властивості і терапевтичний ефект ендогерметика. Най­частіше, як добавки, використовують антисептики короткочасної і тривалої дії, кортикостероїди, рентгеноконтрастні речовини.

Цементи можна застосовувати для пломбування каналів як у поєднанні з гутаперчевими штифтами, так і самостійно.

Позитивні властивості:

• легко уводяться в кореневий канал;

• мають оптимальний час тверднення (декілька годин);

• після тверднення утворюють нерозчинну масу, що не дає усадки і щіль­но прилягає до стінок кореневого каналу;

• рентгеноконтрастність;

• за потреби легко виводяться з каналу;

• розсмоктуються в разі виведення за верхівку кореня (це відбувається оскільки евгенол швидко дифундує в кров'яне русло, що приводить до поступового розсмоктування інших компонентів);

• мають антисептичну і протизапальну дію, що припиняється після тверднення пасти;

• після тверднення паста в кореневому каналі є біологічно нейтральною.

Негативні властивості:

• можливість токсичної і сенсибілізувальної дії на тканини організму компонентів пасти: евгенолу тощо, особливо — при виведенні ма­теріалу за верхівку кореня;

• вірогідність розсмоктування пасти в кореневому каналі (особливо при дуже рідкій консистенції);

• мають малу адгезію до стінок кореневого каналу (їх жирова основа не дозволяє "зволожити" дентин);

• мають велику усадку;

• вірогідність забарвлення коронки зуба;

• ризик порушення процесу тверднення композиційного матеріалу при по­дальшому пломбуванні (оскільки евгенол інгібує полімеризацію композитів).

Представники: цинкоксидевгенолова паста, Ендобтур, еодент,

Endomethasone, Endomethasone ivory, Endomethasone N, естезон, тублісил.

Полімерні матеріали на основі епоксидних смол.

Матеріали цієї групи виготовлені на основі епоксидноамінних полімерів або сополімерів акрилових і епоксидних смол із додаванням рентгеноконтра­стних наповнювачів. Вони є системами типа "порошок/паста" або "паста/пас­та", тверднуть після змішування компонентів, тверднення відбувається при температурі тіла протягом 8—36 год. Слід також мати на увазі, що кисень (нап­риклад, пероксид водню в каналі) інгібує реакцію полімеризації і порушує процес тверднення цих препаратів.

Матеріали цієї групи є ендогерметиками (силерами) і їх потрібно застосо­вувати лише у поєднанні з твердими матеріалами — гутаперчевими штифта­ми, термафілом тощо.

Позитивні властивості:

• гарні маніпуляційні властивості (пластичні, легко вводяться у канал);

• тривалий час тверднення;

• відсутність усадки;

• володіють найбільшою силою зчеплення з дентином і з гутаперчею;

• інертність відносно тканин періодонта;

• стабільність у каналі, стійкість до вологи;

• термостійкість, що дає можливість використовувати ці матеріали при роботі з гарячою гутаперчею;

• рентгеноконтрастність.

• не містять евгенолу, отже, повністю відсутній ризик порушення поліме­ризації композиту при подальшій реставрації зуба.

Негативні властивості:

• усадка (близько 2 об.%) полімеризації, через яку ці матеріали необхідно застосовувати лише у поєднанні з гутаперчевими штифтами;

• висока вірогідність порушення крайового прилягання і герметичності кореневої пломби при недостатньому висушуванні каналу;

• складність розпломбування каналу у разі потреби;

• відносно висока вартість.

Представники: інтрадонт, AH-plus, EndoREZ, топсил.

EndoREZ "Ultradent"— силер для обтурації кореневих каналів. Він виготов­лений на основі "композитної" смоли UDMA. Цей матеріал володіє гідрофільними властивостями, високою текучістю і хімічною спорідненістю з дентином, завдяки чому якісно герметизує навіть вологі кореневі канали. "EndoREZ" має зручну систему замішування і подвійний механізм тверднен­ня (хімічний і світловий). Володіє високою рентгеноконтрастністю. Даний герметик є частиною системи для пломбування кореневих каналів, розробле­ної компанією "Ultradent". Ця система включає наступні компоненти:

• полімерний ендогерметик подвійного затверднення "EndoREZ".

• гутаперчеві штифти "EndoREZ", вкриті тонким шаром полімерної смо­ли, завдяки чому вони набувають адгезивних властивостей, хімічно з'єднуються із силером "EndoREZ" і утворюють моноблок у каналі.

