Гігієна

стоматологічних

закладів

Київ

НМУ імені О.О.Богомольця

2010

МІНІСТЕРСТВО НАУКИ ТА ОСВІТИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О. О. Богомольця

Гігієна стоматологічних закладів

Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти IV рівня акредитації

За загальною редакцією І. Т. Матасара

Київ

НМУ імені О.О.Богомольця

2010

УДК 696.146(075.8)

ББК 56.6я73

Г 27

Рекомендовано Міністерством освіти і науки як навчальний посібник для студе­нтів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації (гриф МОН від 24.03.2010 р., № 1/11-2321) та Міністерством охорони здоров'я України (витяг з про­токолу № 2 засідання науково-методичної Комісії з медицини від 12.11.2009 р.).

Автори: І.Т. Матасар, д-р мед. наук, доцент; В. І. Ципріян, д-р мед. наук, проф.;

I П. Колеснікова, д-р мед. наук, проф.; Г. П. Степаненко, д-р мед. наук, проф.;

А. М. Гринзовський, канд. мед. наук, доцент; О. В. Кузьмінська, канд. мед. наук;

А.А.Мишковська, головний спеціаліст МОЗ; Л. Б. Єльцова, асистент; Т. О. Гулай, асистент; О. В. Цимбалістий, лікар,

Рецензенти:

С. І. Дорошенко, д-р мед. наук, професор, академік АН України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології та ортодонтії Медичного інституту Української асоціації народної медицини.

О. І. Циганенко, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри гігієни і екології На­ціонального університету фізичного виховання і спорту України.

Г 27 Гігієна стоматологічних закладів: Навч. посіб. для студ. вищ. мед. навч. закл. І І. Т. Матасар, В. І. Ципріян, І. П. Колеснікова та ін. / За загальною редакцією: д- ра мед. наук, доц. І. Т. Матасара. - К. Медицина, 2010. -148 с. - Бібліогр.: с. 148.

ISBN 978-966-1656-01-6

В посібнику сформульовані гігієнічні вимоги до розміщення обладнання та експлуатації приміщень стоматологічних поліклінік, відділень, кабінетів та зу- ботехнічних лабораторій. Особливу увагу відведено забезпеченню радіаційної безпеки пацієнтів та персоналу при використанні рентгенівського обладнання в стоматологічній практиці. Показані професійні шкідливі чинники та заходи що­до профілактики їх дії на працівників стоматологічних закладів. Окремо викла­дено рекомендації щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій та особ­ливості організації дезінфекційно-стерилізаційного режиму в закладах стомато­логічного профілю.

Навчальний посібник призначений для студентів Української медичноі стоматологічної академії та студентів стоматологічних факультетів медичних вузів України IV рівню акредитації, лікарів-стоматологів.

ISBN 978-966-1656-01-6 УДК:696.146(035)

ББК: 56.6я73

©НМУ імені О.О. Богомольця, 2010

©Колектив авторів, 2010

ЗМІСТ

ВСТУП 4

Розділ І Лікувально-охоронний режим стоматологічних закладів 5 І.Т.Матасар

Розділ ІІ Гігієнічні вимоги, які необхідно враховувати при розробці та корекції медичних завдань, проектів прив'язки та про­ектів стоматологічних поліклінік, відділень, кабінетів 7

І. Т. Матасар, Г. П. Степаненко

Розділ ІІІ Гігієнічні вимоги до обладнання та експлуатації 20

. . .....

приміщень стоматологічних поліклінік, відділень,

кабінетів і зуботехнічних лабораторій Л. Б. Єльцова, О.В.Кузьмінська

РозділIV	Забезпечення радіаційної безпеки пацієнтів та персоналу під час рентгенологічних досліджень у стоматології В. І. Ципріян, А.А. Мишковська, О.В.Кузьмінська	42
Розділ V	Гігієнічні вимоги до розміщення, обладнання та експлуатації хірургічного відділення, кабінету Т. 0. Гулай, 0. В. Цимбалістий	56
Розділ VI	Професійні шкідливі чинники та профілактика їх дії на працівників стоматологічних закладів	62
	0. В. Кузьмінська

Розділ VII Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій в закладах стоматологічного профілю 81

І. П. Колеснікова, І. Т. Матасар

Розділ VIII Особливості організації дезінфекційно-стерилізаційного режиму в стоматологічних закладах 101

Т. Матасар, /. П. Колеснікова

Розділ ІХ Лабораторно-інструментальний нагляд за дотриманням санітарно-гігіснічних 123

та протиепідемічних вимог щодо утримання та експлуатації стоматологічних закладів

Г. П. Степаненко, О. В. Кузьмінська, А. М. Гринзовський

ВСТУП

Стоматологічна допомога є одним із найпоширеніших видів медичного об­слуговування населення. Про це свідчить той факт, що звертання до лікарів - стоматологів займають друге місце після звернень до лікарів-терапевтів та ста­новлять понад чверть загальних звернень хворих до усіх лікарів.

В наш час здорові та красиві зуби є необхідною складовою для поняття «здоров'я». Ще в 1966 р. комітет ВООЗ з гігієни визначив, що концепція здоро­вих зубів є невід'ємною складовою загального здоров'я. Зазначене необхідно розуміти у наступному контексті: «здорова ротова порожнина» — це «стан, при якому зуби та опірні тканини, а також анатомічні структури, розташовані на­вколо ротової порожнини і різноманітні структури щелепно-лицевого комплек­су, які беруть участь у жуванні, відповідають нормі та правильно функціону­ють».

Специфічність і поширеність цього роду медичних послуг, їх диференціа­ція за віком (діти, дорослі) та місцем проживання (місто, село), вузькою спеціа­лізацією (стоматолог-терапевт, стоматолог-хірург, стоматолог-ортопед, стоматолог-ортодонт, пародонтолог тощо) обумовлюють необхідність створення від­повідних технічних, технологічних, а також гігієнічних умов для її здійснення.

Систему стоматологічної служби в Україні створюють обласні, міські, ра­йонні стоматологічні поліклініки (дитячі, дорослі, об'єднані), стоматологічні відділення при багатопрофільних (територіальних) поліклініках, стоматологічні кабінети при лікувально-профілактичних установах міністерств та відомств.

Розвиток ринкових відносин в країні та обмеження бюджетного фінансу­вання охорони здоров'я дали поштовх розвитку приватної підприємницької ді­яльності в галузі надання стоматологічних послуг населенню. Розвиток підпри­ємницької діяльності обумовив появу стоматологічних центрів, асоціацій, фірм та кабінетів, котрі базуються на приватній власності.

Поширення стоматологічних послуг на бюджетній та приватній основі по­требує ознайомлення майбутніх лікарів-стоматологів, а також лікарів, які пла­нують займатися приватною практикою, з санітарно-технічними та санітарно-гігієнічними вимогами до стоматологічних кабінетів різного профілю, засобами профілактики внутрішньолікарняних інфекцій та запобігання несприятливому впливу шкідливих професійних чинників на здоров'я стоматологів.

Розділ 1. ЛІКУВАЛЬНО-ОХОРОННИЙ РЕЖИМ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАКЛАДІВ

Поширення стоматологічної допомоги населенню як через державні, так і приватні заклади, впровадження новітніх технологій у лікарняний процес, на­явність різноманітних шкідливих чинників впливу на персонал та пацієнтів, по- _требують створення відповідного лікувально-охоронного режиму.

Лікувально-охоронний режим стоматологічного закладу повинен передбачати:

1. Створення умов психологічного комфорту.

2. Вибір найкращої ділянки під забудову стоматологічного закладу для конкретних умов населеного пункту з урахуванням природної, екологічної та транспортної ситуації.

3. Наявність у складі стоматологічного закладу структурних підрозділів, необхідних для забезпечення комплексу лікувальних послуг.

4. Реалізацію медико-технологічних та гігієнічних вимог щодо створення лікувально-охоронного та санітарно-протиепідемічного режиму структурних підрозділів закладу за рахунок диференціації параметрів мікроклімату, якості повітряного середовища, освітлення та санітарно-технічного благоустрою.

5. Використання таких архітектурно-планувальних та інженерно-технічних рішень, які забезпечують в процесі експлуатації закладу безпеку праці персона­лу та оптимальні умови перебування пацієнтів.

Диференційовані нормативні вимоги до окремих гігієнічних параметрів різ щ структурних підрозділів стоматологічних закладів пов'язані із особливос­тями технології лікувально-діагностичного процесу, необхідністю забезпечення оптимальних умов перебування пацієнтів та роботи медичного персоналу, до­тримання певних розмірів меблів та обладнання.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ:

1. Що треба розуміти під лікувально-охоронним режимом стоматологічного закладу?

2. Який комплекс заходів створює лікувально-охоронний режим стоматологі­чного закладу?

3. Чим обумовлена необхідність диференціації гігієнічних вимог до окремих структурних підрозділів стоматологічних закладів?

ЛІТЕРАТУРА

1. Нікберг І.І., Сергета І.В., Цимбалюк Л.І. Гігієна з основами екології. - К.: Здоров'я, 2001 -503 с.

2. Гігієна та екологія. - Підручник / За ред. В. Г. Бардова. - Вінниця: Нова книга, 2006. -720с

Розділ 2. ГІГІЄНІЧНІ ВИМОГИ, ЯКІ НЕОБХІДНО ВРАХОВУВАТИ ПРИ РОЗРОБЦІ ТА КОРЕКЦІЇ МЕДИЧНИХ ЗАВДАНЬ, ПРОЕКТІВ ПРИВ’ЯЗКИ ТА ПРОЕКТІВ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ПОЛІКЛІНІК, ВІДІЛЕНЬ, КАБІНЕТІВ

Створення належних умов роботи персоналу стоматологічних закладів та лікувального процесу в них забезпечується комплексом санітарно-технічних, технологічних, гігієнічних та протиепідемічних заходів. Врахування цих захо­дів на етапах розробки медичних* завдань, погодження проектів прив'язки та проектів стоматологічних закладів більш доцільно, ніж на етапах приймання об'єкта в експлуатацію.

Планування будівництва того чи іншого об'єкта починається з медичного завдання. Медичне завдання — це завдання проектній організації на проекту­вання об'єкта, в якому дається узагальнене уявлення про майбутній об'єкт та встановлюються основні його показники, а саме:

• проект закладу (індивідуальний, типовий);

• архітектурно-будівельне вирішення закладу (окрема будівля, вбудовано в житловий дім, поліклініку);

• спеціалізація закладу (для дорослих, для дітей, загальний)

• кількість відвідувань;

• склад лікувального комплексу (терапія, хірургія, ортопедія, ортодонтія);

• склад допоміжного комплексу (зуботехнічна лабораторія, фізіотерапев­тичний кабінет, рентгенівський кабінет);

• планувальні вирішення закладу;

• рівень санітарного благоустрою.

Головний стоматолог медичного територіального об'єднання (області, ра­йону, міста) бере безпосередню участь у розробці медичного завдання. При Цьому він керується затвердженими рекомендаціями, які знайшли відображення У «Санитарных правилах устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» (№295.-83) та в Державних будівельних нормах України «Заклади охорони здоров'я» (ДБН В.2.2-10-2001).

Проект прив'язки стоматологічного закладу та безпосередній його проект складаються з трьох частин: пояснювальної записки, креслень, додатків. В по­яснювальній записці наводяться паспортні дані об'єкта, технічні та економічні його показники, архітектурно-будівельні та планувальні рішення, опис санітар­ного благоустрою, шляхи вирішення екологічних питань та охорони праці пра­цівників. Крім того, у пояснювальній записці наводяться дані, які не можна зо­бразити на кресленнях: характер ґрунтових ділянок, рівень фунтових вод, буді­вельні та оздоблювальні матеріали тощо.

Креслення дають можливість детальніше ознайомитися з архітектурно-будівельними, планувальними, технологічними та санітарно-технічними рі­шеннями, які запропонувала проектна організація.

Після розробки проекту прив'язки типового проекту чи індивідуального проекту стоматологічного закладу головному спеціалісту необхідно звернути увагу на ситуаційний та генеральний плани забудови ділянки.

Ситуаційний план В це збільшена у масштабі копія топографічної карти мі­сцевості, де розташована виділена земельна ділянка для забудови. На плані зо­бражуються існуючі об'єкти. Необхідно з'ясувати з урахуванням рози вітрів, яка зображується на ситуаційному плані, можливий негативний вплив цих об'єктів (шум, забруднення повітря та інше).

Загально гігієнічні вимоги допускають, що будинок стоматологічної полі­клініки повинен розміщуватися з навітряної сторони стосовно об'єктів, що ви­кликають забруднення атмосферного повітря на відстані, рівній відповідному розміру санітарно-захисної зони, яка встановлена для розташованих поруч промислових підприємств або інших джерел забруднення атмосферного повігря шкідливими, з неприємним запахом хімічними і біологічними речовинами, джерел шуму, електромагнітних і іонізуючих випромінювань, інших шкідливих чинників. Вирішення цих питань здійснюється відповідно вимог Державних са­нітарних правил планування та забудови населених пунктів, які затверджені наказом МОЗ України № 173 від 19.06.96 р.

Крім того, за ситуаційним планом перевіряється доцільність вирішення та­ких питань, як радіус обслуговування населення (для міст та районів міста він не повинен бути більше 2-3 км) та можливість підключення об'єкта до комуна­льних мереж водо-, тепло-, газо- та електропостачання, водовідведення.

Ситуаційний план дає можливість оцінити рельєф місцевості. Ухил місцевості не повинен перевищувати 5-10°, що забезпечує відведення атмосферних опадів.

Генеральний план забудови ділянки дозволяє оцінити її розмір, конфігурацію, зонування та озеленення. Найдоцільніша форма земельної ділянки прямокутна, зі співвідношенням сторін 2:3. Відстань між стоматологічним закладом та сусідніми будівлями повинна бути не менше 2,5 висоти найбільш високої будівлі, але не ме­нше 25 м. Функціональне зонування території ділянки повинно передбачати виді­лення таких зон: поліклініки, господарську, стоянку для автотранспорту та зелену зону для відпочинку пацієнтів (ігрову зону для дитячої поліклініки). Орієнтовні розміри цих зон визначаються з наступних рекомендацій: зона поліклініки — 15- 20%, господарчий двір 10-15 %, стоянка автотранспорту, проїзди 10-15 %. Вільна від забудови територія озеленюється. В цю зону входять також зелені насадження по периметру ділянки шириною 10 м.

На рис. 1. представлено генеральний план ділянки, виділеної під будівниц­тво стоматологічної поліклініки з розрахунку обслуговування 1 500 пацієнтів за добу. Загальна площа ділянки складає 6 500 м², площа під забудову — 780 м , зелені насадження — 2 200 м , вільна територія — 2 000 м .

Генеральний план дає можливість оцінити систему забудови поліклініки. З усіх систем забудови (централізована, децентралізована, централізовано- блочна, змішана) проектанти «Укрдержпроектздраву», які розробили один з кращих проектів, використали найбільш доцільну з гігієнічних позицій центра- лізовано-блочну систему забудови. За цим проектом поліклініка складається з трьох блоків А, Б та В.

За генеральним планом доцільно оцінити орієнтацію приміщень полікліклініки В конкретній ситуації кабінети лікарів терапевтичної, ортопедичної, хірургічної та дитячої стоматології мають північно-східну орієнтацію, що зменшує яскравість інструментарію та оптимізує роботу зорового аналізатора.

Відповідальним етапом є оцінка внутрішнього планування стоматологічно­го закладу.

Оцінка доцільності внутрішнього планування стоматологічного закладу проводиться за кресленнями горизонтальних розрізів будівлі кожного поверху Особливу увагу необхідно звернути на функціональні зв'язки між окремими підрозділами стоматологічної поліклініки.

Згідно з типовим проектом на першому поверсі блоку Б розміщуються: га­рдероб, реєстратура, дитяче стоматологічне відділення, клінічна лабораторія та рентгенівський кабінет (рис. 2). На першому поверсі блоку В розміщуються: відділення ортопедичної стоматології та зуботехнічна лабораторія (рис. 3).

Особливої уваги потребує оцінка планувальних рішень зуботехнічної лабо­раторії. Її склад та необхідні площі окремих приміщень наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Склад та площі приміщень зуботехнічної лабораторії

№ п/п	Перелік приміщень	Площа, м2
1.	Кімната техніків	4 м2 на одного техніка
2.	Спеціалізовані приміщення
2.1	Полімеризаційна	6 м2 на одного працюючого
2.2	Полірувальна
2.3	Паяльна	-»-
2.4	Гіпсовочна	-»-
2.5	Приміщення для зберігання матеріалів та гіпсу	10 м2
2.б	Приміщення для зберігання протезів та моделей	" 8 м2
2.7	Приміщення кераміки	6 м2 на одного працюючого
2.8	Приміщення випалу металокераміки	12 м2 на одну піч
2.9	Ливарна звичайна	16 м2
2.10	Ливарна ЗВЧ	24 м2

На другому поверсі блоку Б розміщуються відділення терапевтичної та хірургічної стоматології (рис. 4)

Експлікація:

1. Стоматологічна поліклініка

2. Житлові будинки

3. Кафе-бар

4. Ккхк Преса України

5. Майданчик для відпочинку і басейном і фонтаном

6. Дитячий майданчик

7. Майданчик для легкових автомобілів

8.Дворовий сміттєзбиральний 9. Межі ділянки стоматологічної поліклініки (пунктир)

Експлуатація плану

І поверху(Блок Б)

1. Крісло з бормашиною;

2. Стіл для інструментів;

3. Стілець для лікаря;

4. Шафа для інструментів;

5. Письмовий стіл;

6. Умивальник;

7. Раковина напівкругла;

8. Ліжко;

9. Платяна шафа;

10. Шафа для картотеки;

11. Сушильна шафа;

12. Вбудовани шафа;

13. Центрифуга;

14. Лабораторний стіл;

15. Шафа для реактивів;

16. Холодильник;

17. Стіл для фарбування мазків;

18. Витяжна шафа;

19. Шафа для бакт.середовищ;

20. Термостат;

21. Рентген-апарат;

22. Пульт управління;

23. Ванна для проявлення фотоплівок;

    

24. Ванна з проточною водою.

