Модуль 2. «Пломбувальні матеріали та ендодонтія»

Змістовий модуль 4. «Ендодонтія».

Тема 15. «Механічна обробка кореневих каналів. Сучасні методики обробки к/к: “Step-back” та “Crown-down” техніки. Медикаментозні засоби для хімічного розширення кореневих каналів. Підготовка каналів до пломбування».

I. Актуальність теми

Успіх ендодонтичного лікування у багатьох випадках залежить від якісної механічної (інструментальної) обробки кореневих каналів. Цей етап є, мабуть, основним та технічно найскладнішим компонентом ендодонтичного лікування.

Принципи ендодонтичного лікування передбачають не тільки інструментальну обробку та обтурацію кореневого каналу, але і проведення адекватного медикаментозного лікування. Лікарю-стоматологу інколи важко зорієнтуватися у великій кількості запропонованих йому препаратів та медикаментів, зробити кваліфікований, найбільш обґрунтований з медичної та економічної точок зору вибір.

II. Навчальні цілі заняття

Загальна: оволодіти методиками інструментального та медикаментозного оброблення кореневих каналів.

Конкретна:

Мати:

— уявлення про топографо - анатомічну будову порожнин усіх груп зубів;

— уявлення про анатомічну будову коренів усіх груп зубів;

— уявлення про сучасні ендодонтичні інструменти;

— уявлення про фармакологічні препарати, які застосовують у стоматології.

Знати:

— задачі інструментальної обробки кореневих каналів;

— апікально-коронкову методику обробки кореневого каналу (мета, етапи,

переваги і недоліки);

— коронково-апікальну методику обробки кореневого каналу (мета, етапи,

переваги і недоліки);

— техніку збалансованих сил;

— техніки машинних обробок кореневих каналів;

— групи препаратів для хімічного розширення кореневих каналів

Вміти:

— обрати стоматологічне обладнання та інструменти залежно від методики

інструментальної обробки кореневого каналу;

— провести апікально-коронкову методику обробки кореневого каналу;

— провести коронково-апікальну методику обробки кореневого каналу;

— провести машинну обробку кореневих каналів;

— провести вибір препаратів для хімічного розширення кореневих каналів

— провести препарування кореневого каналу з використанням препаратів для хімічного розширення кореневих каналів.

3. Зміст навчального матеріалу методи інструментальної (механічної) обробки кореневих каналів

I. Апікально-коронкові методи препарування — передбачають препарування кореневого каналу, починаючи з його верхівки, а потім, поступово збільшуючи діаметр інструмента, надають йому конусоподібну форму, яка найбільш зручна для її заповнення пломбувальним матеріалом:

— стандартний (традиційний);

— метод "stepback";

— метод Roane (balancedforces).

II. Коронково-апікальні методи препарування — передбачають препаруваннякореневого каналу, починаючи з його устя, зменшуючи надалідіаметр інструментів і проходження кореневого каналу повністю доверхівкового отвору:

— метод "crowndown";

— метод Doubleflared;

— метод CanalMaster.

III. Гібридні методи препарування:

— метод "step back-stepdown";

— техніка Ruddle;

— техніка Buchanan;

— техніка GT-Rotary.

Вибір методу препарування кореневого каналу залежить від:

— стану кореня і кореневих каналів,

— технічної оснащення;

— професійного рівня лікаря-стоматолога.

Техніка "step-back " ( "крок назад ")

Умови, необхідні для здійснення техніки:

— створення сформованого устя каналу;

— попередній вигин інструментів при обробці зігнутих каналів;

— використання змащуючих агентів для обробки інструментів перед уведеннямдо каналу;

— застосування техніки "заводу механічного годинника";

— ретельне очищення, перевірка інструмента після виведення з каналу;

— постійна іригація каналу.

Ефективність інструментальної обробки кореневих каналів даним методомзалежить від обов'язкового дотримання і виконання наступних умов:

— суворе дотримання послідовності застосування інструментів;

— правильна техніка роботи файлами, римерами і файлами Хедстрема;

— обов'язкове використання препаратів для антисептичної обробки і розширеннякореневих каналів;

— контроль за станом профілю ендодонтичних інструментів (при розкручуванніінструмента його необхідно замінити).

Недоліками техніки "step-back" є:

— можливість проштовхування інфікованих дентинних ошурок заверхівковий отвір або утворення дентинної "пробки";

— створення апікальної блокади дентинними ошурками;

— порушення позиції апікального звуження за рахунок неконтрольованоїзміни робочої довжини зуба під час обробки і випрямлення викривленихканалів;

— можливість створення уступів;

— зміна напряму каналу;

— зміна розташування апікального отвору;

— можливість перфорації стінки кореня;

— поломка інструментів.

Техніка ефективна у вузьких прямих каналах круглого перетину, що не вимагають

значного розширення.