Полімерні матеріали, що містять кальцію гідроксид

Препарати цієї групи є полімерними сполуками із додаванням кальцію гідроксиду. їх випускають у вигляді системи "паста/паста" (основна і каталітич­на пасти). Окрім кальцію гідроксиду і полімерних компонентів, до їх складу зазвичай входять нестероцщі протизапальні засоби і рентгеноконтрастний на­повнювач. Час тверднення в кореневому каналі — 16—24 год залежно від воло­гості. Матеріали даної групи також слід застосовувати лише у поєднанні з твердіючими матеріалами — гутаперчевими штифтами, термафілами тощо.

Полімерні ендогерметики, що містять кальцію гідроксид, мають приблиз­но ті самі позитивні і негативні властивості, що і матеріали на основі епоксид­них смол.

Особливості:

• здатність стимулювати процеси регенерації тканин періодонта за раху­нок лікувальної дії кальцію гідроксиду;

• відносно велика розчинність і, отже, значна вірогідність розсмоктуван­ня матеріалу в кореневому каналі;

• наявність у складі матеріалу нестероїдних протизапальних засобів знижує ризик виникнення болю після пломбування ("реакції на пломбування");

• відсутність у складі цих ендогерметиків епоксидних смол дозволяє віднос­но легко розпломбувати канал у разі потреби повторного лікування.

Представники: біокалекс, селатіекс, апексит, вітапекс, Acroseal, CRCS (Calcibiotic Root Canal Sealer), фосфадент, Sankin Apatite Root Sealer.

Склоіономерні цементи (СІЦ).

Склоіономерні цементи для пломбування кореневих каналів від "тра­диційних" склоіономерів відрізняються:

• тривалим часом тверднення (1,5—3 год);

• вищою рентгеноконтрастністю;

• підвищеною біологічною сумісністю і стабільністю.

Позитивні властивості:

• мають хімічну адгезію до дентину, що дозволяє здійснювати щільну, надійну і тривалу обтурацію кореневого каналу;

• гарні маніпуляційні характеристики;

• висока міцність, їх застосування особливо виправлене у ситуаціях, коли необхідно зміцнити стоншені, ослаблені стінки кореневого каналу для зменшення небезпеки перелому кореня;

• мінімальна адсорбція вологи;

• висока біосумісність;

• відсутність усадки.

Недоліки:

• за 24 год антибактеріальний ефект повністю зникає;

• утруднене розпломбування каналу у разі потреби, тому їх обов'язково застосовують хоч би з одним гутаперчевим штифтом.

Представники: cetac-Endo, Endion, стіодент, Endo-Jen.

Препарати на основі резорцин-формалінової смоли.

В основі препаратів цієї групи лежить резорцин-формалінова паста. Вико­ристовують офіціальні препарати або їх готують ex tempore.

Позитивні властивості:

• сильна антисептична дія;

• знезараження вмісту дентинних трубочок і дельтоподібних розгалужень каналу;

• хороші маніпуляційні властивості;

• рентгеноконтрастність;

• біологічна нейтральність після тверднення.

Негативні властивості:

• висока токсичність компонентів;

• подразнювальна дія на тканини періодонта;

• забарвлення коронки зуба в рожевий колір.

З метою покращання властивостей цих препаратів фірми-виробники до­дають до їх складу різні речовини:

• гліцерин — для підвищення пластичності пасти;

• сульфат барію — для рентгеноконтрастності;

• гормональні препарати — для запобігання болю після пломбування. Представники: резодент форфенан, форедент, неотриоцинк, паста Riebler,

Spad, Endoform, Resoplast.

Пломбування кореневого каналу — це щільне заповнення пломбувальними матеріалами його порожнини і додаткових розгалужень з метою ізоляції корене­вого каналу від періодонта, усунення вогнища його інфікування і подразнення, лікування вогнищ запалення в кістці з надійною обтурацією верхівкового отвору.

Пломбування кореневих каналів:

• запобігає проникненню тканинної рідини в кореневий канал та умов­но-патогенних мікроорганізмів у періодонт (періапікальні тканини);

• запобігає вторинному інфікуванню і створює сприятливе біологічне се­редовище для загоєння періодонта і періапікальних тканин.