В блоці А розташовано травматологічний пункт зі стаціонаром щелепно- лицьової хірургії.

Коридори при наявності залів очікування повинні бути шириною не менше 2 м. Коли коридори використовуються для очікування, вони повинні мати однобічну забудову та мати ширину не менше 2,8 м. Площа залів очікування ці зазначається з розрахунку 1,2 м² на кожного пацієнта, які одночасно знаходяться у приміщенні, але не менше 10 м.

При оцінці планувальних рішень необхідно звернути увагу на те, шо са^. тарні вузли повинні розміщуватися по вертикалі будівлі один над одним. Крім того, з кожного поверху повинно бути передбачено два евакуаційні виходи.

Гігієнічні вимоги до планувальних рішень основних відділень стоматологі­чної поліклініки та їх обладнання наведені у відповідних розділах.

Особливої уваги потребують проектні рішення, коли стоматологічні полі­клініки вбудовані у житлові або громадські будівлі. При такому варіанті розмі­щення вхід у стоматологічний заклад повинен бути окремим від загального входу у будинок. У випадку, якщо стоматологічна поліклініка або загальна поліклініка з стоматологічним відділенням має доросле і дитяче відділення, то ле­тяче відділення повинно мати окремий вхід, гардероб, кімнату для очікуванні санвузол, що не пов'язані з відділенням для дорослих.

Ні лікарські кабінети, ні зуботехнічні лабораторії не можуть розташовува­тися у підвальних приміщеннях. Допустимо розміщувати у напівпідвальних приміщеннях тільки санітарно-побутові приміщення (гардеробні, душові складські) при наявності в них установок, що забезпечують належний природ­ний або штучний обмін повітря.

Головний стоматолог територіального медичного об'єднання на етапі про­ектування та прив'язки об'єкта до місцевості може вносити обґрунтовані про­позиції з метою створення оптимальних умов роботи персоналу та перебування пацієнтів. Проектна організація розглядає надані пропозиції і, коли вони не су­перечать архітектурно-будівельним та гігієнічним нормам, вносять зміни до проектної документації. По завершенні проектування об'єкта, проект та його прив'язка до місцевості узгоджуються з санітарно-епідеміологічною службою.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ

1. Що таке ситуаційний план і яку інформацію він містить?

2. Що таке генеральний план ділянки, виділеної під забудову, і яку інформа­цію він містить?

3. Які гігієнічні питання вирішуються при оцінці проекту прив'язки стомато­логічного закладу?

4. Гігієнічні вимоги до земельної ділянки, виділеної під будівництво стомато­логічного закладу.

5. Який порядок внесення змін до проектної документації?

6. Доцільність розміщення окремих відділень та кабінетів у типовому проекті стоматологічної поліклініки.

7. Особливості планувальних рішень зуботехнічної лабораторії.

ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

Задача 1.

Зал очікування запроектований на ЗО м при одночасному знаходженні у ньому 40 пацієнтів.

Дайте гігієнічну оцінку відповідності площі приміщення залу очікування гігієнічним вимогам.

Задача 2

Проект стоматологічної поліклініки передбачає розташування зуботехнічної лабораторії на третьому поверсі, а хірургічного відділення - на першому. Обгрунтуйте доцільність чи недоцільність такого розміщення вказаних відділень.

Задача 3.

Обгрунтуйте можливість розміщення будівлі стоматологічного закладу „_а ділянці, яка довгою віссю орієнтована із заходу на схід.

ТЕСТИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

1. Гігієнічна експертиза проектів проводиться з метою:

а) зменшення витрат на будівництво;

б) перевірки дотримання гігієнічних норм та правил будівництва стомато­логічного закладу на стадії проектування об'єкта;

в) ознайомлення з переліком лікувальних послуг;

г) вивчення під'їзних шляхів.

2. Ситуаційний план це:

а) план виконання будівельних робіт;

б) план фінансування будівництва;

в) план місцевості (населеного пункту), на якому розміщена земельна ділянка, де планується будівництво стоматологічного закладу;

г) план рельєфу місцевості, що виділена під будівництво стоматологічного закладу.

2. Генеральний план дає уявлення про:

а) про розміри і конфігурацію земельної ділянки, наявність під'їздів, дорі­жок, зеленої та господарської зон, санітарний благоустрій території, ха­рактер та щільність забудови;

б) план організації будівельних робіт;

в) план місцевості на якому розміщена земельна ділянка, яка виділена під забудову об'єктів;

г) розміщення основних комунікаційних мереж.

4. При ознайомленні з проектом прив'язки головному спеціалісту необ­хідно звернути увагу на:

а) радіус обслуговування населення.;

б) можливість використання для санітарно-технічного обслуговування мі­сцевих водо-, тепло-, газо- та електропостачання, а також каналізацій­них мереж;

в) розміщення поліклініки відносно джерел шуму та електричних мереж;

г) усе вищенаведене.

ЛІТЕРАТУРА

2. Данилова Н. Б. Научное обоснование оптимизации трудового процесса врачей- стоматологов терапевтического профиля: Автореф. дис. ... к.м.н. - СПб.: СПбТГТУ, 2004. - 22 с.

3. Дундурс Я. А., Спруджа Д. Р., Баке М. Я. Улучшение качества воздуха в стоматологичес­ких помещениях // Гигиена и санитария. - 2004. - № 2. - С. 43-45.

4. Катаева В. А. Оздоровление условий труда персонала стоматологических поликлиник // Справочник по стоматологии. - М.: Медицина, 1998. - С. 578-591.

5. Николаев А. И., Цепов Л. М. Санитарно-гигиенический режим в терапевтических стомато­логических кабинетах (отдельных). - М.: МЕД пресс-информ, 2002. - 80 с.

6. Сборник нормативных актов по организации стоматологической помощи. - М.: Грант,

1999.-527 с.

Розділ 3. ГІГІЄНІЧНІ ВИМОГИ ДО ОБЛАДНАННЯ ТА ЕКСПЛУАТАЦІЇ

ПРИМІЩЕНЬ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ПОЛІКЛІНІК, ВІДДІЛЕНЬ, КАБІНЕТІВ ТА ЗУБОТЕХНІЧНИХ ЛАБОРАТОРІЙ

До обладнання та експлуатації приміщень стоматологічних поліклінік, від-і ділень, кабінетів і зуботехнічних лабораторій встановлені досить жорсткі сані-1 тарно-гігієнічні вимоги. Вони викладені в розділах 2-6 «Санітарних правил 1 устрою, устаткування, експлуатації амбулаторно-поліклінічних установ стома-і тологічного профілю, охорони праці й особистої гігієни персоналу» № 2956а-1 83, СНіПі 2.0802-89 (розділ IV «Амбулаторно-поліклінічні установи») та «Посібнику з проектування установ охорони здоров'я». І^^Н

За функціональним призначенням усі приміщення стоматологічних полі клінік, відділень і зуботехнічних лабораторій поділяються на три основні групи: загальні приміщення, приміщення лікувально-діагностичного призначене та службово-побутові приміщення.

Група загальних приміщень стоматологічних поліклінік включає вестибюльно-ресстратурні і довідково-інформаційні приміщення. їхня площа повинне відповідати нормативові кількості відвідувачів, які одночасно знаходяться в полікліклініці, з розрахунку 1,2 м² на одного дорослого хворого (але не менше 6 м²) і 2 м на дитину з батьком (але не менше 8 м²).

Приміщення лікувально-діагностичного призначення стоматологічних поліклінік містять у собі кабінети лікарського прийому, рентгенодіагностичні кабінети і кабінети фізіотерапевтичного відділення.

Найчастіше стоматологічну допомогу населенню надають у стоматологічних відділеннях міських та районних поліклінік.

Набір і площа приміщень стоматологічних відділень міських поліклінік для дорослих і дітей визначаються, виходячи з кількості відвідувань хворими клінік ( табл. 2 і 3).

Найменування приміщення	Кількість відвідувань хворими міської поліклініки за зміну
	1600	960	720	480	240
	2	3	4	5	б
Стоматологічне відділення міської поліклініки для дорослих
Кабінет завідувача відділенням і'	12	12	12	—	—
Кабінет старшої медичної сестри	10	10	10	—	—
Відділення терапевтичної стоматології
Кабінет лікаря	14	14	14	14	14
	на одне крісло і 10 м2 на кожне додат­кове
Приміщення для приготування | амальгами і стерилізації	12	10	10	10	10

Найменування приміщення	Кількість відвідувань за зміну
	600	450	300	200
Стоматологічне відділення міської поліклініки для дітей
Кабінет завідувача відділенням	12	12	12	—
Кабінет старшої медичної сестри	10	10	10	—
Відділення терапевтичної стоматології
Кабінет лікаря	14	14	14	14
	на одне крісло і 10 м2 на кожне додаткове
Приміщення для приготування амальгами і стерилізації	8 м (приміщення передбача­ється на чотири і більше крісел)
Кабінет ортодонта	14	14	14	14
	на одне крісло і 10 м2 на кожне додаткове
Кабінет логопеда і інструктора з міогімнастики	18	18	18	—

Площа приміщень стоматологічних кабінетів (терапевтичних, хірургічних, ортопедичних, дитячих, ортодонтичних) повинна бути не менше 14 м² на одне стоматологічне крісло і по 7 м² на кожне додаткове крісло. При наявності у додаткового крісла універсального стоматологічного обладнання площа збільшу­ється до 10 м (рис. 6).

Рис. 6. Загальний вигляд стоматологічного кабінету

Висота стоматологічних кабінетів повинна бути не менше при однобічному природному освітленні не повинна перевищувати 6м.

Існує 5 категорій стоматологічних поліклінік, в основі градації яких покла­дено їх потужність з урахуванням лікарських посад (табл. 4).

Таблиця 4. Категорії стоматологічних поліклінік

Категорія стоматологічної поліклініки	Кількість лікарських посад
Позакатегорійна	Більше 40
І	30-40
ІІ	25-29
ІІІ	20-24
IV	15-19
V	10-14

Перелік необхідних допоміжних приміщень стоматологічної поліклініки і зуботехнічної лабораторії визначаються, виходячи з потужності стоматологіч­ної поліклініки (її категорії) (табл. 5).

Таблиця 5. Перелік допоміжних приміщень стоматологічних поліклінік та її площі, м2

Найменування допоміжних приміщень	Поза­катего­рійна	Категорія поліклініки
		І	II	III	IV	V
	2	3	4	5	6	7
Відділення ортопедичної стоматології
Стерилізаційна	8	8	8	8	8	8
Зуботехнічна лабораторія
Основне приміщення (не більше ніж на 15 техніків)	3—4 приміщення (4 м на одного техніка)			2 приміщення			одне
Гіпсувальна	не менше 60 м2 кожне 4 м на одне робо­че місце
Паяльна	те ж саме			—	—	----
Полірувальна	-«-			—	—	—

Ливарня	не менше 11 м2, а при використанні висо­кочастотної установки - не менше 24 м2
Гіпсувальна і полімеризаційна				4 м2 на одне робоче місце
Паяльна і полімеризаційна				те ж саме
Спеціальне виробниче приміщен­ня (гіпсувальна, паяльна, поліме­ризаційна, полірувальна)			1			4м2 на одне робоче місце ;
Фізіотерапевтичне відділення
Приміщення для електросвітлолі- кування	5 м2 на одну кушет­ку, але не менше ; 25 м2			---	---	---
Приміщення для гідротерапії	5 м2 на одну душову установку,але не менше 25 м~			---	---	---
Кабінет фізіотерапії	—	—	---	Не менше 12 2 М		---

Стоматологічні поліклініки, відділення, кабінети повинні мати водопровід, каналізацію, гаряче водопостачання і підводку газу (за його відсутності встано­влюють електронагрівальні прилади). В залежності від потужності поліклініки можуть бути обладнані централізованою системою подачі стиснутого повітря, вакууму, кисню.

Гігієнічні вимоги до внутрішнього облаштування приміщень стоматологі­чних поліклінік, відділень, кабінетів і зуботехнічних лабораторій повинні спри- яти попередженню внутрішньолікарняних інфекцій та створювати оптимальні ₁ умови для перебування пацієнтів та персоналу. ^

Стіни стоматологічних кабінетів повинні бути гладкими, без щілин. Усі ку­ти і місця з'єднання стін, стелі і підлоги повинні бути заокругленими; без кар­низів, прикрас тощо.

Стіни стоматологічних кабінетів і основних приміщень зуботехнічної ла­бораторії на висоту дверей фарбують олійними фарбами або нітроемаллю, а стіни спеціальних виробничих приміщень зуботехнічних лабораторій — на ви­соту дверей облицьовуються глазурованою плиткою. Вище панелі — прово­диться фарбування силікатними або клейовими фарбами.

Стіни вестибюлів і кімнат для очікування фарбують олійними фарбами або сучасними барвниками на основі полімерних і синтетичних смол на висоту две­рей або суцільно, що сприяє рівномірності освітлення приміщення і дозволяє ро­бити вологе прибирання стін. На ступінь відбиття світла, а отже й на освітленість приміщень великий вплив має колір. Стіни білого кольору відбивають до 80 % світла, світло-жовтого — 60 %, світло-зеленого — 45 %, світло-блакитного — ЗО %. Забруднені стіни відбивають світло вдвічі менше. Стіни вестибюлів і кім­нат очікування краще фарбувати в кольори, які наближаються до видимих про­менів сонячного спектру, що мають найбільш сприятливий вплив на центральну нервову систему і не втомлюють зір.

Стелі стоматологічних кабінетів, стерилізаційних і приміщень зуботехніч­них лабораторій фарбують водоемульсійними, олійними або силікатними кле­йовими фарбами в білий колір для отримання інтенсивного відбиття природно­го і штучного світла. Забруднення стеля зменшує освітленість стоматологічного кабінету на третину.

Підлога в стоматологічних кабінетах має бути рівною, щільною, зручною для миття, не створювати шуму при ходьбі і ковзання. Її покривають рулонним полівінілхлоридним матеріалом (вініпластом, лінолеумом), а щоб не було щі­лин, усі шви зварюються.

Варто звертати увагу на те, що при покритті підлоги лінолеумом, він пови­нен настилатися таким чином, щоб піднімався на стіни на висоту 5-10 см і за­шпаровувався зі стіною, щоб плінтуси були внутрішніми (розташовувалися під лінолеумом).

Підлога в основних приміщенняз зуботехнічної лабораторії повинна бути з рулонових полівінілхлорид них матеріалів (лінолеуму), а в спеціальних – із

Колір поверхонь стін і підлоги в лікувальних кабінетах маг бути відтінків з коефіцієнтом відбиття не нижче 40 % (салатний, охра). Бажано пристосувати нейтральний світло-сірий колір, що не заважає правильному кольоророзрізненню відтінків забарвлення слизових оболонок, шкірних покриві крові, зубів, пломбувальних і зубопротезних матеріалів.

Облаштування кабінетів терапевтичної стоматології в зв'язку з можливі тю застосування амальгамових пломб має певні особливості. Насамперед, стіни та стелі кабінетів штукатурять (цегельні) або затирають (панельні) з додаван­ням у розчин 5 % порошку сірки для зв'язування парів ртуті в міцну сполуку (сірчисту ртуть), що не піддається десорбції; потім їх фарбують водоемульсій­ними або олійними фарбами. Особливе значення мас захист підлоги під ліноле­умом від проникнення ртуті. Якщо конструкція підлоги бетонна або на основі цементно-піщаного розчину, то для запобігання проникнення ртуті її спочатку обробляють 10 % розчином хлористого кальцію за допомогою ретельного зро­шення з фарбопульта, а потім 3 % розчином фтористого натрію.

У стоматологічному кабінеті, де ведеться прийом хворих, а також у примі­щеннях зуботехнічної лабораторії необхідно мати по дві раковини: одну для миття рук персоналу, обладнану краном з ліктьовим або ножним керуванням, а іншу — для виробничих цілей (миття інструментів, посуду, інвентарю, устатку­вання та ін.). З приміщення, де користуються гіпсом, стічні води перед спуском у каналізацію повинні проходити через спеціально обладнаний уловлювач гіпсу (гіпсовідстійник). У випадку роботи з амальгамою спуск у каналізацію води, що містить ртуть, без спеціальних сифонів забороняється. Очищення сифонів мий­них раковин від ртуті повинно проводитися один раз у 3-4 місяці.

При проведенні робіт з амальгамою і полімерними матеріалами в кабінетах терапевтичної і ортопедичної стоматології повинна бути встановлена витяжна шафа, а в самій шафі повинна бути вмонтована водопровідна раковина з уловлювачем для ртуті. Також всередині шафи на спеціальній полиці мас розміщу­ватись добовий запас амальгами, ртуті, демеркуризанійних засобів та амальгамозмішувач. Шафа має бути забезпечена механічною тягою, що дозволяє вида­ляти повітря з усіх зон і забезпечувати швидкість його руху не менше 0,7 м/с. Меблі в приміщеннях, де використовується амальгама, повинні мати ніжки ви­сотою не менше 20 см над рівнем підлоги для якісного прибирання. Столики для роботи з ртуттю покривають лінолеумом, вони повинні мати бортики по краях, що запобігає скачуванню ртуті на підлогу. При забрудненні ртуттю під­логи, меблів проводять комплекс заходів з демеркуризації підкисленим розчи­ном перманганату калію шляхом пульверизації, а через одну годину оброблені поверхні протирають насухо.