Техніка "crown-down"("від коронки донизу")

Коронково-апікальні методи показані:

— при значній інфікованості вмісту кореневого каналу, коли існує ризикпроштовхування розпаду пульпи за верхівку;

— при роботі машинними нікель-титановими інструментами — профайлами, GT-файлами, протейперами тощо;

— при розпломбуванні кореневих каналів.

Переваги методу.

— зменшення вірогідності проштовхування інфікованого матеріалу вапікальну ділянку кореневого каналу і за верхівку;

— гарні умови для якісної іригації каналу;

— гарний контроль за обробкою верхівкової частини (гарний доступ до неї);

— зниження ризику заклинювання інструмента в апікальній частині каналу;

—зниження ризику блокування апікальної частини каналу м'якими

тканинамиі дентинними ошурками;

— зниження ризику "втрати робочої довжини";

— зберігання анатомічної форми каналу;

— зниження небезпеки розширення апікального отвору.

Недоліки методу.

1. Неможливість на початку роботи визначити прохідність і робочу довжинуканалу, що створює лікареві-стоматологові певний психологічнийдискомфорт.

2. Вимагають великих витрат часу порівняно з апікально-корональними

методами.

Техніка ефективна у важкопрохідних кореневих каналах.

Концепція збалансованих сил (balancedforces)

Використання ЛИШЕ файлів із безпечною верхівкою (флекс-И-файлів,

нітіфлексів). Етапи техніки:

1. Файлами і борами Gates-Glidden розширюють устьову частину каналу.

2. Файл 15 уводять і обертають за годинниковою стрілкою 90—180° уперед.

3. Той самий файл 15 обертають проти годинникової стрілки 90—180°

(120—360°) із легким апікальним тиском.

4. Виведення назовні у поєднанні з обертанням за годинниковою

стрілкою.

5. Продовжують з інструментами більших розмірів до досягнення робочої

довжини.

МАШИННЕ ПРЕПАРУВАННЯ КОРЕНЕВОГО КАНАЛУ

Машинні інструменти дозволяють обробляти кореневий канал значношвидше, без втрати робочої довжини кореня і утворення фрактур інструментів.Машинне препарування кореневих каналів передбачає використаннямеханічних ендодонтичних систем (наконечників і інструментів). Використовуютьуніверсальні або спеціально пристосовані для цього інструменти —K-reamer, Kfile, H-file.

Застосування машинного препарування дозволяє:

— поліпшити якість інструментальної обробки кореневого каналу незалежновід його анатомічної форми;

— скоротити втомливі ручні маніпуляції;

— підвищити ефективність лікування за рахунок скорочення часу ендодонтичних процедур;

— зменшити ризик виникнення ускладнень.

Навіть складні для препарування традиційним способом сильно кальцифіковані, викривлені і 5 -подібні канали легко обробляють методом машинногопрепарування. Уся процедура машинної обробки кореневих каналівза своєю технологією і за часовими витратами стає практично однаковою якдля прямих, так і для викривлених каналів.

Залежно від режиму роботи виділяють три типи ендодонтичних систем длямашинного препарування:

• ротаційний (повнообертальний);

• реципрокний (секторообертальний);

• комбінований (вертикально-поступальні рухи вгору-вниз із амплітудою

0,1—1,0 мм у поєднанні з реципрокним).

Ротаційне препарування застосовують для розширення і формування кореневогоканалу. Постійний момент обертання, який розвивається в процесіротаційного препарування, гарантує достатню різальну ефективність.Число обертів при ротаційному препаруванні обирають із урахуванняманатомічних особливостей: якщо канал вузький і викривлений, то працюютьу діапазоні низького числа обертів; якщо широкий і прямий — у діапазоні великогочисла обертів. Ротаційне препарування ефективніше в прямих і слабковикривлених кореневих каналах.

Недоліком ротаційного препарування є заапікальне виведення інструментів(переінструментація).

Реципрокне препарування використовують для дослідження, очищення іформування каналу. Реципрокне і комбіноване машинне препаруванняефективніше в складних викривлених кореневих каналах.

Чутливий контроль при машинному препаруванні значно менший, ніжпри ручному. Тому працювати машинними інструментами треба завжди легко,без щонайменшого тиску, відчуваючи легкий опір тканин, що препарують— не докладаючи надмірних зусиль. Сила тиску на інструмент має бути незначною,інакше інструменти в каналі можуть затискатися і ламатися.

Інструменти повинні постійно обертатися як при уведенні, так і при виведенніз каналу. Зазвичай використовують методику "легкого дотику".

Застосування сучасних методів машинного препарування дозволяє уникнутиперфорації кореневого каналу, оскільки в разі неправильного напрямуінструмент зупиняється і наконечник здійснює зворотний хід на півоберту.