Пломбувальний матеріал, що заповнює просвіт каналу при постійному пломбуванні, називають кореневою пломбою. Вона повинна відповідати нас­тупним вимогам:

• заповнювати весь просвіт кореневого каналу будь-якої конфігурації до фізіологічного звуження, тобто не доходити до рентгенологічної верхівки кореня зуба на 1—1,5 мм;

• щільно, на всьому протязі прилягати до стінок каналу, забезпечуючи герметичність каналу на межі матеріал/тканини зуба;

• забезпечувати герметичне заповнення (обтурацію) апікального отвору на рівні фізіологічної верхівки (звуження);

• бути гомогенною, не мати пор і дефектів заповнення просвіту корене­вого каналу;

• бути рентгеноконтрастною;

• бути стерильною;

• не розсмоктуватися в каналі з часом.

Деякі твердіючі ендогерметики допускається використовувати для постійного пломбування кореневих каналів самостійно, без застосування твердих матеріалів (філерів). Проте Міжнародна федерація стоматологів (РБІ) вважає застосування твердих матеріалів (філерів) обов'язковою умовою ефективного пломбування кореневого каналу.

Відповідність кореневої пломби перерахованим критеріям забезпечується адекватною інструментальною і медикаментозною підготовкою каналу, висо­кою якістю пломбувальних матеріалів, дотриманням методики пломбування.

Об'єктивним підтвердженням якості інструментально-медикаментозної обробки і пломбування кореневих каналів є контрольна рентгенограма. За її допомогою перевіряють ступінь розширення і збереження природної гео­метрії кореневих каналів, якість їх заповнення пломбувальним матеріалом, щільність прилягання матеріалу до стінок кореневих каналів, відсутність включень (повітряних пухирців) у товщі кореневої пломби

Підготовка кореневого каналу до пломбування.

Безпосередньо перед пломбуванням кореневого каналу рекомендують провести останнє його промивання в наступній послідовності: 3—4 хв 5%- ним розчином натрію гіпохлориту, 3—4 хв 17%-ним розчином ЕДТА і 1 хв дистильованою водою.

Ступінь чистоти кореневого каналу візуально визначають за допомогою уведеної в нього ватяної турунди з йодинолом. Завдяки здатності йодинолу знебарвлюватися при контакті з продуктами розпаду і гнійним ексудатом йо­го застосовують як індикатор ступеня чистоти кореневого каналу.

Для забезпечення хорошої адгезії пломбувального матеріалу до стінок коре­невого каналу його необхідно ретельно висушити. Висушують кореневий канал сухими ватяними турундами або паперовими штифтами. Паперовий штифі за допомогою пінцета повільно без натискання уводять у кореневий канал, потім витягують і візуально визначають міру висушування кореневого каналу.

Для прискорення висушування каналу застосовують леткі речовини, що швидко випаровуються: спирт, ефір, хлороформ. Вони також зневоднюють пристінковий дентин. Ці препарати вносять до кореневого каналу на ватяній турунді або паперовому штифті, потім очікують кілька секунд до їх повного випарювання. Зневоднення і знежирення кореневого каналу здійснюють та­кож за допомогою хімічних препаратів, таких як Ангідрол ООВ, Нуdrol тощо. Застосування повітря від компресора для висушування кореневого каналу не рекомендують.

На завершальному етапі підготовки кореневого каналу до пломбування з метою виявлення у ньому залишків вологи на всю його довжину уводять тонкі контрольні паперові штифти. Якщо вилучений з кореневого каналу паперо­вий штифт, притиснутий тонким кінцем до коффердаму або дзеркала, зги­нається, то кореневий канал все ще вологий і висушування необхідно продов­жити. Якщо паперовий штифт не згинається, то канал сухий. Для індикації залишків вологи в кореневому каналі використовують паперові штифти, що змінюють свій колір при зволоженні. Кореневий канал можна пломбувати лише в тому випадку, якщо при витяганні контрольних паперових штифтів вони залишаються сухими. Якщо ж тканинна рідина поступає в кореневий канал з періодонта і перешкоджає пломбуванню, обтурацію кореневого кана­лу слід відкласти до наступного відвідування пацієнта.

Рішення про метод обтурації кореневого каналу має бути прийняте на підставі форми препарованого каналу. При виборі матеріалу для пломбуван­ня кореневого каналу в першу чергу слід враховувати форму і характер пе­ребігу захворювання і стан періапікальних тканин.

Методики пломбування кореневого каналу зуба.