Зорова робота терапевта-стоматолога відноситься до розряду найвищої то­чності. Для забезпечення нормальних умов зорової роботи потрібно, щоб освіт­лення в стоматологічних кабінетах було достатнім, рівномірним у просторі, по­збавленим яскравості і засліплюючої дії на очі. Важливе значення має спектра­льний склад світла, що забезпечував би можливість розрізнення сприйняття відтінків різних кольорів без змін кольору шкіри, слизових оболонок і зубів.

Всі робочі приміщення стоматологічних поліклінік, відділень і зуботехнічниих лабораторій повинні мати природне освітлення. Недостатнє освітлення веде до стомлення очей, центральної нервової системи, знижує розумову і фізи­чну працездатність, створює умови для виникнення травм. Усі приміщення по­винні освітлюватися прямими і розсіяними сонячними променями. Освітлення має бути досить інтенсивним, рівномірним, не створювати різких тіней, не за­сліплювати.

Інтенсивність природного освітлення в приміщеннях залежить від світло­вого клімату, орієнтації будинків по сторонах горизонту. Щоб уникнути не­сприятливої дії прямих сонячних променів, що створюють значні перепади яск­равості на робочих поверхнях, а також для попередження перегріву приміщень У літню пору року, рекомендується орієнтувати вікна стоматологічних кабінетів у північному напрямку.

В стоматологічних поліклініках вікна стоматологічних кабінетах повинні бути орієнтовані в місцевостях південніше 45° пн.ш. — _н північ, у місцевостях між 45° - 55° пн.ш. — на північ, північний схід, північний захід, а в місцевостях північніше 55° пн.ш. — на північ, північний схід, північ­ний захід і схід.

На північні напрямки повинні бути орієнтовані й основні приміщення і ли­варні зуботехнічної лабораторії для попередження перегріву приміщень у літню пору.

В існуючих установах, які мають неоптимальну орієнтацію, у літню пору рекомендується затінювати вікна за допомогою тентів, маркіз, жалюзі тощо.

У кабінетах з однобічним природним освітленням стоматологічні крісла встановлюють в один ряд уздовж віконної стіни. У терапевтичних і ортопедич­них стоматологічних кабінетах доцільно розміщувати не більше трьох крісел. При розміщенні стоматологічних крісел в існуючих кабінетах у два ряди при однобічному природному освітленні необхідно користуватися штучним світлом навіть у денний час у другому ряді крісел, крім того лікарі повинні періодично обмінюватися своїми робочими місцями.

Розташування столів зубних техніків в основних приміщеннях зуботехніч- них лабораторій повинне бути таким, щоб робочі місця мали лівостороннє при­родне освітлення.

Інтенсивність природного освітлення в приміщеннях залежить також від устрою вікон. Скло повинне бути рівним, гладким, прозорим та чистим — за­бруднені вікна затримують до 50 % світла, а промерзлі — до 80 %.

Для оцінки природного освітлення приміщення використовують світловий коефіцієнт. Він має дорівнювати у всіх стоматологічних кабінетах і основних приміщеннях зуботехнічної лабораторії 1:4-1:5, а в інших виробничих примі­щеннях — бути не нижче 1:8. Цей показник не враховує затемнення вікон бу­динками, що стоять навпроти, розмір і форму кімнати, орієнтацію вікон, том) доречно вимірювати кут падіння світлових променів, який повинен бути не ме­нше 27°, і кут отвору, який дає уявлення про освітленість за рахунок видимо з

вікна ділянки неба і має бути не менше 5°. Показник кута падіння і кута отвору більше у місцях, розташованих ближче до вікна.

Показником природного освітлення є також коефіцієнт природного освіт­лення (КПО). У кабінетах КПО повинний бути не менше 1,5 %. При розташу­ванні крісел у кабінетах у два ряди КПО, як правило, відповідає нормі тільки в першому ряду крісел, а в другому ряду він буває нижче норми, що змушує час­то використовувати штучне освітлення навіть у денний час.

Усі приміщення стоматологічних поліклінік, відділень і зуботехнічних ла­бораторій повинні мати загальне штучне освітлення. Для цього використовують лампи розжарювання і люмінесцентні лампи. Люмінесцентні лампи характери­зуються м'яким, розсіяним світлом з практичною відсутністю тіней і відблисків на поверхні, що освітлюється. Недоліками люмінесцентних ламп є невеликий шум і пульсація світлового потоку (стробоскопічний ефект). Тому люмінесцен­тні світильники в стоматологічних кабінетах повинні бути укомплектовані спе­ціально регулюючими пристроями, що дозволяє зменшити рівень шуму.

Для загального люмінесцентного освітлення у всіх стоматологічних кабі­нетах і основних приміщеннях зуботехнічної лабораторії рекомендуються лам­пи зі спектром випромінювання, що не спотворює передачу кольору:

ЛДП — люмінесцентні лампи денного світла;

ЛХП — люмінесцентні лампи холодного природного світла.

Світильники загального освітлення повинні розміщуватися з таким розра­хунком, щоб не потрапляти в поле зору працюючого лікаря. їх рекомендують розміщувати на відстані 2,6-2,8 м від підлоги. Вони бувають прямого, розсіяно­го і відбитого світла.

Необхідно, щоб рівень освітленості робочих місць від ламп загального освітлення складав не менше 10 %.

Рекомендуються певні рівні горизонтальної освітленості робочих повер­хонь, які створюються загальним штучним освітленням (табл. 6).

Загальне штучне освітлення у всіх стоматологічних кабінетах має забезпе­чувати на робочих поверхнях достатню освітленість: при люмінесцентних лампах — не менше 500 лк, при лампах розжарювання — не менше 200 лк. Крім того, біля кожного стоматологічного крісла повинні розташовуватися світильники місцевого освітлення у вигляді спеціальних рефлекторів для освітлення порожнини рота.

Вони характеризуються наступними ознаками: безтіньове освітлення робо­чого об'єкта («холодне» світло), чітка межа світлової плями прямокутної форми, регульована освітленість з верхньою межею до 2400 лк.

У таких світильниках застосовуються відбивачі з інтерференційним по­криттям, теплові фільтри, галогенові лампи.

Таблиця 6. Рекомендовані рівні горизонтального освітлення робочих пове­рхонь, які створені загальним штучним освітленням

Приміщення	Рівні загального освітлення, не менше, лк
	люмінесце­нтні лампи	лампи роз­жарювання
Лікувальні кабінети лікарів, маніпуляційні, осно­вні приміщення зуботехнічних лабораторій	500	200
Кабінети головних лікарів, завідувачів відділень, гіпсувальні, полімеризаційні	400	200
Кабінети медичних сестер, сестер-господарок, мийні	300	150
Ливарні, паяльні, кабінети рентгенівських знім­ків зубів, приміщення для підготовки хірургічних інструментів до стерилізації	200	100
І Реєстратура, коридори-кімнати очікування, сте- рилізаційно-автоклавна, приміщення для прийо­му і зберігання нестерильних матеріалів, склад 1 зберігання стерильних матеріалів	150	75

В ортопедичному відділенні штучне освітлення повинно сприяти чіткому розрізненню кольорів, що важливо при підборі матеріалів для виготовлення штучних зубів. Лампи розжарювання і звичайні люмінесцентні лампи для цього

малопридатні, тому рекомендуються люмінесцентні лампи денного світла з по­ліпшеною передачею кольору або ксенонові лампи.

Робота по підбору матеріалів для виготовлення штучних зубів повинна проводитись при люмінесцентному освітленні з рівнем не менше 1 000 лк у спеціально відведеному для цього місці. Сприйняття кольорів залежить від пе­вного забарвлення стін, підлоги й устаткування кабінету. При різних відтінках кольору стін, наприклад, зеленуватих, червонуватих, колір шкіри і слизових оболонок може спотворюватися та здаватися «теплим» або «холодним». Щоб уникнути цього рекомендують сірий нейтральний колір стін приміщень.

Місцеве освітлення на робочому місці зубного техніка в основних і поліру­вальних приміщеннях зуботехнічних лабораторій забезпечується настільними світильниками. Рівень освітленості від місцевого джерела не повинен переви­щувати рівень загального освітлення більш ніж у 10 разів, щоб не викликати втоми зорового аналізатора у техніка при переведенні погляду на поверхні, що мають різне освітлення.

Світильники місцевого і загального освітлення повинні мати відповідну за­хисну арматуру, що охороняє органи зору персоналу від засліплюючої дії ламп.

Рівні шуму в кабінетах лікарів стоматологічної поліклініки (відділення) від зовнішніх і внутрішніх джерел не повинні перевищувати параметрів, встанов­лених

«Санітарними правилами допустимого шуму в приміщеннях житлових і громадських

будинків, і на території житлової забудови» (табл. 7).

Примі­щення	Час доби 18	Рівні звукового тиску (дБ) в октавних смугах частот із середньогеометричними час­тотами (Гц)								Екв. рівень рівень звуку, дБА		Макс. звуку, дБА
		63	125	250	500	1000	2000	4000	8000
Кабінети	в										35		50
лікарів-	будь-	59	48	40	34	30	27	25	23
стомато-	який
логів	час

Газо- і пилоподібні домішки, що виділяються в повітря в процесі виготов­лення та використання пломбувальних матеріалів, хімічних речовин, обточу­ванні зубів і протезів тощо змінюють повітряне середовище в стоматологічних кабінетах.

У приміщеннях зуботехнічної лабораторії погіршення якості повітря без­посередньо пов'язано з особливостями виробничої діяльності, тому моделю­вання і часткова обробка протезів, полімеризація знімальних протезів, обробка готових коронок кислотами, ливарне виробництво, випалювання кераміки тощо повинні проводитися в ізольованих приміщеннях.

В одному приміщенні допускається розміщення не більше 15 робочих сто­лів зубних техніків з відсмоктувачами пилу та очищенням поглиначів пилу що­тижня.

У стоматологічних кабінетах і приміщеннях зуботехнічних лабораторій не­залежно від наявності загальнообмінної припливно-витяжної вентиляції пови­нна бути місцева штучна вентиляція. Витяжні шафи повинні встановлюватися там, де готують амальгаму і стерилізують інструменти, та в приміщенні паяль­ної. Місцеві відсмоктувачі пилу повинні встановлюватися на робочих місцях зубних техніків в основних приміщеннях зуботехнічної лабораторії, а також оі- ля кожної полірувальної установки і електричної шліфувальної машини.

Пристрої строї, що видаляють повітря, забруднене пилом, парами ртуті та іншими мета­лами, повинні бути обладнані відповідними фільтрами для запобігання забруд­ненню атмосферного повітря.

Природна вентиляція стоматологічних поліклінік повинна забезпечувати видалення надлишку тепла, вологи, шкідливих газоподібних домішок, мікроор­ганізмів, що накопичуються у повітрі в результаті перебування людей і в про­цесі виробничої діяльності. Величина необхідної вентиляції повітря в примі­щеннях залежить від кількості людей, які знаходяться в ньому, його обсягу і характеру роботи. Одним із критеріїв чистоти повітря є вміст вуглекислоти в повітрі приміщень — вона не повинна перевищувати 0,1 %.

Найбільший обмін повітря при відкритій системі забудови, коли будинки віддалені один від одного і в обміні повітря беруть участь усі чотири їхні сто­рони, а кабінети розташовані по двох протилежних фасадах, що забезпечує на­скрізне провітрювання. Обмін повітря за рахунок інфільтрації забезпечує лише 1/2 — 3/4-кратний обмін впродовж 1 год. Використовують також кватирки і фрамуги, що відкидаються під кутом 45° усередину приміщення. У цьому ви­падку холодне повітря надходить у приміщення спочатку нагору, під стелю, а потім, частково обігріте, спускається вниз, не утворює різких потоків і не пере­охолоджує людей. Розмір кватирок повинен бути не менше 1/50 площі підлоги.

Нормована кратність обміну повітря в стоматологічних кабінетах: 2 рази впродовж однієї години за припливом і 3 рази — за витяжкою.

Поряд зі штучним обміном повітря необхідно створювати умови для аера­ції і провітрювання. Особливу увагу звертають на аерацію приміщень, яка до­зволяє протягом багатьох годин і навіть цілодобово в усі пори року здійснюва­ти природний обмін повітря і забезпечувати його чистоту. Ефективне прове­дення аерації залежить від конструкції вікон, у яких замість кватирок є верхні Фрамуги з приводними механізмами. В усіх приміщеннях стоматологічних від­ділень повинні

бути кватирки або фрамуги, які необхідно систематично вико­ристовувати впродовж робочого дня — часте відкривання кватирки (фрамуги) на 5-10 хв.

Підвищенню ефективності аерації сприяють вбудовані вентиляційні канали. Ефективність дії вентиляційних каналів підвищується, якщо на їх верхній кінцевій частині (даху) влаштувати дефлектори.

Поряд із забрудненням повітря стоматологічних кабінетів хімічними речо­винами, збільшенням кількості мікрофлори в повітрі можуть відбуватися 1МІНИ й у фізичних властивостях повітря: температура, ступінь вологості тощо.

Гігієнічні параметри мікроклімату в приміщеннях стоматологічних кабіне­тів і зуботехнічних відділень характеризуються визначенням таких параметрів мікроклімату як температура, відносна вологість і швидкість руху повітря (табл. 8).

На місцях тимчасового перебування працюючих (спеціальні приміщення зуботехнічної лабораторії) параметри мікроклімату можуть бути такими, які наведені у таблиці 9.

Для забезпечення теплового комфорту в приміщенні стоматологічної полі­клініки температура повітря по вертикалі та горизонталі повинна бути відносно рівномірною.

Допускається різниця по вертикалі не більше 2-2,5 °С і по горизонталі віл зовнішньої до внутрішньої протилежної стіни до 2 °С; коливання між темпера­турою повітря і температурою внутрішньої поверхні зовнішніх стін повинна бути не більше З °С.

Таблиця 8. Параметри мікроклімату в приміщеннях стоматологічних

Кабінетів

Період року	Температу­ра, °С	Відносна вологість, %	Швидкість руху повіт­ря, м/с
Холодний і перехідний (середньо­добова температура зовнішнього повітря +10 °С і нижче)	18-23	60-40	0,2
Теплий (середньодобова темпера­тура зовнішнього повітря +10 °С і вище)	21-25	60-40	0,2

Таблиця 9. Параметри мікроклімату спеціальних приміщень

Період року	Температура, ; °С	Відносна вологість, %	Швидкість руху повітря, м/с
Холодний і перехідний	17-25	не більше 75	0,2-0,3
Теплий	не більше 28	не більше 65	0,2-0,5

Добові коливання температури повітря при центральному опаленні не по­винні перевищувати З °С.

У стоматологічних поліклініках, як правило, встановлюють центральне во­дяне опалення низького тиску з температурою води в батареях +95 °С. Нагріва­льними приладами в системі центрального водяного опалення, як правило, по­винні бути чавунні радіатори з гладкою поверхнею, що легко чистяться.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ

1. Охарактеризуйте гігієнічні вимоги до розміщення стоматологічних полі, клінік, відділень, кабінетів.

2. Як поділяються приміщення стоматологічних поліклінік, відділень за фу_н, кціональним призначенням?

3. Виходячи з чого нормується площа приміщень стоматологічних відділень?

4. Яка норма площі приміщення передбачена на одне стоматологічне крісло?

5. Охарактеризуйте гігієнічні вимоги до внутрішнього оздоблення приміщень стоматологічних поліклінік, відділень: стін, стелі, підлоги.

6. Назвіть вимоги до природного та штучного освітлення приміщень стома­тологічних поліклінік, відділень.

7. Назвіть показники, за якими оцінюють природне та штучне освітлення в приміщеннях стоматологічних кабінетів.

8. Охарактеризуйте чинники, що впливають на рівень природного освітлення.

9. Назвіть гігієнічні параметри мікроклімату в приміщеннях стоматологічних кабінетів.

ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

Задача 1.

Оцініть рівень природного освітлення стоматологічного кабінету, якщо йо­го висота дорівнює - 2,8 м, а глибина - 6,5 м, світловий коефіцієнт -1:6, кое­фіцієнт природного освітлення - 1,3%.

Задача 2.

На узгодження в СЕС надійшов індивідуальний проект перебудови кварти­ри житлового будинку на першому поверсі під приватний стоматологічний ка­бінет. У проекті передбачається розміщення двох універсальних стоматологіч­них установок (площа кабінету - 25 м ), а також рентгенологічної установки в одному із приміщень. Оцініть дані проекту, зробіть гігієнічний висновок.

Задача 3.

У стоматологічному кабінеті в холодний період року середня температура повітря -21 °С, радіаційна температура - 17 °С, різниця температур по верти­калі складає - 2,5 °С, а по горизонталі - 2,8 °С. Оцініть температурний режим в стоматологічному кабінеті.

ТЕСТИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

1. Виходячи з чого визначається набір і площа приміщень стоматологіч­них відділень:

а) кількості прикріплених хворих до закладу;

б) кількості хворих, що фактично відвідують заклад;

в) кількості лікарських посад;

г) категорії лікарні;

д) не має значення.

2. Яка мінімальна площа приміщення передбачена на одне стоматологі­чне крісло:

а) 10 м²;

б) 12 м²;

в) 14 м²;

г) 16 м²;

д) 18 м².

3. Яка площа приміщення передбачена на кожне додаткове стоматологі­чне крісло:

а)2м²

б) 5 її²;

в) 7 м²;

г)7м^2;

д)11м²

4. Висота стоматологічних кабінетів повинна бути не менше:

а) 2.5 м;

б) 3 м;

в) 3.5 м;

г) 2.7 м;

д) 4 м.

5. Глибина стоматологічних кабінетів не повинна перевищувати:

а) 3 м;

б) 4 м;

в) 5 м;

г) 6 м;

д)7м.