Процес машинного препарування в сучасних ендодонтичних системахконтролюється мікропроцесором, який встановлює силу тиску, момент ішвидкість обертання залежно від типу інструмента, його розміру і конусності, а також дозволяє виміряти глибину кореневого каналу.

Застосування машинного препарування дає можливість провестимінімально інвазивну обробку кореневого каналу.

ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ХІМІЧНОГО РОЗШИРЕННЯ КОРЕНЕВИХ КАНАЛІВ. ГЕЛІ - ЕНДОЛУБРИКАНТИ

Метод хімічного розширення заснований на уведенні в просвіт каналу препарату кислоти, який, взаємодіючи з мінеральними компонентами дентину, декальцинує та розм'якшує його, перетворюючи на пухку структуру, що полегшує процес подальшої інструментальної обробки каналу. Хімічне розширення кореневих каналів не замінює їх механічного (інструментального) розширення, а лише доповнює і полегшує його.

Для хімічного розширення каналів застосовують комплексони, або халатні речовини, вони не токсичні, прості у застосуванні, не вимагають особливих умов зберігання, залишаються активними протягом тривалого часу.

Застосовують два типи препаратів: рідини і гелі.

І. Рідини для хімічного розширення кореневих каналів.

Використовують готові рідкі препарати на основі 10—20%-ного розчину етилендіамін - тетраоцтової кислоти (ЕДТА) або її динатрієвої солі (трилон Би). До складу рідин для хімічного розширення кореневих каналів входять також антисептики, стабілізатори й інші компоненти. Властивості препаратів на основі ЕДТА:

• внаслідок малого поверхневого натягу добре проникають у просвіт

навіть найвужчих каналів;

• легко вимиваються з кореневого каналу водою;

• не потребують хімічної нейтралізації;

• діють активніше в кислому середовищі, тому перед хімічним розширенням

каналу рекомендують нейтралізувати його вміст — видалити, по можливості, залишки пульпи і лужні продукти (наприклад, натрію гіпохлорит);

• гідрофобні речовини, типа евгенолу, істотно послаблюють їх дію, томупотрібно уникати контакту з цими препаратами;

• ці препарати можна застосовувати як безпосередньо в процесі інструментальної обробки кореневих каналів, так і для хімічного розширення погано прохідних каналів у період між відвідинами.

Пр е д с т а в н и к и : «Largalultra» (Septodont), «Edetatsolution» (PierreRolland), «RootCanalEnlarger» (ProduitsDentaires S.A.), «Chela-Jen Liquid»(Alpha-Beta MedicalSupplyInc.), «Endofree» (Dencare), «R/K рідина для хімічного розширення каналів» (Dentstal), «Рідина для хімічного розширення кореневих каналів» (Омега), «Канал З» (РАДУГА-Р).

II. Гелі-ендолубриканти.

Препарати цієї групи мають рідку гелеподібну консистенцію. Окрім ЕДТА, антисептиків і агентів, які сприяють видаленню часток дентину, ці препарати містять змащувальні речовини, що полегшують рух інструментів у каналі. Найважливішою властивістю цих гелів є не стільки здібність до хімічного розширення кореневого каналу, скільки змащуючий ефект, здатність покращувати ковзання інструмента в кореневому каналі, знижуючи ризик його заклинювання. Тому препарати цієї групи частіше називають ендолубрикантами (ендодонтичним мастилом).

П р е д с т а в н и к и : «Саnal +» (Septodont), «File-Eze» (Ultradent), «RC-prep» (Premier), «FileCare EDTA» (VDW), «Glyde» (Dentsply), «Chela-Jen Gel»(Alpha-Beta MedicalSupplyInc.), «R/K гель для механічного розширення кореневих каналів» (Dentstal), «Канал-Дент. Гель для обробки каналів»(ВладМіВа), «Канал Елайд» (РАДУГА-Р).

При проходженні й інструментальній обробці кореневих каналів потрібно обов'язково використовувати засоби для хімічного розширення (гелі та рідини).

Гелі-ендолубриканти застосовують у всіх випадках інструментальної обробки кореневих каналів. Рідини слід використовувати для хімічного розширення каналів, які не вдалося пройти до верхівки в перше відвідування.

Крім того, інколи при інструментальній обробці вузьких і викривлених каналів відбувається блокування апікальної частини каналу сумішшю дентинних ошурок та гелю-ендолубриканту. У таких випадках для видалення часток, що забруднюють апікальну третину кореневого каналу, рекомендують використовувати рідку форму ЕДТА, активовану ультразвуковими файлами.

Проводити інструментальну обробку каналу без використання ендолубрикантів і препаратів для хімічного розширення не рекомендується, оскільки така «суха» обробка різко підвищує ризик заклинювання і поломки ендодонтичного інструмента.