Виділяють два способи пломбування (обтурації) кореневих каналів: постійне та тимчасове пломбування кореневих каналів. Тимчасове пломбу­вання кореневих каналів проводитися з лікувальною метою за певними пока­заннями нетвердіючими пастами і є проміжним етапом ендодонтичного ліку­вання. Постійне пломбування кореневих каналів проводять на заключному етапі ендодонтичного лікування.

Залежно від пломбувальних матеріалів і методики їх використання розрізняють кілька способів пломбування кореневих канатів:

• пломбування лише пластичними твердіючими пломбувальними ма­теріалами (силерами);

• пломбування штифтами у комбінації із заповнювачем (силером);

• пломбування гутаперчею.

Класифікація методів обтурації кореневих каналів із використанням гутаперчі:

1. Обтурація холодними гутаперчевими штифтами:

а) методика одного штифта;

б) латеральна конденсація гутаперчі та її варіації.

2. Обтурація хімічно пластифікованою холодною гутаперчею із застосу­ванням спеціальних масел і розчинників.

3. Обтурація розігрітою гутаперчею:

а) вертикальна конденсація гутаперчі;

б) обтурація фрагментованою гутаперчею;

в) латерально-вертикальна конденсація;

г) термомеханічна конденсація:

• із використанням гутта-конденсора;

• із застосуванням системи Quickfill;

• із застосуванням ультразвукової пластифікації гутаперчі.

4. Обтурація термопластифікованою гутаперчею:

а) ін'єкція шприцом або застосування систем Obtura і Ультрафіл;

б) застосування двофазної гутаперчі;

в) твердо-стержневе внесення:

• із застосуванням систем типа Thermafil і Soft-Core;

• із застосуванням системи Successfil.

Умови пломбування кореневих каналів:

• безболісність;

• ізоляція операційного поля від вологи (слини, ротової рідини, ясенної рідини);

• дотримання правил асептики та антисептики.

Пломбування кореневого каналу лише пластичним твердіючим пломбувальним матеріалом (силером).

Для постійного пломбування кореневих каналів використовують плас­тичні твердіючі пасти на основі резорцин-формаліну, епоксидних смол, цинкоксидевгенольних цементів. Для забезпечення максимальної ефек­тивності пломбування паста повинна мати консистенцію густої сметани. Заповнення кореневого каналу пластичними матеріалами здійснюють за допомогою кореневої голки, К-файлів, каналонаповнювачів (Lentulo, EZ- Fill), ендодонтичних пресуючих шприців, а також вібраційними інстру­ментами.

Переваги:

• мала вартість;

• простота проведення;

• можливість пломбування викривлених та вузьких кореневих каналів.

Недоліки:

• виведення матеріалу за верхівку;

• розподіл матеріалу в каналі часто буває неоднорідним;

• не створюється достатня герметизація;

• матеріал значно скорочується в об'ємі при твердненні і розсмоктується при зіткненні з тканинною рідиною;

• після обтурації каналу цим методом часто утворюються повітряні пу­хирці і дефекти в кореневій пломбі;

• затверділий пластичний матеріал при необхідності практично дуже важко видалити з кореневих каналів;

• низька якість отриманої кореневої пломби через ненадійну обтурацію кореневого каналу.

Існують дві методики проведення пломбування кореневих каналів даним методом: ручна та машинна з використанням каналонаповнювача (табл.1).

Таблиця 1. Вибір розміру каналонаповнювача залежно від ступеня розширення кореневого каналу (А.И. Николаев, Л.М. Цепов, 2006)

Розмір майстер-файла за 1S0	Розмір каналонаповнювача (№ за IS0)
35	1 (25)
45	2 (ЗО)
60	3 (35)
140	4 (40)

Двосторонні каналонаповнювачі ЕZ-Fі11 дозволяють пломбувальному ма­теріалу краще проникнути в латеральні канали без надмірного виведення йо­го за верхівковий отвір. Обертання каналонаповнювача ЕZ-Fі11 створює в ка­налі два потоки пластичного матеріалу: один потік рухається від устя каналу до верхівкового отвору, інший — від верхівкового отвору до устя. При зустрічі виникає третій потік, направлений латерально, таким чином забезпечуючи тривимірне заповнення кореневого каналу пластичним матеріалом.