6. Вкажіть норму СК (світлового коефіцієнта) в стоматологічних кабіне­тах:

а) 1:4-1:5;

б)1:2-1:3;

в) 1:5 -1:6;

г) 1:3-1:5;

д) 1:6-1:8.

7. Вкажіть норму кута падіння світлових променів у стоматологічних ка­бінетах:

а) не менше 25°;

б) не менше 24°;

в) не менше 23°;

г) не менше 26°;

д) не менше 27°.

8. Вкажіть норму кута отвору в стоматологічних кабінетах:

а) не менше 2°;

б) не менше 3°;

в) не менше 4°;

г) не менше 5°;

д) не менше 6°.

9. Вкажіть норму КПО (коефіцієнта природного освітлення) в стомато­логічних кабінетах:

а) не менше 3 %;

б) не менше 2 %;

в) не менше 1,5 %;

г) не менше 1 %;

д) не менше 0,5 %.

10. Який рівень освітленості мають забезпечувати люмінесцентні лампи на робочих місцях лікарів-стоматологів:

а) 300 лк;

б) 200 лк;

в) 400 лк;

г) 500 лк;

д) 100 лк.

10. Який рівень освітленості мають забезпечувати лампи розжарювання на робочих місцях лікарів-стоматологів:

а) 300 лк;

б) 200 лк;

в) 400 лк; 1500 лк; д) 100 лк.

12. Яка рекомендована кратність обміну повітря в стоматологічних кабінетах:

а) 2 рази протягом однієї години за припливом і 3 рази за витяжкою;

б) І раз протягом однієї години за припливом і 2 рази за витяжкою;

в) 1 раз протягом однієї години за припливом і 3 рази за витяжкою;

г) 2 рази протягом однієї години за припливом і 4 рази за витяжкою;

д) 2 рази протягом однієї години за припливом і 2 рази за витяжкою.

13.Який температурний режим передбачається в стоматологічних кабі_Не тах у холодний та перехідний періоди року:

а) 18-25 °С;

б)18-23 °С;

в) 18-20 °С;

г) 17-19 °С;

д) 17-21°С.

14. Яким повинен бути температурний режим в стоматологічних кабіне­тах в теплий сезон:

а) 18-23 °С;

б)21-25 °С;

в) 18-20 °С;

г) 17-19 °С;

д) 17-21 °С.

14. Який допустимий перепад температур по вертикалі у стоматологічні кабінетах:

а) не більше 1 °С;

б) не більше 2 °С;

в) не більше 2-2,5 °С;

г) не більше 3-3,5 °С;

д) не більше 4 °С.

16. Яким повинен бути по горизонталі перепад температур у стоматологі­чних кабінетах:

а) до 1 °С;

б) до 2 °С;

в) до З °С;

г) до 2-3 °С;

д) до 3-4 °С.

17. Добові коливання температури повітря в стоматологічних кабінетах поліклініки не повинні перевищувати:

а) 1 °С;

б) 2 °С;

в) З °С;

г) 4 °С;

д) 5 °С.

ЛІТЕРАТУРА

Волкова А. С., Анашкин В. В., Камчатный Г. И. Организация работы частного стоматоло­гического кабинета. (Вопросы, проблемы и пути их решения). - X.: Курсор, 2002 - 208 с.

Николаев А. И., Цепов Л. М. Санитарно-гигиенический режим в терапевтических стомато­логических кабинетах (отделениях). - М.: МЕДпресс - информ, 2002. - 80 с.

Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. - СПб: Санкт - Петербургский ин-т стоматологии, 2001. - 390 с.

Санитарно-гиг иенический и противоэпидемический режим в учреждениях стоматологиче­ского профиля / В. В. Анашкин, Н. А. Анашкина, С. Д. Волков и др. - К.: Транспорт Укра­ины, 1999.- 158 с.

Сани гарные правила устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно- 1 юликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала. №2956 а-83.

Сборник нормативных актов по организации стоматологической помощи. - М.: Грант, 1999.1527 с.

Розділ 4. ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ РАДІАЦІЙНОЇ БЕЗПЕКИ ПАЦІЄНТІВ ТА ПЕРСОНАЛУ ПІД ЧАС РЕНТГЕНОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖУ У СТОМАТОЛОГІЇ

Рентгенологічні дослідження ЯК метод діагностики широко використовуються у стоматологічній практиці. У сучасних умовах зростає діагностичне значення у стоматології панорамної рентгенографії та пантомографії зубів і щелеп

Враховуючи негативний вплив іонізуючого випромінювання на пацієнті» та персонал, слід раціонально організувати систему протирадіаційного захисту яка базується на таких принципах:

• виправданості, який полягає у тому, що опромінення персоналу медич­ного, віднесеного до категорій А та Б при рентгенологічних процедурах що проводяться, повинне приносити більшу користь суспільству в порі­внянні з можливою шкодою. Для пацієнтів опромінення повинне бути обґрунтованим і призначене тільки лікарем для отримання діагностич­ного ефекту, який неможливо одержати іншими методами діагностики, а опромінення повинне бути настільки низьким, наскільки це можливо для досягнення цього ефекту;

• не перевищення: для персоналу цей принцип реалізовується шляхом до­тримання лімітів доз, нижче за рівні порога детермінованих радіаційних ефектів, для пацієнтів встановлюються рекомендовані граничні рівні медичного опромінення;

• оптимізації, який забезпечується шляхом підтримки доз опромінення на таких низьких рівнях, які можливо досягти за умови забезпечення необхідного обсягу та якості діагностичної інформації, з урахуванням еко­номічної та соціальної доцільності.

Система радіаційного захисту базується на таких законодавчих та нормативних документах, як:

• Закон України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благопо­луччя населення»;

• Закон України «Про захист людини від впливу іонізуючого випроміню­вання»;

• Норми радіаційної безпеки України (НРБУ-97);

• ДСП 6.177-2005-09-02 «Основні санітарні правила забезпечення радіа­ційної безпеки в Україні» (наказ МОЗ від 02.02.2005 № 54, зареєстрова­ний у Мін'юсті 20.05.2005 за № 552/10832);

• Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации амбула- торно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала, № 2956а-83;

• ДСанПін 6.6.3-150-2007 «Гігієнічні вимоги до влаштування та експлуа­тації рентгенівських кабінетів і проведення рентгенологічних процедур» (наказ МОЗ України від 04.06.2007 № 294, зареєстрований в Мін'юсті 07.11.2007 за № 1256/14523).

Безпека праці в рентгенівському кабінеті забезпечується:

• використанням апаратури та устаткування, що відповідають вимогам радіаційної безпеки;

• обґрунтованим набором приміщень, їх розташуванням й оснащенням;

• вибором, розміщенням, експлуатацією устаткування й оснащення від­повідно до технічних вимог;

• використанням оптимальних фізико-технічних параметрів роботи рент­генівських апаратів;

• застосуванням стаціонарних, пересувних та індивідуальних засобів ра­діаційного захисту;

• навчанням персоналу категорії А, який виконує рентгенологічні проце­дури, безпечних методів і прийомів проведення досліджень, а також ме­тодів і способів забезпечення радіаційної безпеки;

• дотриманням правил експлуатації комунікацій та устаткування згідно з інструкціями експлуатації виробника;

• проведенням профілактичного технічного обслуговування рентгенівсь­кого устаткування;

• контролем за опроміненням персоналу категорій А, Б та пацієнтів;

• інформуванням населення (пацієнтів) про дозові навантаження, можли ; наслідки опромінення, заходи, які вживаються для забезпечення раді ційної безпеки.

Рентгенівські апарати вітчизняного виробництва, придбані за імпортом у тому числі отримані за гуманітарною допомогою, що застосовуються у медич. ній практиці, повинні мати свідоцтво про державну реєстрацію, видане МОЗ України відповідно до Порядку державної реєстрації медичної техніки та виро­бів медичного призначення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 09.11.2004 № 1497 та висновок державної санітарно- епідеміологічної експертизи відповідно до Порядку проведення державної сані­тарно-епідеміологічної експертизи, затвердженого наказом МОЗ України від 09.10.2000 № 247 (у редакції наказу МОЗ України від 14.03.2006 № 120), зареє­строваного у Міністерстві юстиції України 10.01.2001 за № 4/5195.

Рентгенологічне відділення (кабінет) не дозволяється розміщувати в жит­лових будинках та дитячих установах, за винятком діагностичних дентальних рентгенкабінетів (апаратів), розміщення яких у житлових будинках регламенту­ється підпунктом 9.3.6 ОСПУ-2005.

Допускається, за узгодженням із територіальними закладами державної са- ипарно-епідеміологічної служби МОЗ України розміщення в житлових будин­ках на першому поверсі, у підвальних приміщеннях діагностичних дентальних рентгенівських апаратів, що застосовуються у стоматологічній практиці, які мають такі технічні характеристики:

• величина (номінальної) напруги на рентгенівську трубку — не більїп 90,0 кВ;

• анодний струм у рентгенівській трубці — 7,0-И0,0 мА.

Крім цього, допускається розміщення рентгенівських кабінетів у полік-^¹ ках, вбудованих у житлові будинки, та в прибудові до житлового будинку» до суміжні по вертикалі та горизонталі приміщення не є житловими.

Розміщення та стаціонарний захист приміщень для рентгеностоматологіч- ни\ досліджень визначається типом рентгенівської апаратури та величиною ро­бочого навантаження апарата.

Дентальні рентгенівські апарати зі звичайною плівкою без підсилювально­го екрана, пантомографи та панорамні апарати дозволяється розміщувати тіль­ки в рентгенологічному відділенні (кабінеті) лікувально-профілактичної уста­нови загального чи стоматологічного профілю.

Дозволяється розміщення дентального рентгенапарата в стоматологічному кабінеті на одне крісло. За наявності кількох крісел в одному стоматологічному кабінеті для розміщення дентального рентгенівського апарата необхідна окрема процедурна. При проведенні рентгенівських досліджень присутність у проце­дурній інших пацієнтів забороняється.

Якщо в процедурній встановлено кілька апаратів для рентгеностоматологі- чних досліджень, то система управління повинна передбачати можливість екс­плуатації водночас тільки одного апарата.

При розміщенні в процедурній більше одного дентального рентгенівського апарата площу приміщення необхідно збільшувати залежно від типу апарата, але не менше ніж на 4,0 м² на кожен додатковий апарат.

Рентгенологічне відділення стоматологічної поліклініки повинно мати на­бір приміщень, який представлено у таблиці 10.

Таблиця 10. Склад та площі приміщень рентгенологічного відділення стоматологічної поліклініки

Найменування приміщення	Площа (не менше), м2
1	2
Рентгеностоматологічний кабінет
а) процедурна з дентальним апаратом	12
б) процедурна з дентальним апаратом i панорамним то­мографом	20
в) кімната управління (допускається поєднувати з проце­дурною)	6
г) фотолабораторія	6
Загальні приміщення рентгенологічного відділення	12
кабінет завідувача (при двох i більше рентгенівських кабінетах)	15
кімната перегляду знімків (при чотирьох i більше рентгенівських кабінетах)	10
кімната для зберігання пересувних рентгенапаратів	10
кімната персоналу	4,8 на 1 кабінет, але не більше 10
кімната для очкування	10
матеріальна	8
комора запасних частин *	4
приміщення тимчасового зберігання рентгенівської плівки	8
вбиральня для персоналу i хворих	за розрахунком

Примітка:* - при кількості апаратів більше 2 слід збільшувати площу на 2м² на кожний анарат.

Слід пам'ятати, що розміщення рентгенівського апарата здійснюється та­ким чином, щоб первинний пучок випромінювання був направлений у бік капі­тальної стіни, за якою розміщуються приміщення, що мало відвідуються. Не слід направляти прямий пучок випромінювання у напрямку оглядового вікна, де знаходиться кімната керування захисною ширмою.

Розміщення рентгенівського апарата необхідно здійснювати таким чином, щоб первинний струмінь випромінювання був спрямований у бік капітальної стіни, за якою розміщується приміщення, у якому не передбачено постійне пе­ребування персоналу та пацієнтів. Не слід направляти прямий струмінь випро­мінювання в напрямку оглядового вікна кімнати управління. При розташуванні кабінету на першому поверсі на відстані до житлових і службових споруд мен­ше ЗО м вікна процедурної необхідно екранувати захисними віконницями за­ввишки 2 м від рівня підлоги.

Основним шкідливим чинником праці персоналу рентгенологічних відді­лень (кабінетів) є опромінення. З метою обмеження доз опромінення персоналу та населення, вони поділяються на три категорії:

• категорія А — персонал, який постійно працює з джерелами іонізуючо­го випромінювання і зазнає його впливу;

• категорія Б — персонал, який безпосередньо не працює з джерелами іонізуючого випромінювання, але у зв'язку з особливостями розміщення робочих місць може отримати додаткове опромінення;

• категорія В — усе населення.

Для характеристики біологічної дії іонізуючого випромінювання викорис­товують еквівалентну дозу (Н). Одиницею еквівалентної дози є Зіверт (Зв) — це доза будь-якого виду іонізуючого випромінювання, що дає такий же біологіч­ний ефект, як один Грей стандартного рентгенівського випромінювання (з ене­ргією 200 КеВ). У практиці користуються похідними Зіверта — мілізіверт (мЗв) та мікрозіверт (мкЗв).

У свою чергу Грей — це поглинута доза іонізуючого випромінювання, яка дорівнює енергії в 1 джоуль, поглинутої 1 кг маси тіла (1 Гр = 1 Дж/кг).

На робочих місцях вимірюється потужність поглинутої дози, яка прив'язана до часу дії радіації (Гр/год; Зв/рік). Допустимі потужності поглину­тої дози рентгенівського випромінювання (ДПД) за стаціонарним захистом на­ведені в таблиці 11.

Таблиця 11. Розрахункові допустимі потужності поглинутої дози (ДГІД) рентгенівського випромінювання за стаціонарним захистом процедуру рентгенівського кабінету та допустимі ліміти доз (ЛД)

1. Приміщення постійного перебування персо­налу категорій а (процедурна, кімната управління). Дпд : мкЗв/год – 13.0, мР/год – 1.3; лд : мЗв/рік – 20.0

2. Суміжні приміщення з процедурною рентге­нівського кабінету у горизонтальному та ве­ртикальному напрямках, що мають місця по­стійного перебування персоналу категорій Б (фотолабораторія). ДПД : мкЗв/год – 1.0, мР/год – 0.1; ЛД : мЗв/рік – 2.0

3. Житлові приміщення, які суміжні з процеду­рною рентгенівського стоматологічного ка­бінету (категорії в). Дпд : мкЗв/год – 0.3 , мР/год – 0.03; лд : мЗв/рік – 1.0.

Для оцінки шкоди здоров'ю іонізуючого випромінювання для людини при нерівномірному опроміненні тіла використовують ефективну дозу (Н_Е). Ефектив­на доза — це сума еквівалентних доз, одержаних окремими органами і тканинами при нерівномірному опроміненні організму, помножених на тканинні зважуючи фактори, які дорівнюють: для гонад — 0,20, для червоного кісткового мозку, ле­гень, шлунок та товстої кишки — 0,12, шкіра та її поверхня — 0,1; для інших орга­нів і тканин — 0,05. Одиницею вимірювання ефективних доз також є Зіверт.

3 метою забезпечення безпеки персоналу та пацієнтів при проведенні рентге­нологічних досліджень використовуються стаціонарні, пересувні та індивідуальні засоби захисту. До стаціонарних засобів захисту відносяться будівельні конструк­ції та пристрої, що забезпечують захист від випромінювання та належать безпосе­редньо до частин приміщень рентгенівського кабінету, а також захисні двері, віконниці, жалюзі тощо. До пересувних — ширми та екрани, призначені для захисту від випромінювання всього тіла чи окремих його частин при здійсненні рентгено­логічних досліджень велика захисна ширма персоналу (для захисту усього тіла); мала захисна ширма персоналу (для захисту нижньої частини тіла); мала захисна ширма пацієнта (для захисту нижньої частини тіла пацієнта). Засоби індивідуального захисту — технічні засоби для захисту частин тіла пацієнта та персоналу при проведенні рентгенологічних процедур (шапка захисна (для захисту голови); оку­ляри захисні (для захисту очей); комірець захисний (для захисту щитоподібної за­лози та шиї); фартух захисний стоматологічний (використовується для захисту пе­редньої частини тіла.

Розрахунки стаціонарного захисту повинні бути виконані таким чином, щоб стаціонарні засоби протирадіаційного захисту процедурної рентгенівсько­го кабінету (стіни, стеля, підлога, вікна, двері, оглядове вікно між процедурною і кімнатою управління) забезпечували ослаблення рентгенівського випроміню­вання до рівня, при якому потужність поглинутої у повітрі дози на робочих мі­сцях персоналу, в суміжних приміщеннях та на прилеглій до процедурної тери­торії (при розміщенні рентгенівського кабінету на першому поверсі) не буде перевищений річний ліміт дози (ЛД) (табл. 11).

Персонал, який здійснює роботу на рентгеностоматологічному апараті, повинен знати правила роботи на цьому апараті, бути підготовленим з питань забезпечення радіаційної безпеки персоналу та пацієнтів і мати документ про відповідну підготовку з радіаційної безпеки.

З метою захисту шкіри пацієнта при рентгеностоматологічних процедурах довжина тубуса апарата повинна забезпечувати шкірно-фокусну відстань не менше 10 см для апарата з номінальною напругою до 70 кВ та 20 см при вищих значеннях анодної напруги.

Використання засобів захисту є необхідним, оскільки значно знижує дози опромінення, обов'язкова кількість засобів індивідуального захисту наведено в таблиці 12.

Таблиця 12. Обов'язкові засоби індивідуального радіаційного захисту

Засоби індивідуального захисту	Кількість
Велика захисна ширма (за відсутності кімнати управління та інших засобів)	1
Фартух стоматологічний	1
Koмip захисний	1
Накидка захисна (за відсутності фартуха стоматологічного)	1

Примітка. Залежно від прийнятої медичної технології допускається коректування номенкла­тури. При рентгенологічному дослідженні дітей використовують захисні засоби менших розмірів і розширений їх асортимент.