При пломбуванні важкопрохідних тонких викривлених каналів застосову­ють методику ін'єкції матеріалу за допомогою пресуючого ендодонтичного шприца. Для цього у шприц набирають густо замішаний пластичний матеріал і надягають спеціальну голку для заповнення кореневих каналів, на якій вста­новлюють гумовий обмежувач на 1 мм коротший за робочу довжину каналу. Проходження матеріалу через голку перевіряють невеликим поворотом гвин­та і поміщають голку в кореневий канат до упору. Повільно уводять матеріал в кількості, достатній для заповнення апікальної частини каналу, і чекають, аби він повністю заповнив цю область. Також повільно виводять голку і, од­ночасно повертаючи рукоятку шприца на чверть оберту, тискають матеріал у простір, що звільняється після виведення голки. Додатковий матеріал тиска­ють із шприца поетапно, до повного заповнення каналу. При точному дотри­манні методики канал буде повністю заповнений матеріалом після видалення голки.

Використання ультразвукових інструментів забезпечує вищу якість запов­нення кореневого каналу пластичним матеріалом.

Спосіб центрального штифта або одного конуса.

Суть методу полягає в тому, що в кореневий канал разом з твердіючою пас­тою уводять штифт. Він ущільнює пломбувальний матеріал, рівномірно роз­поділяє його в просвіті каналу, механічно обтурує апікальний отвір. Як силер застосовують один з різновидів твердіючих паст, епоксидні смоли або цемен­ти. Філером можуть бути різні види штифтів (срібні, титанові, гутаперчеві, пластмасові).

Метод використовують, коли стінки каналу відносно паралельні, і основ­ний штифт щільно входить до апікальної третини каналу. Застосовують заз­вичай при круглому перетині каналу.

Переваги:

• мала вартість;

• простота проведення;

• щільне заповнення апікальної частини каналу навіть у сильно викрив­лених кореневих каналах;

• можливість пломбування викривлених та вузьких кореневих каналів у разі використання гутаперчевих штифтів.

Недоліки:

• трудність досягнення щільної обтурації (обтурується лише макроканал);

• можливість вимивання цементу з каналу;

• часте проштовхування силера за верхівку кореня при уведенні штифта у канал;

• низька якість отриманої кореневої пломби через ненадійну обтурацію кореневого каналу, оскільки між штифтом та силером розташовується товстий шар силера, що з часом може розсмоктуватися.

Секційний спосіб пломбування кореневого каналу.

Рекомендується при пломбуванні значно викривлених каналів. Корене­вий канал заповнюється невеликими шматочками (секціями) конуса гута­перчі завдовжки 2—4 мм. Підбирають і припасовують центральний конус гу­таперчі. Надалі його розрізають на шматочки (секції). Для пломбування не­обхідні 1—2 вертикальних ущільнювача (плагери) з діаметром робочої довжи­ни менше, ніж діаметр каналу в апикальній і середній її третині. На них відзначають необхідну робочу довжину: на тоншому — на 2—3 мм коротше за робочу довжину каналу, на товщому — приблизно половину її довжини. Ос­таннім плагером працюють в середній третині кореневого каналу.

Методика складається з наступних етапів:

1. Підбір плагера (на 3 мм менше робочої довжини).

2. Підгонка і введення гутаперчевого штифта на 1 мм коротше за робочу довжину.

3. Витягання штифта і зрізання 3 мм його верхівки.

4. У кореневий канал за допомогою кореневої голки або ручного канало- наповнювача вводять невелику кількість замішаного силера.

5. На полум'ї нагрівають кінчик тонкого плагера і до нього, як ковпачок, приклеюють за товстий кінець апікальну секцію гутаперчевого конуса.

6. Після охолоджування цю секцію занурюють в розчин евкаліптолу або хлороформу і дуже обережно вводять в кореневий канат на відмічену робочу довжину.

7. Обережно, не виймаючи з каналу плагера, його звільняють від розміще­ної в каналі секції. Ця секція гутаперчевого конуса повинна надійно об- турувати апікальний отвір.

8. Рентгенологічний контроль обгурації апікального отвору.

9. Аналогічно вводять інші додаткові секції гутаперчевого конуса до пов­ного заповнення каналу кореня. При заповненні середньої третини ко­реневого каналу використовують плаггер більшого діаметру.

Ця методика досить складна і вимагає постійної уваги і контролю з боку лікаря-стоматолога. Необхідно дуже чітко дотримуватися робочої довжини каналу, оскільки при значній силі введення апікальної секції конуса в канат її можна проштовхнути за верхівку кореня зуба.