З метою отримання інформації про дози опромінення персоналу та пацієн­тів здійснюється радіаційний контроль, який включає в себе контроль потужно­сті доз випромінювання на робочих місцях персоналу, у приміщеннях і на тери­торії суміжних з процедурною та індивідуальний дозиметричний контроль осіб категорії А, який проводиться обов'язково у випадках, коли ці особи можуть отримувати дози більше ніж 10 мЗв/рік, а жінкам до 45 років індивідуальний дозиметричний контроль проводиться незалежно від очікуваної річної дози. Ін­дивідуальний дозиметричний контроль (ІДК) осіб категорії А проводитися по­стійно з реєстрацією результатів замірів 1 раз на квартал; результати ІДК паціє­нтів фіксуються у картці обліку, що вклеюється в особисту медичну карту.

Оцінка результатів радіаційного контролю здійснюється за ДПД у мР/год (див. таблицю №11). _Тя>1

Юридичні та фізичні особи, які використовують у своїй діяльності дента­льні рентгенівські установки, повинні отримати Санітарний паспорт на право _Ни роботи з джерелами іонізуючого випромінювання, що видається територіальним закладом державної санітарно-епідеміологічної служби України. Порядок видачі Санітарного паспорту встановлено ДСанПіном 6.6.3-150-2007.

Крім іонізуючого випромінювання при експлуатації рентгенівської установки можлива дія на пацієнтів та персонал інших шкідливих виробничих факторів таких як:

• озон (ГДК 0,03 мг/м³);

• окисі азоту (И0₂ — ГДК 0,04 мг/м³; N0 — ГДК 0,06 мг/м³);

• стирол (ГДК 5 мг/м³);

• залишки свинцевого пилу на поверхні устаткування, підлоги та стін;

• вміст свинцю в повітрі кабінетів та на поверхні обладнання необхідно контролювати 1 раз на рік. Концентрація свинцю в повітрі кабінетів не повинна перевищувати 0,0003 мг/м ;

• небезпечний рівень напруги в електричних ланцюгах, замикання яких може проходити через тіло людини;

• підвищений рівень шуму, який утворюється устаткуванням і який не повинен перевищувати при непрацюючому апараті 50 дБ А, а при пра­цюючому — 60 дБ А;

• повітряна та контактна передача інфекції;

• підвищена температура елементів технічног оснащення.

При експлуатації фотолабораторії необхідно брати до уваги дію таких фак­торів як:

• низький рівень освітлення;

• контакт з агресивними хімічними речовинами (окисники типу метолу, гідрохінону та ін.).

Для забезпечення чистоти повітря у рентген-кабінеті необхідно передба­чити ефективну вентиляцію з перевагою витяжки: кратність вентиляції по ви­тяжці — 3, по припливу — 2.

Приплив повинен здійснюватись у верхню зону, витяжка: з верхньої зо­ни — 40 %, з нижньої — 60 %. Доцільно, щоб вентиляція рентген-кабінетів бу­ла автономною. У діючих кабінетах допускається наявність неавтономної зага­льно-обмінної припливно-витяжної вентиляції. За узгодженням з територіаль­ними закладами державної санітарно-епідеміологічної служби України у стоматкабінетах, що використовують рентгенапарати дозволяється використовувати систему кондиціонування.

Після закінчення роботи у рентген-кабінеті проводиться вологе прибирай ня. Один раз на місяць проводиться вологе прибирання з використанням 2% розчину оцтової кислоти.

Вимоги до мікроклімату приміщень рентгенологічного відділення (кабінету) нічим не відрізняються від вимог до мікроклімату кабінетів терапевтичної стоматології.

Вимоги до освітлення робочих місць у приміщеннях рентгенологічного відділення наведені у таблиці 13.

Таблиця 13. Рівні освітлення робочих місць

№ п/п	Назва приміщення	Освітленість, лк
1.	Процедурна	200
2.	Кімната управління	50
3.	Кабінет лікаря	300
4.	Фотолабораторія	150

Примітка. За відсутності в процедурній природного освітлення в ній встановлюються бактерицидні лампи з розрахунку на 10 м².

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ

1. До яких джерел випромінювання відносять рентгенівські установки?

2. На яких принципах базується система протирадіаційного захисту?

3. На яких законодавчих та нормативних документах базується система раді' аційного захисту населення та персоналу?

4. Перерахуйте заходи безпеки праці персоналу рентгенівського кабінету.

5. Гігієнічні вимоги до розміщення рентгенівських кабінетів.

6. На які категорії поділяється населення та персонал при плануванні захист від іонізуючого випромінювання?

7. Назвіть встановлені основні дозові ліміти для кожної категорії осіб.

8. Яка допустима потужність дози рентгенівського випромінювання у прим' щеннях постійного перебування осіб категорії А, Б та В?

9. Який показник використовується для характеристики біологічної дії рент­генівського випромінювання за певний час? 10. Які засоби захисту використовують для забезпечення безпеки персоналу та пацієнтів у рентгенівському кабінеті?

11. Що включає в себе радіаційний контроль, що проводиться в рентгенівсь­кому кабінеті?

12. Кому проводиться обов'язковий індивідуальний дозиметричний контроль із персоналу категорії А?

13. Перерахуйте шкідливі нерадіаційні чинники, що діють на персонал рентге­нівського кабінету.

14. Які заходи проводяться для зменшення дії шкідливих виробничих чинників на персонал рентгенівського кабінету?

ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

Задача 1.

Дайте оцінку умовам праці персоналу рентгенівського кабінету, коли при поточному контролі за роботою установки встановлено, що на робочому місці рентгенолога потужність поглинутої дози в повітрі становила 2,5 мР/год, а в суміжних приміщеннях 0,3 мР/год.

Задача 2.

Дайте оцінку допустимої потужності поглинутої рентгенологом дози рент­генівського випромінювання, коли вона становила 25 мЗв/рік.

Задача 3.

Відстань між рентгенівським кабінетом та житловими приміщеннями 20 метрів. При вимірюванні допустимої потужності поглинутої населенням дози рентгенівського випромінювання встановлено, що вона дорівнює 1,5 мЗв/рік. Дайте гігієнічну оцінку радіаційної безпеки проживання населення.

тести для самостійної роботи студентів

1. Допустимий ліміт ефективної дози за рік для персоналу категорії А не повинен перевищувати:

а) ЗО мЗв/рік;

б) 40 мЗв/рік;

в) 20 мЗв/рік;

г) 50 мЗв/рік;

д) 10 мЗв/рік.

2. Допустимий ліміт ефективної дози за рік випромінювання для персо­налу категорії Б не повинен перевищувати:

а) 10 мЗв/рік;

б) 20 мЗв/рік;

в) 15 мЗв/рік;

г) 2 мЗв/рік;

д) 1 мЗв/рік.

3. Допустимий ліміт ефективної дози за рік випромінювання для насе­лення (категорія В) не повинен перевищувати:

а) 2 мЗв/рік;

б) 3 мЗв/рік;

в) 1 мЗв/рік;

г) 1,5 мЗв/рік;

д) 0,5 мЗв/рік.

4. Потужність поглинутої у повітрі дози на робочому місці персоналу ка­тегорії Л не повинна перевищувати:

а) 2 мР/год;

б) 3 мР/год;

в) 1,3 мР/год;

г) 5 мР/год;

д) 1 мЗв/рік.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Конституція України. - К., 1996. - С. 16, 50.

Закон України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», 1994.

2. Закон України «Про захист людини від впливу іонізуючих випромінювань», 1998.

3. Постанова Головного державного санітарного лікаря України від 01.12.97 № 62 „Про введення в дію Державних гігієнічних нормативів „Норми радіаційної безпеки України".

4. Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно- водиклинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала, № 2956 а-83.

5. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 02.02.2005 № 54 "Про затвердження державних санітарних правил «Основні санітарні правила забезпечення радіаційної безпеки України»", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 20.05.2005 за № 552/10832.

6. Наказ МОЗ України від 04.06.2007 № 294 «Про затвердження державних санітарних пра­вил «Гігієнічні вимоги до влаштування та експлуатації рентгенівських кабінетів і проведення рентгенологічних процедур», зареєстрований в Мін'юсті 07.11.2007 за № 1256/14523.

Розділ 5. ГІГІЄНІЧНІ ВИМОГИ ДО РОЗМІЩЕННЯ, ОБЛАДНАННЯ ТА ЕКСПЛУАТАЦІЇ ХІРУРГІЧНОГО ВІДДІЛЕННЯ, КАБІНЕТУ

В операційному відділенні (кабінеті) створюються особливі асептичні умови праці, яких необхідно досягати завдяки:

• оптимальному розміщенню операційного блоку у горизонтальному та вертикальному планах будівлі;

• доцільному функціональному плануванню операційного відділення;

• організації та проведенню комплексу профілактичних та протиепідемічних заходів, направлених на попередження виникнення та розповсю­дження внутрішньолікарняних інфекцій.

Асептичні умови операційної рани передбачають систему заходів, що за­побігають занесенню гетерогенної інфекції (повітряної, краплинної, контактної, імплантаційної). З цією метою операційне відділення розміщують у частинах будівлі, які найрідше відвідуються пацієнтами. Як правило, операційне відді­лення знаходиться на верхніх поверхах стоматологічної поліклініки у торцях будівлі.

В операційному відділенні виділяють стерильну зону, зону суворого ре­жиму та зону обмежень. У стерильній зоні розміщують операційну та стерилі­заційну, у зоні суворого режиму — приміщення для перебування пацієнтів до та після операції, у зоні обмежень — кабінет лікаря, гардероб для персоналу.

Площа операційної розраховується таким чином, щоб на одне крісло припадало 14 м² , а при збільшенні кількості крісел площа кабінету збільшується на 10 м² на кожне додаткове крісло. В хірургічних кабінетах доцільно розміщувати не більше двох крісел, які повинні бути розділені непрозорою перегородкою висо­тою 1,5 м.

Стіни операційної повинні бути гладкими і такими, що дозволяють вологе прибирання та миття дезінфікуючими розчинами. Керамічна плитка для оздоблення стін повинна бути нейтрального кольору (бежева, салатова та ін.), що дозволяє уникнути світлових відблисків, що в свою чергу, сприятливо впливає на роботу зорового аналізатора. Висота облицьовування плиткою в стерилізаційній повинна бути не нижче 1,8 м, а операційної — на всю висоту. Вікна опера­ційної бажано орієнтувати на північні румби. Світловий коефіцієнт повинен бути 11:3 -1:4.

Напружена зорова робота хірурга вимагає створення особливо сприятли­вих умов освітлення, що досягається завдяки:

• високому рівню освітлення на рівні З ООО - 10 000 люкс на операційному полі;

• відсутності тіней від рук та голови хірурга на операційному полі;

• відсутності прямої та відбитої яскравості у полі зору;

• спектр штучного освітлення повинен наближатися до спектру денного освітлення;

• світильник не повинен випромінювати інтенсивну теплову радіацію, яка може нагрівати голову хірурга або рану.

Для створення освітлення, яке відповідає перерахованим вище вимогам, використовують стаціонарні або пересувні безтіньові світильники.

Для збереження чистоти повітря суттєве значення має оснащення опера­ційної автономною системою припливно-витяжної вентиляції з очисткою при­пливного повітря від пилу та мікроорганізмів. Для операційної бажано створи­ти кратність обміну повітря за припливом 10, по витяжці — 8, що створює під­вищений тиск повітря в операційній і тим самим перешкоджає надходженню забрудненого повітря із суміжних приміщень.

Для збереження чистоти повітря в операційній використовують бактери­цидні лампи (прямі ртутно-кварцеві (ПРК), дугові ртутно-кварцеві (ДРТ-220, ДРТ-375, ДРТ-1000), бактерицидні увіолеві (БУВ-30, ЛБ-30), стаціонарні установки (ДРТ, БУВ) у кількості, що забезпечують потужність в 3 Вт на 1 м під­логи. Бактерицидні лампи, які розміщують на стінах та стелі, опромінюють та стерилізують повітря, поверхню стін, підлогу, устаткування до операції прямим світлом, а під час операції — відбитими ультрафіолетовими променями від ламп, що екрановані. Це дозволяє уникнути шкідливої дії ультрафіолетового випромінювання на персонал під час операції.

У операційній підтримують більш високу температуру повітря на рівні 22 °С. Інші показники мікроклімату відповідають вимогам, встановленим для кабінетів терапевтичної стоматології.

Температура повітря у зоні, що розміщена на відстані 50-70 см від операційного поля, не повинна перевищувати на 2-3 °С температуру повітря в операційній.

У плані особистої гігієни хірурга необхідно після лікування запального процесу (абсцес), обробки інфікованих каналів, а також екстракції зубів у пацієнта, в анамнезі якого є перенесений гепатит В, С, або він є носієм НВ8- антигену, обов'язкова гігієнічна дезінфекція рук після зняття рукавиць антисе­птиками (70 % етиловим спиртом, препаратами «ВАЗ-СОФТ», «Гібінан», «АХД-2000-спеціаль», стериліумом, декосептом, хоспісептом та ін.).

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

1. Назвіть гігієнічні вимоги до планування, облаштування і утримання опера­ційних відділень, кабінетів.

2. Які заходи проводяться щодо профілактики внутрішньолікарняних інфек­цій, у хірургічному відділенні?

3. Охарактеризуйте вимоги до особистої гігієни хірурга операційного відді­лення стоматологічної поліклініки.

ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

Задача 1.

Операційне відділення стоматологічної поліклініки розташоване на пер­шому поверсі будівлі, вікна орієнтовані на південь, має такий набір кімнат операційну, стерилізаційну і кабінет лікаря. Площа операційної кімнати 20 мас 2 стоматологічні крісла, які розділені непрозорою перегородкою висото¹⁰ 1,5 м. Стіни оздоблені керамічною плиткою салатового кольору, на стіні розміщена бактерицидна лампа потужністю 3 Вт на 1 м². Температура повітря ста­новить 25 °С. Дайте гігієнічну оцінку операційній.

Задача 2.

Операційне відділення стоматологічної поліклініки розміщено на другому поверсі двоповерхового будинку, вікна орієнтовані на північ, має такий набір кімнат: операційну, стерилізаційну, кабінет лікаря, гардероб для персоналу, приміщення для знаходження пацієнтів до та після операції. Площа операційної кімнати 14 м², встановлено 1 стоматологічне крісло. Стіни оздоблені кераміч­ною плиткою блакитного кольору, на стіні розміщена бактерицидна лампа по­тужністю 3 Вт на 1 м². Температура повітря становить 22 °С . Дайте гігієнічну оцінку операційній.

ТЕСТИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

1. Яка мінімальна площа операційної передбачається на 1 стоматологіч­не крісло?

а) 10 м²;

б) 14 м²;

в) 20 м²;

г) 24 м²;

д) 17 м².

2. Яка площа операційної передбачається на кожне додаткове стомато­логічне крісло?

а) 10 м²;

б)14 и²;

в) 20 м²;

024 м²;

Д) 17 м².

3. В стерильній зоні операційного блоку розміщуються:

а) кабінет лікаря, гардероб для персоналу;

б) приміщення для перебування пацієнта до та після операції-

в) операційна, стерилізаційна;

г) операційна і кабінет лікаря;

д) усе вищеперераховане.

4. В зоні обмежень операційного блоку розміщуються:

а) кабінет лікаря, гардероб для персоналу;

б) приміщення для перебування пацієнта до та після операції;

в) операційна, стерилізаційна;

г) операційна і кабінет лікаря;

д) усе вищеперераховане.

5.В зоні суворого режиму операційного блоку розміщуються:

а) кабінет лікаря, гардероб для персоналу;

б) приміщення для перебування пацієнта до та після операції;

в) операційна, стерилізаційна;

г) операційна і кабінет лікаря;

д) усе вищеперераховане.

6. Який температурний режим передбачається в операційній?

а) 18 °С;

б) 20 °С;

в) 22 °С;

г) 25 °С;

д) 30 °С.

7. Вкажіть норму СК(світловий коефіцієнт) в операційній:

а) 1:2 – 1:5;

б) 1:2 – 1:4;

в) 1:3 – 1:5;

г) 1:4 – 1:5;

д) 1:3 – 1:4.

8. Яка нормована кратність повітрообміну в операційній?

а) за припливом 10, за витяжкою 8;

б) за припливом 8, за витяжкою 10;

в) за припливом 5, за витяжкою 15;

г) за припливом 6, за витяжкою 9;

д) за припливом 9, за витяжкою 7.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Алямовский В. В. Техническая характеристика устройств для фотополимеризации плом­бировочных материалов // Стоматолог. - 2002. - № 1. - С. 13-15.

2.Волкова А. С., Анашкин В. В., Камчатный Г. И. Организационно-правовые основы час- ной стоматологической деятельности. - Харьков, 2003. - 400 с.

3.Волкова А. С., Анашкин В. В., Камчатный Г. И. Организация роботы часного стоматоло­гического кабинета. - Харьков, 2002. - 260 с.

4. Небесный К. С. Основы гигиены труда медицинского персонала в стоматологических клиниках // Стоматолог. - 2001. - №6. - С. 40-44.

5.Потапов А. А. Основы гигиены труда медработников разных специальностей // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2003. - Т. 7, № 2. - С. 254-260.

6.Фаустов А. С., Кунинин А. А., Тампов А. Н. Гигиенические аспекты в стоматологии. Воронеж, 1995.-35 с.