Метод холодної латеральної конденсації гутаперчі.

Суть методу латеральної конденсації полягає в тому, що кореневий канаї щільно заповнюється гутаперчевими штифтами у поєднанні з силером. При цьому досягається надійна обтурація апікального отвору, повноцінне запов­нення всього просвіту кореневого каналу, забезпечується щільне прилягання кореневої пломби до стінок каналу. Перед пломбуванням проводять дезінфекцію гутаперчевих штифтів: 5 хв або у 5%-ному розчині гіпохлориту натрію, або в 3%-ному розчині пероксиду водню, або в 2%-ному розчині хлоргексидину біглюконату.

Цей метод вимагає класично сформованого каналу з характерним апікальним звуженням, апікальним уступом, вираженою конусністю і розширенням устя.

Переваги:

• один із найнадійніших методів обтурації каналу. Це пов'язано з тим, що холодна гутаперча має певний постійний об'єм;

• кінцевий об'єм щільно заповненого кореневого каналу залишається постійним і не схильний до усадки з часом;

• простий у здійсненні;

• надійний при використанні у прямих або злегка викривлених каналах.

При холодній латеральній конденсації гутаперчеві штифти ніколи не зли­ваються в каналі в однорідну масу і проміжки між ними заповнює отверділий силер. Гутаперчеві штифти при цьому начебто запечатані в масі ендогермети- ка. Апікальний отвір при правильно проведеному пломбуванні обтурований лише одним штифтом, який щільно прилягає до стінок каналу в ділянці фізіологічного апікального звуження.

У викривлених каналах спредер повинен слідувати за зовнішньою, по­логішою кривизною, оскільки він жорсткіший, ніж гутаперчевий штифт. У цьому випадку з метою проштовхування штифта до верхівки, повинні перева­жати вертикальні рухи спредера. Основний штифт вибирають на 2 мм корот­ше за робочу довжину зуба.

Недоліки:

• центральний штифт може якісно обтурувати лише круглий апікальний отвір. Навіть при круглому перетині верхівкового отвору обтурація мо­же бути неповною через наявність додаткових виходів каналу. Для усу­нення цього недоліку можна перед обтурацією після вибору і калібру­вання головного штифта вмочити 1 мм його верхівки у хлороформ (або будь-який інший розчинник гутаперчі: евкаліптол, галотан, ксилен) протягом 1 с і відразу внести його до заздалегідь зволоженого коренево­го каналу На всю робочу довжину. Вологість каналу не дозволяє розм'якшеній розчинником верхівці штифта приклеїтися до стінки, а кінчик штифта після витягання з каналу є відносно точним зліпком апікальної ділянки і, таким чином, після внесення силера зможе щіль­но обтурувати верхівковий отвір даної форми;

• наявність небезпеки розколювання кореня при дуже інтенсивній кон­денсації і тонких стінках каналу;

• відносно велика непродуктивна витрата гутаперчі за рахунок зрізаних кінців штифтів.

Обтурація кореневого каналу розігрітою гутаперчею.

Існує дві основні методики теплової обтурації гутаперчею:

1. попереднє розігрівання гутаперчі перед її введенням у кореневий канал або інжекторною дорогою, або на жорсткому носієві;

2. введення у кореневий канал гутаперчі в холодному вигляді з подальшим її розігріванням і розм'якшенням розігрітим інструментом.

Усі інші методики є модифікаціями перерахованих або їх комбінаціями.

Перевага всіх теплових методів полягає в тому, що навіть дуже широкі та зігнуті канали можуть бути запломбовані досить добре й однорідно.

Спосіб теплої латеральної конденсації гутаперчі.

Цей спосіб є проміжним між методикою холодної латеральної конденсації і гарячої вертикальної конденсації гутаперчі. Спосіб запропонований нещо­давно. Порівняно легкий у виконання і передбачає застосування тепла всере­дині каналу. Розігріта гутаперча краще заповнює конфігурацію каналу, чим при способі холодної латеральної конденсації. При виконанні цієї методики використовують спеціальний інструмент — носій тепла для розігрівання гута­перчі всередині кореневого каналу.

Методика пломбування каналу за допомогою теплої латеральної конден­сації гутаперчі зводиться до наступного:

1.Перед пломбуванням до кореневого каналу вводять переносник тепла, аби визначити довжину кореневого каналу і попередити можливість до­ тику розігрітого переносника тепла до стінок зуба, що може служити причиною відламу твердих тканин.