Розділ 6. ПРОФЕСІЙНІ ШКІДЛИВІ ЧИННИКИ ТА ПРОФІЛАКТИКА ЇХ ДІЇ НА ПРАЦІВНИКІВ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАКЛАДІВ

В процесі виконання своїх трудових обов'язків медичному персоналу стоматологічних закладів доводиться контактувати з багатьма професійними шкідливими чинниками, які негативно впливають на стан їхнього здоров'я.

За рівнем професійної захворюваності серед лікарів різних спеціальностей лікарі-стоматологи посідають третє місце після інфекціоністів і патологоанатомів.

За даним ВООЗ середня тривалість життя стоматолога складає 54 роки. Се­ред працівників стоматологічного профілю частіше на різні хронічні захворю­вання страждають лікарі-стоматологи (54,8 %), ніж зубні техніки. Так, у ліка­рі в-стоматологів найвищий відсоток хронічної захворюваності реєструється у віці 30-39 років (31,7 %) та 40^9 років (39 %), тобто в періоди найбільшої пра­цездатності.

При дослідженні структури професійної патології працівників стоматоло­гічних закладів було встановлено, що переважають хронічні форми захворю­вань загального типу та отруєнь (94,6 %), а частка гострих отруєнь та захворю­вань складає 5,4 %.

Тому вивчення специфіки шкідливого впливу чинників виробничого сере­довища, професійних захворювань медичних працівників стоматологічних установ і, в першу чергу, лікарів-стоматологів, має велике значення в розробці комплексного підходу щодо профілактики негативної дії цих чинників та про­фесійних захворювань.

Під професійним захворюванням розуміють захворювання, яке виникло внаслідок професійної діяльності та зумовлене впливом шкідливих речовин, певних видів робіт та інших чинників, пов'язаних з роботою.

Під шкідливим виробничим чинником розуміють фактор середовища і трудового процесу, вплив якого на працюючого за певних умов (інтенсивність, тривалість та ін.) може викликати професійне захворювання, тимчасове або стійке зниження працездатності, підвищення частоти соматичних, інфекційних захворювань; призвести до порушення здоров'я нащадків.

Найбільш типовими шкідливими виробничими чинниками, що впливають на виникнення і розвиток професійних захворювань серед медичного персоналу стоматологічних закладів, є:

• психофізіологічні (нервово-емоційні і фізичні перевантаження — психо­емоційне напруження, вимушена робоча поза, надмірне напруження окремих органів та систем тощо);

• фізичні (дискомфортний мікроклімат, недостатнє освітлення робочих місць, підвищена яскравість, знижена контрастність, шум, інфра- і ультразвук, вібрація тощо);

• хімічні (кислоти, луги, окис вуглецю, леткі медикаменти, дезінфектанти, кадмій, свинець, ртуть, епоксидні смоли тощо);

• біологічні (патогенні мікроорганізми та продукти їх життєдіяльності, віруси).

Лікарі-стоматологи під рас робочої зміни мають високу ступінь виробни­чого навантаження, яке у хірургів складає 86 %, у протезистів — 85 %, у тера­певтів — 84 %.

Відповідно до дії шкідливих чинників встановлені і основні патології орга­нів та систем організму лікарів-стоматологів.

1. Захворювання опорно-рухового апарату (радикуліт, остеохондроз, ско­ліоз, кіфоз, грижі різних відділів хребта, артрози, артрити, тендовагіні­ти, міозити, парестезії, контрактури, плоска стопа тощо).

2. Захворювання органів кровообігу (варикозне розширення вен нижніх кінцівок, ускладнене запальними (тромбофлебіт) або трофічними розла­дами, гіпертонічна хвороба тощо).

3. Неврологічні захворювання (професійні неврози тощо).

4. Захворювання шлунково-кишкового тракту (холангіти, холецистити, жовчнокам'яна хвороба, гастрити, виразкова хвороба шлунку і двана­дцятипалої кишки).

5. Патологія зору (прогресуюча короткозорість, несправжня міопія, опік рогівки, катаракта).

6. Алергійні захворювання.

7. Захворювання шкіри (контактний дерматит, таксидермія, мікози тощо)

8. Професійні отруєння (вплив ртуті — мікромеркуріалізм; свинцю — мікросатурнізм, берилію, пилу, парів розчинників полімерних матеріалів тощо).

9. Захворювання органів дихання (гострі респіраторні вірусні інфекції, ан­гіни, туберкульоз).

10. Інфекції, що передаються через кров (вірусні гепатити, СНІД тощо).

Так, захворювання опорно-рухового апарату у стоматологів зустрічаються значно частіше (до 70%), ніж захворювання шлунково-кишкового тракту (40- 46%), захворювання шкіри (25-30%), захворювання органів дихання (15- 20 %). Причому ураження опорно-рухового апарату можуть проявлятися мультипатологією (наприклад, ураження остеохондрозом разом з викривленням хребта і захворюванням суглобів).

Значно впливає на розвиток тих або інших захворювань спеціалізація лікарів-стоматологів. Хірурги-стоматологи, у порівнянні з терапевтами, практично не мають викривлень хребта і на остеохондроз страждають менше.

Також суттєвий вплив на захворювання опорно-рухового апарату має ро­боча поза лікаря-стоматолога, яка залежить значною мірою від конструкційних особливостей стоматологічного крісла. Доведено, що при роботі стоматолога в положенні стоячи (використання вертикальної конструкції крісла) м'язове навантаження зростає в 1,6 разу, сидя­чи з нахилом — у 4 рази, стоячи з нахилом (використання горизонтальної конс­трукції стоматологічного крісла) — майже в 10 разів у порівнянні з м*язовим навантаженням у спокійній позі сидячи, що викликає стомлюваність, зменшуй швидкість і точність рухів.

М едичні обстеження лікарів-стоматологів показали, що у 39,2 % стомато­логів констатується порушення постави. При тривалому односторонньому на­вантаженні в нахиленому положенні з витягнутими руками розтягуються сухо­жилля, внаслідок чого послаблюються суглоби, зміщуються кістки. Поступово розвиваються стійкі зміни хребта, з'являється сколіоз (рис. 7), кіфоз, лордоз у шийному, грудному та поперековому відділах (рис. 8), грижі різних відділів хребта.

Рис 8. Сколіоз Рис 8. Види постави: а - норма; б - сутулість; в - лордоз; г - кіфоз; д - пряма (плоска)

У 70% молодих лікарів-стоматологів через 6-10 місяців після початку їх трудової діяльності виникають різноманітні симптоми, що свідчать про ура­ження скелетної мускулатури.

Вимушена робоча поза і статичне напруження опорно-рухового апарату викликають болі у хребті, м'язах спини, попереку, шиї, а також невралгію в плечовому поясі.

Тривале одностороннє навантаження призводить до зміщення у колінному суглобі, що в свою чергу — до змін у тазостегновому, гомілковостопному суг­лобах, розвитку плоскостопості. Наприклад, багато стоматологів, щоб макси­мально наблизитися до крісла хворого, вивертають свої ступні у бік. у такому положенні вага тіла лікаря переноситься на край стопи і призводить до плоско­стопості, підвивиху або вивиху, розвитку так званої «вальгусної» стопи (запа­лення слизового міхура між ахілесовою зв'язкою і п'ятковою кісткою) (рис. 9).

Необхідність точних, тонких, однотипних маніпуляцій в процесі лікування вимагає від стоматолога значних фізичних зусиль, що призводить до напру, ження м'язів пальців, кистей рук, плечового пояса, а це в свою чергу і до гіпер. трофії окремих груп м'язів.

Рис. 10. Ревматичні ураження дрібних суглобів пальців рук

Рис.9 Вальгусна стопа (праворуч)

Так, напруга окремих груп м'язів впродовж декількох років може призвес­ти до тендовагінітів, ревматичних уражень дрібних суглобів пальців рук (рис. 10), навіть, до розвитку хвороби Рейно, особливо у поєднанні з переохолоджен­ням (несприятливий мікроклімат, часте миття рук холодною водою тощо).

Також в результаті постійного тиснення тонких та незручних рукояток стоматологічних інструментів (стоматологічного екскаватора, стоматологічного дзеркала тощо) на одне і те ж місце кісті руки можуть з'явитися професійні болі, парестезії (втрата температурної, тактильної чутливостей пальців кистей рук), викривлення пальців рук (рис. 11), контрактура Дюпюітрена (рис. 12).

Рис. 11. Викривлення третього пальця руки Рис.12. Контрактура Дюпюітрена

Тривале сидіння викликає появу застійних явищ в органах малого тазу, а робота стоячи — у судинах ніг, що може призвести до венозного стазу, набряку нижніх кінцівок, варикозного розширення вен, тромбофлебіту (рис. 13).

Щоденний контакт з людьми різного віку (діти, особи літнього віку), різного соціального стану, з різними психологічними характерами, постійна відповідаль­ність за здоров'я людей, значне інтелектуальне навантаження, необхідність термі­ново приймати рішення призводять до постійного нервово-психічного напружен­ня.

Рис 13. Варикозне розширення вен Рис.14. Катаракта лівого ока

Тому при значному й тривалому навантаженні нервово-емоційної та інте­лектуальної сфери у лікарів можуть з'являтися ознаки гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця, невротичних розладів. Так, на підвищену стомлюваність скаржиться 51,7% стоматологів, на дратівливість — 26%, а вегето-судинна дистонія, неврастенія виявляються у ЗО % лікарів.

У лікарів-стоматологів реєструються захворювання і шлунково-кишкового тракту. Варто зазначити, що патологія органів травлення трапляється приблизно вдвічі частіше у стоматологів-терапевтів і стоматологів-ортопедів, ніж у стоматологів-хірургів. Так, у 46 % опитаних виявлені гастрити, виразкова хвороб_а шлунку і дванадцятипалої кишки, холецистити. Саме порушення режиму харчування, поза лікаря стоячи з нахилом тулуба (стискання внутрішніх органів правої половини тіла) часто призводять до захворювань жовчного міхура, коли погіршується відтік жовчі і можуть утворюватися жовчні камені.

Робота з дрібними дефектами в зубах, обмежена їх доступність для розгля­дання, незначні розміри об'єктів розрізнення (0,1-0,3 мм), підбір стоматологіч­ного інструментарію, мінімальний розмір якого також менше 1 мм (бори, пульпоекстрактори), невідповідність освітлення гігієнічним нормам (недостатність, нерівномірність тощо) зумовлюють напруження зорового аналізатора лікаря, що може призвести до порушення його зору — виникнення несправжньої міо­пії, отримання травм (порізів, уколів). А порушення в роботі з фотополімерними лампами може спричинити фотоофтальмію, опіки рогівки, помутніння кри­шталика (рис. 14).

Так, 60 % лікарів після десятилітньої практики страждають на захворювання очей. Стосовно міопії, то ця патологія у хірургів спостерігаються у 10 % ви­падків, а у терапевтів і ортопедів — у 25 і 30 % випадків відповідно. Навіть в перші роки трудової діяльності стоматологи скаржаться на відчуття швидко¹ втомлюваності очей під час роботи, різь в очах, дискомфорт, кон'юнктивіт.

Перенапруга органу зору спостерігається і в зубних техніків, робота яких також вимагає високої гостроти зору, правильного сприйняття кольорів та від­тінків, точності рухів, акуратності.

Для стоматологів суттєвими фізичними несприятливими чинниками зовнішнього середовища є шум, вібрація, що зумовлена локальним впливом, високопотужне видиме та ультрафіолетове випромінювання. Так, лікар-стоматолог зазнає впливу шуму від бормашини, компресорів, відсмоктувачів. Рівні звуку в стоматологічних кабінетах можуть перевищувати допустимі рівні, що у поєд­нанні з високими частотами створює для органа слуху небезпечну ситуацію. Наприклад, захворювання вуха і зниження слуху у стоматологів-терапевтів і ортопедів реєструються відповідно в 13 і 15 % випадків, тоді як у стоматологів-хірургів не спостерігаються.

На підставі аудіометричних досліджень було виявлено зниження слуху у деяких лікарів-стоматологів вже через 3 роки роботи з турбінами. Впроваджен­ня швидкісних бормашин, турбін, що при роботі створюють високий рівень звуку, здатні призвести до розвитку у значної частини стоматологів однобічної нейросенсорної приглухуватості.

Подібні рівні звуку можуть шкідливо впливати на центральну нервову, сер­цево-судинну системи, на вестибулярний аналізатор, особливо у поєднанні з ві­брацією, напруженістю, важкістю праці, що може викликати і складніші нега­тивні зміни стану здоров'я працівників.

Небезпечною для стоматологів є й локальна вібрація від роботи бормашин, яка передається на руки лікаря. Під впливом цієї вібрації можуть з'явитися ознаки локальної вібраційної хвороби: стомленість, судоми і болі в пальцях, відчуття оні­міння рук, втрата тактильної і температурної чутливості тощо.

Широке застосування фотополімерних ламп локального освітлення зумовлює вплив на стоматолога високопотужного видимого та ультрафіолетового випромі­нювання, недостатній захист від яких може спричинити патологію зору. Навіть випадкове потрапляння такого відбитого світла в око стоматолога спричиняє на декілька годин порушення сприймання лікарем правильного відчуття кольору.

Висока концентрація парів мономеру акрилових пластмас — метилметак­рилату (ММА) впливає на організм лікарів-стоматологів, що проявляється у зменшенні секреторної діяльності травних залоз і появі патології шлунково-кишкового тракту.

Лікарі-стоматологи потерпають і від зубної крихти, зубного пилу, які утворюються при лікуванні зубів пацієнта і містять у собі значну кількість мікроор­ганізмів. Так, зубна крихта, зубний пил, які можуть розпилюватися на відсутні 2-3 метри, потрапляють у зону дихання лікаря, очі стоматолога, і таким чино можуть подразнювати слизову оболонку та спричинити кон'юнктивіт.

Зубні техніки страждають від летких компонентів сипкого матеріалу, який використовується для замішування, також від найбільш небезпечної летючої стружки, яка утворюється при обробці металевих виробів, що може спричинити травму ока (спостерігається у 16 %).

У стоматологічній практиці лікарям, медсестрам, зубним технікам дово­диться контактувати і з різними алергенами. Це різноманітні медикаменти (антибіотики, знеболювальні та ін.), хімічні речовини (різні полімерні матеріали, токсичні речовини тощо). Тому серед медичного персоналу часто трапляються медикаментозні алергічні ринофаринголарингіти, риносинусити, астматичні бронхіти, кон'юнктивіти, захворювання шкіри тощо. Так, найпоширенішими захворюваннями шкіри алергійної природи у стоматологів є контактний дерма­тит (28 %), екзема, токсикодермія, кропив'янка.

Частий контакт рук стоматолога з миючими засобами, хімічними речови­нами може призвести також до таких захворювань шкіри неалергенної природи (трапляються у 23 % лікарів-стоматологів), як епідерматоз, контактний дерма­тит, екзема (рис. 15, 16), токсикодермія. До захворювань шкіри, слизових обо­лонок відносять також захворювання, спричинені дією біологічних факторів (мікози відкритих ділянок шкіри, слизових оболонок).

Рис.15. Контактний дерматит Рис.16. Екзема

Серед медичних працівників стоматологічних закладів протезисти, зубні техніки найбільше контактують з різноманітними хімічними речовинами в різ­них агрегатних станах (пил, пара, гази), більшість яких (кадмій, свинець, ртуть, окис вуглецю, кислоти, луги, акрилати тощо) мають токсичний вплив на орга­нізм. Наприклад, у процесі виготовлення металевих зубних протезів використо­вується близько 20 металів (золото, срібло, платина, хром, нікель, молібден, ко­бальт, титан тощо), при плавці яких утворюється пара, а при механічній оброб­ці — пил. Наприклад, недотримання санітарно-гігієнічних норм і правил при роботі з металевою ртуттю та її сполуками в процесі амальгування може викли­кати у медичних працівників (лікарів-стоматологів, стоматологічних медичних сестер, зубних техніків) мікромеркуріалізм, що проявляється в ураженні нерво­вої системи, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту та інших органів. Так, під час виготовлення амальгами без витяжної шафи в стоматологі­чному кабінеті вже через 20 секунд виявлялися небезпечні випаровування ртуті.

Загалом, у повітрі стоматологічних кабінетів можна виявити близько 100 різноманітних сполук, концентрація яких збільшується наприкінці робочого дня. Так, наприклад, концентрація метилметакрилату збільшується протягом робочого дня в 85-180 разів.

До професійних шкідливостей стоматолога відносять і дію біологічних чинників. Так, для лікаря-стоматолога існує загроза передачі інфекції від паціє­нта із захворюванням верхніх дихальних шляхів, перебіг яких, як правило, від­бувається в легкій, стертій, атиповій формі, або знаходиться в стадії інкубації. Лікар-стоматолог має високий ризик інфікування від пацієнта, насамперед, по­вітряно-краплинним шляхом. Так, у структурі захворюваності з тимчасовою непрацездатністю на захворювання органів дихання страждає 20 % лікарів- стоматологів.

Крім того, відрізняються відсотком уражень лікарі різної спеціалізації: за­хворювання дихальної системи у вигляді бронхітів у хірургів констатується в 15 % випадків, у ортопедів — 25 %, а у терапевтів — 20 %.

Обстеження і лікування порожнини рота пацієнта супроводжується рефлекторним розбризкуванням слини хворого, разом з якою на лікаря, його одяг та навколишнє середовище потрапляють патогенні мікроорганізми. Паралельно , Цим, використання швидкісних бормашин і турбін сприяє утворенню в повітрі, робочої зони бактеріальних аерозолів, які також потрапляють в навколишнє середовище та у верхні дихальні шляхи лікаря. Тому у лікарів частіше спостерігається захворювання на грип, гострі респіраторні вірусні захворювання, захво. рювання, викликані стафілококом, мікобактерією туберкульозу.

Крім того, потенційний ризик виникнення інфекційного захворювання іс. нує при виконанні маніпуляцій, пов'язаних зі слиною, тканиною ясен, кров'ю хворих, інфікованих осіб. Так, такі небезпечні інфекційні захворювання як СНІД, вірусні гепатити В, С та інші можуть передаватися через відкриту рану, слину тощо.

За даними ВООЗ такі професії, як стоматолог, хірург і гінеколог посідають перше місце у переліку медичних професій підвищеного ризику інфікування збудником СНІД. Вважається, що ймовірність інфікування ВІЛ у лікарів-стоматологів через ураження шкіри рук у 5-10 разів вища, ніж у фахівців інших медичних спеціальностей. За робочу зміну стоматолог отримує 8-12 мікро­травм, які не супроводжуються видимою крововтратою (пальпація гострих кра­їв коронок зуба, пломб, зубного каменю тощо), але призводять до порушення цілісності рогового шару епітелію пальців рук, який втрачає захисну функцію щодо проникнення вірусу.

Необхідно зазначити, що у діяльності медичних працівників стоматологічних закладів спостерігається частіше поєднана дія різних за своєю природою шкідливих виробничих чинників. У багатьох випадках важко з великої кількості діючих факторів виділити найбільш вагомі, тому важливо враховувати дію саме комплексу факторів виробничого середовища, трудового процесу, що впливають на організм.

Таким чином, повинен бути комплексний підхід щодо оздоровлення і охорони праці медичних працівників стоматологічних закладів, створення їм оптималіних умов для ефективного проведення лікувального процесу та попере­дження виникнення професійної патології.

Виходячи з цього, можна відокремити такі основні заходи щодо покращен­ня умов праці медичних працівників стоматологічних закладів:

• законодавчі;

• планувально-архітектурні;

• технологічні;

• організаційно-медичні;

• індивідуальні.

Так, охорона та безпека праці регламентуються такими базовими законода­вчими документами як Конституція України, Закони України «Про охорону праці», «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населен­ня», «Про відпустки», «Про загальнообов'язкове державне соціальне страху­вання від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» тощо.

Планувально-архітектурні заходи — це дотримання будівельних норм і правил (ДБН, СНІП) при проектуванні, в процесі будівництва та експлуатації лікувально-профілактичного закладу, які забезпечують створення оптимальних мікрокліматичних умов в певних функціональних приміщеннях закладу, систем вентиляції, кондиціювання повітря, природного та штучного освітлення, опа­лення, водовідведення; видалення, знешкодження та утилізацію твердих (спе­цифічних) відходів; правильне кольорове рішення виробничих приміщень (стін, підлоги, устаткування); необхідну площу приміщень тощо.

Важливим заходом щодо оздоровлення умов праці медичних працівників стоматологічних закладів є технологічний, який включає використання більш сучасного устаткування, методів діагностики і лікування (сучасних оптичних технологій, високотехнологічних інтегрованих стоматологічних комплексів з вмонтованим інтелектом тощо).

Використання сучасного обладнання, інструментарію, допоміжних техніч­них засобів з меншим шкідливим впливом (шуму, вібрації тощо) на організм позитивно впливає на стан здоров'я працівників. Так, використання швидкісних бормашин не тільки зменшує час роботи лікаря в ротовій порожнині пацієнта, але й зменшує статичне навантаження на руки стоматолога майже вдвічі.

До організаційно-медичних заходів відносяться попередні і періодичні медичні огляди, раціоналізація оснащення, оптимізація режиму праці і відпочинку тощо.

Проходження попередніх і періодичних медичних оглядів є обов'язковими для медичних працівників лікувально-профілактичних закладів різного призна­чення (регламентується Наказом № 246 від 21.05.2007). Заходами щодо оздоро­влення, попередження та лікування захворювань є також організація кваліфіко­ваної лікувально-профілактичної допомоги за місцем роботи медичних праців­ників або в спеціалізованих медичних закладах; диспансерне спостереження та поглиблений аналіз їх захворюваності.

Оптимізація режиму праці й відпочинку передбачає для лікарів-стоматологів скорочення робочого часу (встановлена тривалість робочого дня до 5,5 години), право на додаткові (до 7 днів) відпустки через особливий харак­тер роботи (Постанова Кабінету Міністрів України від 16.12.2004 № 1674), норм навантаження лікаря з розрахунку на 1 годину роботи (для терапевта-стоматолога — 3 хворих, хірурга-стоматолога — 5 хворих, протезиста — 2 хво­рих).

Для зняття психоемоційної напруги, а також для боротьби з гіподинамією рекомендуються аутогенне тренування, сеанси психоемоційного розвантажен­ня, виробнича гімнастика тощо. Для зняття втоми може бути використана функціональна музика.

При роботах, що вимагають великої нервової напруги й уваги, швидких і точних рухів рук доцільні часті, але короткі перерви на 5-10 хвилин через кожні 30-40 хвилин.

3 метою профілактики несприятливих наслідків, обумовлених вимушеним положенням тіла під час роботи, необхідно використовувати раціонально скон­струйовані виробничі меблі, обладнання, інструментарій, що відповідають загальним принципам ергономічного проектування і відповідним вимогам держа­вних стандартів.

Наприклад, профілактика втоми від вимушеного положення тіла, а також кістково-м'язових розладів, захворювань органів кровообігу досягається раціональною конструкцією меблів. Так, стілець лікаря повинен бути підйомним, обертатися, мати спеціальну опору для спини, що дозволяє лікарю сидіти прямо. Стоматологічні крісла повинні бути з регульованою висотою, нахилом спи­нки й підголівника, мати опору для ніг, що дозволяє не тільки розміщувати па­цієнта у зручному положенні, але й максимально зручно працювати лікарю. Правильним вважається таке положення лікаря, при якому голова, шия, груди і живіт знаходяться на одній вертикалі і основне навантаження припадає на кіс­тяк, тоді як м'язи і зв'язки навантажені мінімально. У такому положенні функ­ції органів опорно-рухового апарату, дихання, кровообігу, травлення знахо­дяться в сприятливих умовах. Як правило, сучасні моделі стоматологічних крісел, стільців, відповідають ергономічним вимогам.

Крім того, кожен лікар-стоматолог на своєму робочому місці повинен роз­міщувати всі допоміжні інструменти і прилади за висотою та в горизонтальній площині відповідно до свого росту й довжині рук.

Під час сидіння важливим також є правильне розташування ніг. Ступні лікаря повинні стояти зручно і всією поверхнею знаходитися на підлозі або під­ставці. 3 метою запобігання порушенню кровообігу і розслабленню м'язів ніг рекомендується періодично ставити ступні на носок і чергувати це положення з правильним. Стоматологу обов'язково треба працювати в зручному взутті, яке за конструкцією повинно відповідати усім фізіолого-анатомічним особливостям будови та розміру стопи, підтримувати її амортизаційну та ресорну функцію, бути легким, повітро- і паропроникним, стійким до деформацій.

З успіхом застосовується масаж і самомасаж ніг. Попередньо роблять теп­лу ванну для ніг, потім проводять масажні рухи для розслаблення гомілковостопного суглоба, масаж пальців ніг, спеціальні вправи. Так, корисно робити вправи на захоплення певних предметів з підлоги (камінців, хустки тощо) пальцями ніг, ходити босоніж.

Для запобігання захворюванням рук, верхнього плечового пояса необхідно застосовувати теплові процедури (гідропроцедури, масаж і самомасаж для рук, плечового пояса, гімнастику).

Загалом, для профілактики та лікування захворювань опорно-рухового апарату (радикуліту, остеохондрозу, сколіозу, кіфозу, артритів, парестезій тощо), захворювань кровообігу рекомендуються плавання, гімнастика, індивідуальні заняття ЛФК, йога, голкорефлексотерапія, загальний та місцевий масаж, інтерференцтерапія (послідовний вплив двофазового струменя для зняття м'язової напруги, болісних відчуттів і запальних явищ у м'язах та навколишніх тканинах), локальні вихрові ванни на верхні і нижні кінцівки (для зменшення набряклості, венозного стазу, почуття втоми і болісних відчуттів у ногах; зменшення відчуття скутості, болю у суглобах, пальцях рук), підводний ручний душ-масаж (зменшує або знімає біль, м'язові спазми, впливає на трофіку міжхребцевих дисків, у тому числі зменшує набряк у ділянці цих дисків і навколи­шніх тканин) тощо.

Стосовно хімічних сполук, з якими може працювати медичний персонал, то в першу чергу потрібно визначити, що роботи з леткими медикаментами, дезінфектантами, важкими металами, кислотами, лугами необхідно проводити в витяжних шафах, а також використовувати індивідуальні засоби захисту - гумові рукавички, захисні окуляри, маски, спецодяг. З метою запобігання розвитку алергійних реакцій, шкіряних захворювань треба використовувати захисні креми для рук.

Для профілактики інфекційних захворювань з повітряно-крапельнім шляхом також необхідно використовувати для захисту органів дихання маски, а захисту очей — окуляри (особливо, під час роботи з турбіною, бормашиною)

Таким чином, тільки комплексний підхід щодо покращення умов праці медичного персоналу буде максимально позитивно відображатися на стан здоров*я працівників стоматологічних закладів.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ

1. Дайте визначення терміну «шкідливий виробничий чинник».

2. Назвіть основні групи шкідливих виробничих чинників, які впливають на виникнення та розвиток професійних захворювань.

3. Дайте визначення терміну «професійне захворювання».

4. Які основні патології органів та систем реєструються у лікарів- стоматологів відповідно до дії шкідливих чинників?

5. На які захворювання опорно-рухового апарату можуть страждати лікарі стоматологи?

6. Дайте визначення терміну «вальгусна стопа».

7. Внаслідок яких причин може сформуватися контрактура Дюпюітрена?

8. Які шкідливі хімічні речовини можуть впливати на медичних працівників стоматологічних установ в процесі виконання своїх функціональних обов'язків?

9. Назвіть основні заходи, спрямовані на оздоровлення умов праці медичних працівників стоматологічних закладів.

10. Охарактеризуйте організаційно-медичні заходи оздоровлення умов праці медичних працівників.

ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

Задача 1.

Складіть план основних заходів оздоровлення лікарів-стоматологів, спря­мованих на профілактику захворювання опорно-рухового апарату.

Задача 2.

Розробіть план профілактичних заходів щодо запобігання захворюванням нижніх кінцівок у лікарів-стоматологів.

Задача 3.

Обґрунтуйте основні напрямки профілактичних заходів щодо оздоровлення і охорони праці медичних працівників стоматологічних закладів.

ТЕСТИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

1. До шкідливих чинників виробничого середовища відносять:

а) фізичні, соціальні, біологічні, мікробіологічні;

б) фізичні, хімічні, біологічні, психофізіологічні;

в) психофізіологічні, мікробіологічні, соціальні, хімічні;

г) хімічні, аліментарні, мікробні, фізичні;

д) аліментарні, мікробні, фізичні, психофізіологічні.

2. При роботі стоматолога в положенні стоячи з нахилом м'язове наван­таження зростає у порівнянні з м'язовим навантаженням у спокійній сидячій позі майже в:

а) 1,5 рази;

б) 2 рази;

в)4 рази;

г) 5 разів;

д) 10 разів.

3. На яку відстань може розпилюватися зубна крихта, яка утворюється при лікуванні зубів пацієнта:

а) 0,5-1 метр;

б) 1,5-2 метри;

в) 2-3 метри;

г) 3-4 метри;

д) 4 5 метри.

4. Скільки різноманітних сполук можна виявити у повітрі стоматологіч­них кабінетів наприкінці робочого дня:

а) 5-10;

б) 10-20;

в) 20-30;

г) 50-60;

д)80-100.

5. Якою має бути тривалість робочого дня лікаря-стоматолога при шестиденному робочому тижні:

а) 5 годин;

б) 5,5 години;

в) 6 годин

г) 6,5 години;

д) 7 годин.

6. Через який проміжок часу при виготовленні амальгами без витяжної шафи можуть виявлятися небезпечні випаровування ртуті в стомато­логічному кабінеті:

а) 20 секунд;

б) 60 секунд;

в) 2 хвилини;

г) 5 хвилин;

д) 10 хвилин.

7. До яких заходів оздоровлення умов праці медичних працівників відно­сять проходження попередніх і періодичних медичних оглядів:

а) законодавчих;

б) планувально-архітектурних;

в) технологічних;

г) організаційно-медичних;

д) індивідуальних.

8. Скільки різноманітних сполук можна виявити у повітрі стоматологіч­них кабінетів наприкінці робочого дня:

а) 5-10;

б) 10-20;

в) 20-30;

г) 50-60;

д)80-100.

9. Якою має бути тривалість робочого дня лікаря-стоматолога при шестиденному робочому тижні:

а) 5 годин;

б) 5,5 години;

в) 6 годин

г) 6,5 години;

д) 7 годин.

10. Через який проміжок часу при виготовленні амальгами без витяжної шафи можуть виявлятися небезпечні випаровування ртуті в стомато­логічному кабінеті:

а) 20 секунд;

б) 60 секунд;

в) 2 хвилини;

г) 5 хвилин;

д) 10 хвилин.

11. До яких заходів оздоровлення умов праці медичних працівників відно­сять проходження попередніх і періодичних медичних оглядів:

а) законодавчих;

б) планувально-архітектурних;

в) технологічних;

г) організаційно-медичних;

д) індивідуальних.

Розділ 7. ПРОФІЛАКТИКА ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНИХ ІНФЕКЦІЙ У ЗАКЛАДАХ СТОМАТОЛОГІЧНОГО ПРОФІЛЮ

Гігієнічні умови в медичних установах залежать від розпорядку дня, сані­тарного режиму утримання приміщень, дотримання персоналом і хворими пра­вил особистої гігієни, тощо.

Під гігієнічним режимом та особистою гігієною розуміють науковообґрунтовану систему правил, які регулюють стиль життя і поведінки хворих та медперсоналу з метою найбільш ефективного лікування та скорішого видужан­ня хворого і профілактики виникнення внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ).

За визначенням ВООЗ ВЛІ — «це будь-яке клінічно виражене захворюван­ня мікробного походження, що уражує пацієнта внаслідок його госпіталізації або відвідування лікувальної установи з метою лікування, а також медичний персонал під час виконання ним роботи, незалежно від того, є чи немає проявів недуги під час перебування таких осіб у лікарні».

Проблема ВЛІ є актуальною для медицини всього світу, оскільки вона пов'язана із високим рівнем захворюваності та смертності як серед пацієнтів, ш і серед медичного персоналу.

За даними ВООЗ рівень захворюваності на ВЛІ складає в середньому у сві­ті 8,4 %, в країнах Європи — 7,7 %. При цьому, в країнах Євросоюзу ВЛІ пере­носять від 3 до 10 % пацієнтів, котрі були на стаціонарному лікуванні, а серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії цей показник зростає до 20 %.

У США захворюваність на ВЛІ становить 5,7 %, або понад 2 млн. випадків щорічно (в середньому по 12 випадків на кожний госпіталь). Вартість лікування одного хворого з ВЛІ в США складає приблизно 30 тис. $.

Проблема ВЛІ існує також і в Україні. Вона є однією з найбільш гострих і набуває великого медичного та соціального значення, оскільки ВЛІ часто при­зводять до інвалідності чи смертності.

В Україні щорічно реєструється від 3 до 4 тис. випадків внутрішньолікарняних інфекцій. Однак реальні показники захворюваності на ВЛІ значно вищі. Так, за даними вітчизняних науковців, ВЛІ виникають у 2-30 % госпіталізованих хворих. Смертність коливається від 3,5 до 60 %. Летальність хворих ВЛІ в 10 разів перевищує відповідний показник серед неінфікованих пацієнтів.

На сьогодні налічується близько 100 нозологічних форм ВЛІ, збудника^ яких є понад 80 видів мікроорганізмів. Необхідно додати, що збудниками ВЛІ можуть бути різноманітні як патогенні, так і умовно-патогенні мікроорганізми

Аналіз ВЛІ свідчить про те, що їхньою мікробіологічною основою с формування і поширення в лікарняному закладі «госпітальних штамів». Важливим показником формування госпітальних штамів є стійкість виділених бактерій до 5 і більше антибіотиків, що використовуються у стоматологічній практиці установи. Госпітальні штами формуються в процесі тривалої в часі послідовної се лекції мікроорганізмів, під час якої останні набувають нових властивостей, щ підсилюють їхній патогенний потенціал (адгезивність, токсигенність, гемолітичну активність тощо).

Госпітальні штами грамнегативних бактерій набувають високої вірулентності та здатності до виживання і накопичення в фізіологічних розчинах, фурациліні, рідких лікарських формах, вологих субстанція (ганчірки, щітки для миття рук тощо), можуть зберігатись в розчинах дезінфікуючих препаратів Ш зниженні їх концентрації або порушенні умов їх приготування та зберігав Госпітальним штамам грам-позитивних бактерій властива стійкість до висушування.

Джерелами ВЛІ, що мають найбільш важливе епідеміологічне значення, є:

1. хворі на гострі, стерті або хронічні форми інфекційних захворювань, включаючи інфекцію ран;

2. носії патогенних та умовнопатогенних мікроорганізмів;

3. медичний персонал.

Для лікувально-профілактичних закладів стоматологічного профілю проблема ВЛІ найбільш актуальна, оскільки в ротовій порожнині навіть здорової людини міститься різноманітна, достатньо стабільна аеробна та анаеробна мікрофлора. Значний рівень ВЛІ обумовлюється також високою кількістю звернень до стоматолога, що є фактором ризику мікробного навантаження. Джерелом ВЛІ в стоматологічній клініці є пацієнт, хворий чи носій, а факторами пе­редачі: кров, слина, гній, незнезаражене стоматологічне устаткування та ме­дичний інструментарій, рушники, раковини, ручки, крісла тощо. У зв'язку з цим інфікуватися можуть не лише пацієнти, а й медичний персонал клініки. Щоденно лікар-стоматолог, виконуючи свої професійні обов'язки, спілкується з пацієнтами, у котрих відбуваються гострі запалювальні процеси зубів, парадонтиту або слизових оболонок, які в більшості випадків зумовлені високовірулентним збудником. Джерелом ВІЛ можуть бути і самі співробітники стоматологіч­ного закладу, які переносять інфекційні хвороби в легкій, хронічній або латент­ній формах.