2.Спочатку, як і при методиці холодної латеральної конденсації, вводить­ся в канал основний штифт (мастеркоум) із силером, потім ще додатко­вий гутаперчевий штифт. А після цього до кореневого каналу вводить­ся один з підібраних за довжиною кореневого каналу переносник тепла. При виконанні цієї маніпуляції розігрітий переносник тепла повинен постійно рухатися в каналі шляхом здійснення вертикальних і обер­тальних рухів, аби запобігти приклеюванню гутаперчі до інструмента. Потім він видаляється з кореневого каналу, після чого в канал, що утворився, вводять ще гутаперчевий штифті знову спредером, вико­ристовуючи метод латеральної конденсації, його туго конденсують у кореневому каналі, повторюючи це кілька разів до повного заповнення каналу.

Спосіб теплої латеральної конденсації має деякі переваги перед способом холодної латеральної конденсації, оскільки розігріта в каналі гутаперча краще заповнює відгалуження кореневого каналу зуба, повторюючи його просторо­ве розташування.

Техніка теплової латерально-вертикальної конденсації.

1. Вимірюють головний штифт, що не доходить 1—2 мм до повної робочої довжини кореня. При цьому навмисно вибирають не ІSО-стандартний штифт, а той, який добре підходить до частини каналу, розташованої поблизу верхівкового отвору. Припасування головного штифта є найвідповідальнішим етапом, тому після відповідного вибору його місце розташування контролюють рентгенівським знімком.

2. Підбирають інструменти (плагери та кореневі штопфери), що краще всього відповідають апікальному отвору канала і не призводять при цьому до фрактур кореня при великому зусиллі. Як джерело тепла вико­ристовують будь-який інструмент (спредер, дрильбор), нагрітий над полум'ям пальника, або спеціальні апарати (Еndotec), що дозволяють дозувати температуру нагріву інструмента, який вводиться до каналу. Апарат має робочий кінець, що нагадує формою спредер, який за допо­могою мережевого приладу і акумулятора дуже сильно нагрівається. Нагрітий таким чином кінець інструмента вводять у кореневий канал відповідно до основних принципів вертикальної і латеральної конден­сації і ущільнюють головний і додатковий штифти.

3. Головний штифт вводять у канал із силером, корональний кінець штифта розплавляють, а частину, що залишилася, ущільнюють розігрітим інструментом у напрямку верхівкового отвору. Після введен­ня розігрітого інструмента в канал, частково заповнений гутаперчею, здійснюють ним швидкий обертальний рух для запобігання налипанню гутаперчі на нього і виводять його з каналу. Відразу вводять холодний спредер і проводять їм латеральну конденсацію гутаперчі. У звільнене місце в каналі додають додаткові гутаперчеві штифти, повторюють про­цедуру розігрівання і подальшого ущільнення каналу. Цей процес повторюють багато разів доти, доки апікальний гутаперчевий сегмент не буде розм'якшений. Залишену частину каналу послідовно заповнюють, розплавляючи невеликі (2—4 мм) шматочки гутаперчі.

Техніка теплової вертикальної конденсації.

Цей метод передбачає ущільнення розігрітої гутаперчі в каналі у верти­кальному (апікальному) напрямі за допомогою плагера з тупим кінцем. Після внесення до каналу джерела тепла розм'якшену гутаперчу трамбують холод­ними плагером у вертикальному напрямі. Розмір плагера підбирають відповідно до розміру тієї частини каналу, де проводять конденсацію. У разі застосування плагера більшого розміру його заклинює в каналі, що при неа­декватному зусиллі може призвести до фрактури кореня. У міру конденсації гутаперчі і просування її у апікальну частину каналу вільний простір кореня заповнюють шматочками гутаперчі, розігрівають і знову конденсують до пов­ного заповнення каналу. Робота за цією технікою вимагає підготовки каналу з більш вираженою конічною формою.

Пломбування кореневих каналів із використанням системи "Термофіл".

На даний час "Термофіл" випускається двома підрозділами компанії "Dentsply": "Maillefer'' — для європейських країн і "Tulsa Dental Products" — для США та країн американського континенту. Аналогом "Термофіла" є сис­тема "Soft-Core".