Механізми передачі ВЛІ представлені на схемі 1.

Для своєчасного виявлення і лікування носіїв інфекції (золотистого стафі­локока тощо) серед персоналу стоматологічних кабінетів один раз на 6 місяців необхідно проводити планове обстеження у відповідності з вимогами «Інструк­ції з бактеріологічного обстеження щодо виявлення носіїв патогенного стафілокока і проведення санації» (Доповнення № 3 до наказу МОЗ СРСР Л© 720 від 31. 06. 78 р.)

Як свідчать статистичні дані, кількість хворих з гострою одонтогенною інфекцією постійно зростає, що пояснюється наступними причинами:

- значною вірулентністю мікрофлори, яка є причиною виникнення захворювання одонтогенного ґенезу;

- значним зростанням кількості пацієнтів літнього віку, які мають супутні захворювання інфекційного характеру;

- зниженням ефективності частовживаних антисептиків і антибіотиків широкого спектру дії;

- недосконалістю методів консервативного лікування ускладнених форм карієсу, в результаті чого відкриті (ті, що дренуються) вогнища одонтогенної інфекції перетворюються на закриті (такі, що не дренуються).

Як свідчать статистичні дані, кількість хворих з гострою одонтогенною інфекцією постійно зростає, що пояснюється наступними причинами:

• значною вірулентністю мікрофлори, яка є причиною виникнення захворювання одонтогенного ґенезу;

• значним зростанням кількості пацієнтів літнього віку, які мають супутні захворювання інфекційного характеру;

• зниженням ефективності частовживаних антисептиків і антибіотиків широкого спектру дії;

• недосконалістю методів консервативного лікування ускладнених форм карієсу, в результаті чого відкриті (ті, що дренуються) вогнища одонтогенної інфекції перетворюються на закриті (такі, що не дренуються).

В слині пацієнтів, які тривалий час вживають хіміотерапевтичні препарати широкого спектру дій , знаходяться стійкі штами мікроорганізмів. Тому порожнина рота є місцем накопичення, розмноження та розповсюдження інфекції. Кров ти слина під час інкубаційного періоду багатьох хвороб містять найбільше мікроорганізмів. Ряд пацієнтів, наприклад, хворі на туберкульоз, сифіліс, ВІЛ, часто приховують свою хворобу. Окрім того перебіг ряду захворювань відбувається без особливих клінічних проявів. Такий пацієнт вважає себе здоровим, проте в кабінеті стоматолога він є таким же небезпечним, як джерело збудників інфекційного захворювання.

У ротовій порожнині здорової людини також містяться патогенні мікроорганізми, до яких організм адаптований. Однак для інших пацієнтів стоматологічних кабінетів, в умовах атопічних утворень, ці мікроорганізми можуть обумовлювати виникнення інфекції.

За рахунок того, що хворий виділяє в атмосферу кабінету мікроорганізми, він є небезпечним не лише для лікаря-стоматолога та медичного персоналу але й для інших пацієнтів, які потрапляють на прийом. Особливо вразливими є пацієнти зі зниженим імунітетом.

Інфікування пацієнтів стоматологічних закладів може відбутися наступни­ми шляхами:

• повітряно-крапельним чи повітряно-пиловим;

• аліментарним (через розчини для полоскання ротової порожнини чи для пиття);

• контактно-побутовим (через предмети догляду за хворим, білизну, ме­дичний інструмент, апаратуру а також руки персоналу);

• парентеральним (при введенні інфікованих препаратів крові, розчинів, лікарських препаратів);

• інструментальним (при використанні інфікованих інструментів).

Виникненню і розвитку В ЛІ сприяють:

• недооцінка медичним персоналом епідемічної небезпеки внутрішньолікарняних джерел інфекції і ризику зараження при спілкуванні з хворими на гнійно-септичні інфекції, несвоєчасна ізоляція;

• наявність невиявлених хворих і носіїв госпітальних штамів серед меди­чного персоналу і пацієнтів;

• порушення персоналом правил асептики-антисептики, особистої гігієни, поточної та завершальної дезінфекції, режиму прибирання;

• нераціональне використання антибіотиків, у т.ч. тривале (понад 7 днів) застосування одного препарату, використання без визначення чутливос­ті, недостатнє дозування, порушення інтервалів введення антибіотиків;

• збільшення кількості пацієнтів підвищеного ризику (наявність супутніх

захворювань, онкологічні хворі тощо);

• збільшення використання різних інструментальних процедур, що спри­яють інфікуванню організму;

• порушення режиму стерилізації та дезінфекції медичних інструментів,апаратів, приладів, тощо;

• порушення протиепідемічного режиму;

• незадовільний санітарно-технічний стан стоматологічних установ.

Факторами передачі інфекції в стоматологічних кабінетах можуть бути руки лікаря-стоматолога, інструменти, розчини, повітря, пил, обладнання, предмети інтер'єру та інвентар, на котрих містяться патогенні мікроорганізми.

Руки лікаря забруднюються мікроорганізмами порожнини рота пацієнт При цьому, за рахунок частого миття, руки лікаря-стоматолога стають надзвичайно травмованими, що сприяє проникненню збудника через шкіряний бар'єр

Особливу небезпеку складають також інструменти, котрі контактують Ь порожниною рота під час діагностики та лікування. Весь стоматологічний ін­струментарій повинен ретельно дезінфікуватись, а той, що використовується для маніпуляцій з порушенням цілісності шкіри чи слизових оболонок - стерилізуватись.

Широко використовується в лікувальних закладах дистильована вода, при неправильному зберіганні вона може стати джерелом накопичення мікрофлор. В разі помилкового її виростання як стерильної, виникає небезпека інфікування пацієнта.

Повітря стоматологічного кабінету містить значну кількість патогенних мікроорганізмів. їх найбільша кількість припадає на ортопедичний, терапевтичний та хірургічний кабінети. Пил, предмети інтер'єру та інвентар також міс­тять патогенну мікрофлору.

Встановлено, що мікроби виявляються на водопровідних кранах, дверних ручках, милі, рушниках, лікарських столиках, універсальних стоматологічних установках. Найбільш масивно засіяні мікроорганізмами головні убори (шапочки), халати та одяг, а також взуття персоналу. На халатах мікроорганізми виявляються вже через декілька годин з моменту одягання. Найбільша кількість мікроорганізмів виявляється в ділянці живота, на рівні стегон та рукавах ОДЯГУ- Контаміновані мікроорганізмами також окуляри персоналу.

Амбулаторні картки, телефонні трубки загального користування також забруднені мікроорганізмами.

Універсальні стоматологічні установки, котрі мають турбінні та швидкісні бормашини, як вже доведено, сприяють розповсюдженню життєздатних мікро­організмів порожнини рота пацієнтів в оточуюче середовище.

Стратегія боротьби з ВЛІ передбачає впровадження системи інфекційного контролю в усіх лікувально-профілактичних закладах країни.

Основні завдання інфекційного контролю:

• постійна та об'єктивна оцінка масштабів, характеру поширення і соціа­льно-економічної значимості ВЛІ;

• виявлення тенденції епідемічного процесу ВЛІ і його прогнозування;

• виявлення стоматологічних закладів і окремих підрозділів стоматологі­чних закладів з високим рівнем захворюваності та ризиком інфікування;

• визначення факторів ризику інфікування для пацієнтів і медперсоналу;

• розробка і впровадження політики використання протимікробних пре­паратів;

• обґрунтування розробки і контролю ефективності протиепідемічних за­ходів, їх своєчасне коригування;

• постійне навчання медичного персоналу всіх рівнів з питань ВЛІ;

• діюче лабораторне забезпечення епідеміологічного нагляду за ВЛІ.

Ключову роль в системі інфекційного контролю відіграє госпітальний епідеміолог, особливо у визначенні найбільш «проблемних» установ щодо ВЛІ у відповідності зі ст. 40-42 Закону України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» і різними інструкціями Міністерства охорони здоров'я України.

Однак в стоматологічній поліклініці такої посади не існує, відповідаль­ність за проведення всіх заходів покладається на головного лікаря та завідува­чів відділень, а організація протиепідемічної роботи в стоматологічних поліклі­ніках покладається безпосередньо на заступника головного лікаря з медичної частини, у разі відсутності в штатному розкладі посади заступника головного лікаря — на завідувача відділення.

Особливе значення має регулярне та своєчасне інформування керівників стоматологічних установ стосовно питань інфекційного контролю. їм необхідно надавати інформацію щодо моніторингу антибактеріальної чутливості збудників, яка базується на точній ідентифікації збудників нозокоміальних (ВЛІ) інфекцій, взятих переважно від пацієнтів.

Епідеміологічний нагляд за ВЛІ — один з найважливіших компонентів ефективної програми інфекційного контролю. Епідеміологічний нагляд - це система постійних комплексних спостережень за динамікою епідемічного процесу та факторами, що впливають на поширеність ВЛІ, а також аналіз всіх отриманих даних з метою одержання об'єктивної інформації щодо стану і тенденцій розвитку епідемічного процесу для обґрунтування раціональних заходів боротьби і профілактики ВЛІ.

Система епідеміологічного нагляду за ВЛІ включає:

• облік та реєстрацію ВЛІ;

• аналіз розшифровки етіологічної структури ВЛІ;

• аналіз результатів санітарно-бактеріологічних досліджень;

• аналіз вивчення циркуляції патогенної та умовно-патогенної мікрофло­ри у стоматологічному закладі;

• аналіз вивчення поширеності та спектру стійкості мікроорганізмів до антибіотиків, антисептиків та дезінфектантів;

• контроль за станом здоров'я медперсоналу (захворюваністю, носійством епідемічно значущих мікроорганізмів);

• контроль за дотриманням санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режиму в стоматологічному закладі;

• епідеміологічний аналіз захворюваності на ВЛІ.

Комплексний аналіз всіх отриманих даних є підґрунтям для планування проведення раціональних профілактичних і протиепідемічних заходів.

Об'єктивна та достовірна оцінка санітарно-епідемічного стану медичного закладу неможлива без систематичного проведення гігієнічних досліді об'єктів навколишнього середовища.

Найважливішими з них є:

• інструментальне дослідження мікрокліматичних факторів (температура, вологість, швидкість руху повітря, температура зовнішніх стін);

• дослідження повітря на бактеріальне забруднення, окислення, вміст двоокису вуглецю, дослідження інтенсивності шуму, дослідження на стерильність хірургічних інструментів та перев'язувального матеріалу, дослідження змивів з рук персоналу та хворих, одягу, меблів, предметів вжитку на наявність санітарно показової мікрофлори.

Всі дані, що характеризують санітарний стан навколишнього середовища у стоматологічному закладі, рекомендується записувати в спеціальний санітар­ний журнал. Аналіз результатів досліджень та записів, в разі необхідності, сприятимуть виявленню причин недоліків і допоможуть проведенню ефектив­них заходів щодо їх усунення.

У профілактиці ВЛІ особливе значення має контроль за станом здоров'я медичного персоналу, для здійснення якого проводяться:

• регулярна та якісна диспансеризація медичного персоналу різного про­філю у відповідності до діючих наказів та інструкцій МОЗ України;

• планове, а також за епідемічними показами бактеріологічне обстеження медичного персоналу у відповідності до діючих наказів та інструкцій МОЗ України;

• своєчасне виявлення інфекційних хворих серед медичного персоналу, включаючи і гнійно-запальні захворювання;

• щомісячний аналіз захворюваності на ВЛІ в цілому по стоматологічно­му закладу та по відділеннях;

• розробка рекомендацій щодо проведення профілактичних та протиепі­демічних заходів.

Для попередження виникнення і розповсюдження ВЛІ зазвичай проводить­ся цілий комплекс профілактичних і протиепідемічних заходів, в т.ч. дезінфек­ційно-стерилізаційних. Відповідальність за проведення всіх заходів покладаєть­ся на головного лікаря та завідувачів відділень.

Завідувач відділення разом зі старшою медичною сестрою повинні прово­дити інструктаж середнього та молодшого медичного персоналу щодо конкрет­них протиепідемічних заходів у кожному відділенні.

Не рідше одного разу на рік старша медична сестра, за участі спеціалістів CEC, повинна проводити інструктивно-методичні заняття з усім середнім ме­дичним персоналом стоматологічного закладу.

У випадку виникнення BJTI їх необхідно реєструвати у відповідності з ін­струкцією про порядок обліку інфекційних захворювань. На кожен виявлений випадок BJII в оперативному порядку подається термінове повідомлення (фор­ма № 058/о) в епідеміологічний відділ CEC, що є куратором лікувальної уста­нови, чи епідеміологічне відділення міської (обласної) дезінфекційної станції, яке після реєстрації захворювання передає зведення про нього в епідеміологіч­ний відділ CEC. Відповідальність за своєчасність і повноту інформації про ко­жен випадок BJII покладається на керівника закладу.

Кожний випадок зараження BJII, пов'язаний з проведенням різних стома­тологічних маніпуляцій, необхідно розглядати на протиепідемічній нараді та аналізувати причини їх виникнення і обговорювати заходи щодо їх попере­дження. До цих заходів відносяться:

- збір анамнезу щодо наявного або перенесеного інфекційного захворю­вання, а також виявлення можливого носія інфекції;

- ретельне миття рук до та після обстеження кожного пацієнта;

- проведення якісної антисептичної обробки рук;

- застосування під час лікування засобів індивідуального захисту (рукавички, маски, окуляри);

- обов'язкова дезінфекція використаного стоматологічного інструмента­рію та обладнання;

- наявність двозмінного запасу терапевтичних та хірургічних інструментів;

- наявність зубних дзеркал в кількості, що відповідає або перевищує кіль кість терапевтичних наборів;

- використання при лікуванні пацієнта індивідуального стоматологічного набору, до складу якого входять зонд, пінцет, зубне лікарське дзеркало, екскаватор, гладилка, штопфер, роздільні пластини, бори);

- щоденна зміна рушника для витирання рук, в разі можливості бажано застосовувати паперові рушники, нагрудники для пацієнтів, та стакани одноразового використання;

- використання стерильного інструментарію для маніпуляцій, що пору­шують цілісність шкіри чи слизових; _ обов'язкова дезінфекція стомалогічного інструментарію після його ви­користання;

- регулярне проведення контролю якості передстерилізаційної обробки інструментарію, дезінфекції та стерилізації;

- після закінчення роботи кожної зміни проведення прибирання примі­щень і санітарно-технічного обладнання окремим інвентарем з викорис­танням миючих та дезінфікуючих засобів;

- дезінфекція повітря кабінетів бактерицидними лампами після кожної робочої зміни;

- дезінфекційна обробка порожнини рота пацієнта до та впродовж лікування за допомогою полоскання розчинами марганцевокислого калію, перекису водню, інших антисептиків;

- щоденна заміна дистильованої води.

Для профілактики ВЛІ особливе значення має дотримання правил особис­тої гігієни медичним персоналом. Акуратний зовнішній вигляд, педантичне ви­конання правил особистої гігієни медичним персоналом є необхідною переду­мовою бути взірцем для відвідувачів медичного закладу.

Прийшовши на роботу, медичний персонал стоматологічного закладу по­винен зняти в гардеробі верхній одяг, ретельно вимити руки з милом, після чого вдягти спецодяг (халат, косинку або шапочку, марлеву пов'язку на обличчя то­що) і приступити до виконання своїх обов'язків. Спецодяг повинен бути бездо­ганно чистим, випрасуваним, відповідного розміру.

Медичний персонал стоматологічного закладу забезпечується комплектами змінного санітарного спецодягу: халатами, шапочками чи косинками, гумовими рукавичками, напальчниками, масками, захисними окулярами. Кожен співробі­тник клініки повинен мати не менше трьох комплектів спецодягу. У разі його забруднення заміна спецодягу проводиться негайно.

Прання санітарного одягу здійснюється централізовано. Спецодяг у тера­певтичному та ортопедичному відділеннях, ортопедичній лабораторії міняється по мірі забруднення, але не рідше одного разу на 3 дні, в хірургічному й ортодонтичному відділеннях — щоденно. Якщо під час роботи спецодяг забруднився кров'ю, слиною чи гноєм, необхідно його зняти, замочити в дезрозчині, за­мінити на чистий. Марлеві чотиришарові маски міняють через кожні 4 години, одноразові — після кожного пацієнта. Захисні окуляри чи екрани після кожного пацієнта протирають серветкою, змоченою 70° етиловим спиртом, або іншим дезінфектантом.

Зберігається санітарний спецодяг в індивідуальних шафах окремо від іншого одягу. Перебування співробітників у санітарному спецодязі поза межами стома­тологічної клініки забороняється. Медичному персоналу забороняється також вживати їжу, пити, палити, користуватися косметикою на робочому місці.

Щоразу, після виконання робіт, необхідно обробляти руки антисептичним засобом.

Адміністрація стоматологічного закладу зобов'язана:

- забезпечити медичний персонал спецодягом, а також централізоване прання спецодягу, видачу туалетного мила для одноразового викорис­тання або рідкого мила, м'яких щіток для миття рук, індивідуальних рушників чи паперових серветок одноразового використання, кремів для захисту шкіри рук, індивідуальних засобів для захисту очей;

- забезпечити співробітників умовами для зберігання усіх видів одягу ^в індивідуальних шафах, кількість яких відповідає кількості медични працівників закладу;

-виділити місця для відпочинку, вживання їжі;

- забезпечити співробітників, які працюють із ртутною амальгамою, ізо­льованим гардеробом для зберігання спецодягу.