Гутаперча альфа-фази володіє низькою температурою нагріву, високою текучістю і прилипанням. Висока текучість гутаперчі забезпечує гарне про­никнення її у мікроканали кореня. Обтурація каналу термопластичною гута­перчею приводить до утворення мікропростору між наповнювачем і стінками каналу, тому що вона дає усадку. Застосування "Термофілу" зводить до мінімуму усадку гутаперчі в каналі, оскільки основний простір каналу запов­нюється центральним стержнем-ущільнювачем, а гутаперча займає незнач­ний об'єм і тому її усадкою практично можна нехтувати.

Система "Термофіл" складається з:

1.Ендодонтичний обтуратор "Термофіл" формою нагадує ендодонтичний інструмент і є пластиковим стержнем з ручкою. Стержень вкритий ша­ром альфа-гутаперчі. Він виготовлений з біосумісних, термопластичних матеріалів: штифта розміром до № 40 — з рідкокристалічного пластика, розміром №45 і більше — з полісульфонового полімеру. Стержні також можуть виготовлятися з титану або неіржавіючої сталі. На стержень одяг­нений стопорний силіконовий диск і нанесені поділки, що позначають відстань до вершини пластикового стержня, вони призначені для полег­шення установки робочої довжини, оскільки стандартизований сам штифт, а нанесена зверху гутаперча додає обтуратору велику довжину і об'єм. Стержень має подовжній секторальный виріз для полегшення вве­дення файла у разі потреби розпломбування кореневого каналу. І стер­жень, і гутаперча, що покриває його, рентгеноконтрастні. Ручка ендообтуратора має цифрове і колірне кодування відповідно до стандарту ISO.

2. Верифер (Verifier taper. 04) є ручним ендодонтичним інструментом, робо­ча частина якого виготовлена з нікель-титанового сплаву й нагадує ро­бочу частину профайла конусністю .04. За розмірами він відповідає пластиковому стержню ендообтуратора "Термофіл". Верифікатор приз­начений для визначення параметрів кореневого каналу перед пломбу­ванням при підборі обтуратора відповідного розміру. Верифікатор пови­нен вільно входити в кореневий канал, злегка торкаючись його стінок.

3. Піч для розігрівання ендообтураторів є спеціальним нагріваючим прист­роєм. Це програмоване джерело тепла, сконструйоване для підтримки заданої температури і призначене для рівномірного нагріву обтураторів. Нагрів забезпечує потужна галогенова лампа з підвищеним інфрачерво­ним компонентом спектру. Час знаходження обтуратора в печі складає 30—90 с і залежить від його товщини.

4. Ендогерметик. Як ендогерметики у поєднанні з "Термофілом" рекомен­дується використовувати термостабільні цолімерні матеріали для плом­бування кореневих каналів: "AH Plus" і "Topseal" (Dentsply), "Sealapex" {Kerr), "Acroseal" (Septodont).

ОЦІНКА ЯКОСТІ ОБТУРАЦІЇКОРЕНЕВОГО КАНАЛУ.

Оцінку якості обтурації кореневого каналу проводять на підставі конт­рольного рентгенологічного дослідження. Контрольна рентгенограма є обов'язковим елементом ендодонтичного лікування. Необхідно, аби на конт­рольній рентгенограмі була видна верхівка кореня і як мінімум 2 мм періапікального простору. При оцінці якості обтурації кореневого каналу звертають увагу на однорідність його заповнення пломбувальним матеріалом (відсутність або наявність фрагментарності, повітряних прошарків, щільність прилягання до стінок каналу на всьому його протязі), рівень пломбування.

Препарований кореневий канал має бути заповнений повністю, звужува­тися до верхівкового отвору і включати природний канал.

Критеріями рентгенографічної оцінки результатів обтурації кореневого каналу слугують:

1. Рівень заповнення кореневого каналу:

• апікальний;

• гирловий;

• медіодистальний;

• тривимірний.

2. Гомогенність заповнення кореневого каналу:

• рівномірність рентгенологічної тіні пломбувального матеріалу в каналі;

• наявність порожнеч у структурі кореневої пломби;

• наявність фрагментів у структурі кореневої пломби;

• щільність прилягання кореневої пломби до стінок каналу.

Вимогами Європейського ендодонтичного суспільства до обтурації коре­невого каналу передбачається тривимірне заповнення всієї системи корене­вого каналу, блокування не лише входу до заверхівкового простору, але й дентинних канальців і латеральних каналів.