Тема 3 кодирование и классификация в системе здравоохранения

Термин классификация имеет два разных значения: во-первых – это процесс проектирования системы классификаций; во-вторых – это сам процесс кодирования (описание объекта с использованием кодов и условий, которые являются показателями понятия) в рамках определенной системы классификации.

Классификация – это упорядоченная в рамках определенной области система понятий с явными или неявными принципами организации.

Классификация базируется на предварительных знаниях и формирует ключ, позволяющий углубить знания.

Цель классификации – поддерживать создание статистики охраны здоровья или облегчать исследования в этой области. Примером может служить классификация отклонений электрокардиограммы или диагноза в определенном классе болезней.

При классификации понятия упорядочиваются по родовым связям. Родовые связи – это связи типа ”А из рода B”.

Пример: Язва желудка – более узкое понятие, а заболевание органов пищеварительного тракта – более широкое.

Классификация позволяет упорядочивать понятия в пределах определенной области. Примерами таких областей упорядочивания есть множества диагнозов.

Н

Таблица 3.1.

Возрастная классификация больных

Класс	возраст(лет)
Малыши	0 – 3
Дети	4 – 12
Подростки	13 – 18
Взрослые	19 – 64
Пожилые люди	65 - >

апример, если мы хотим выяснить, какое количество кроватей разного типа нам необходимо в больнице, мы можем воспользоваться такой возрастной классификацией больных (Табл. 3.1).

Критерий дифференциации – критерий, по которому происходит разбиение на классы. В данном примере это возраст.

Если используется более одного принципа классификации, ситуация очень усложняется. В классификации заболеваний мы должны учитывать разные аспекты: анатомическое расположение, этиология, морфология, дисфункция. Каждый из них может быть использован для упорядочивания.

Ось классификации – упорядочивание класса по определенному признаку.

Многоосевая классификация – упорядочивание по нескольким критериям одновременно.

В системе здравоохранения используются в основном многоосевые классификации. Например, Международная классификации в системе Охраны здоровья (МКБ) является переменно-осевой классификацией. Ее структура разработана на основе классификации, предложенной Уильямом Фарром в самом начале проведения международных дискуссий по структуре классификации. Его схема заключалась в том, что для всех практических и эпидемиологических целей статистические данные о болезни должны быть сгруппированы следующим образом:

o инфекционные болезни

o конституциональные или общие болезни

o местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации

o болезни, связанные с развитием

o травмы.

Эта структура видна в классах МКБ-10. Она выдержала проверку временем (около 100 лет) и, будучи в некотором отношении произвольной, использует две оси:

первая - для системы организма - записывается буквой (Табл. 3.2.)

вторая - для компонентов (Табл. 3.3).

Организация в классе происходит следующим образом – выбирается необходимая система организма на 1-й оси и для нее прописываются все необходимые компоненты в соответствии со структурой 2 оси.

О

Таблица 3.2.

Первая ось - система организма

Код	Система организма
A	Общая неопределенная
B	Кровь
D	Пищеварение
F	Зрение
H	Слух
K	Кровообращение
L	Скелетно - мускульная
N	Неврологическая
P	Психологическая
R	Дыхательная
S	Кожа
T	Эндокринология и метаболистика
U	Временное обозначение новых болезней
W	Беременность и планирование семьи
X	Женская половая система
Y	Мужская половая система
Z	Социальные проблемы

снову МКБ-10 составляет единый кодовый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики числом до десяти. Вместо чисто цифровой системы кодирования в предыдущих пересмотрах в Десятом пересмотре использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаке кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера простираются от A00.0 до Z99.9. Буква U не используется. Коды U00-U49 следует использовать для временного обозначения новых болезней неясной этиологии. Коды U50-U99 могут быть использованы в исследовательских целях, например, для апробирования альтернативной подклассификации в рамках специального проекта.

Кодирование. Виды кодов.

Кодирование – это процесс отнесения индивидуального объекта к определенному классу или набору классов (в случае многоосевой классификации).

В

Таблица 3.3.

Вторая ось - компоненты

Код	Компонент
1 - 29	Системы и жалобы
30 - 49	Диагностическое обследование и предупреждение
50 - 59	Обработка и лечение
61 - 61	Результаты тестов
62	Административные
63 - 69	Другие
70 - 99	Диагнозы

большинстве классификаций разные свойства обозначают кодами. Фактически, кодирование - это сопоставление определенного свойства объекта и его кода.

Кодами могут быть – числа, буквы, составные.

Числовые коды (чаще всего целочисленные) могут формироваться последовательно (как порядковый номер). В этом случае новый класс получает следующее, не использованное число, что удобно при добавлении нового класса. Они также могут назначаться случайным образом, для того чтобы избежать конкретики, скрытой в коде.

Мнемонический код – формируется из одного или нескольких символов класса. Это помогает пользователям запоминать коды. При большом количестве классов это приводит к очень длинным кодам, поэтому мнемонический код используется для ограниченного типа классов. Больничные листы чаще всего нумеруют мнемоническими кодами.

Иерархические коды формируются для расширения существующего кода для каждого уровня детализации. То есть “родительский подкласс” имеет более короткий код, чем “его дети”.

Составные коды – это сложные коды, которые формируются из более простых сегментов. Каждый сегмент характеризует связанный с ним класс. В ICPC, например, код формируется буквой 1-й оси и двухзначным числом из 2-й оси.

Таксономия – это теоретическое определение классификации, в том числе, ее основных принципов, процедур и правил. Мы будем использовать этот термин в смысле науки классификации. Термин «классификация» используется для определения конечного продукта, то есть сформированной системы классов.

Нозология – наука об определении болезней. Она описывает симптоматику, синдромы, нарушения и другие повреждения, а также само заболевание. Определяет только существенные характеристики болезни.

Нозография – наука об описании болезней. В отличие от «нозологии» содержит описание болезни, то есть случайные характеристики, которые эмпирически соотносятся с сущностью заболевания.

Унифицированная система медицинского языка UMLS. В 1986 году Национальная медицинская библиотека США начала разработку Унифицированной системы медицинского языка UMLS. Ее основная цель - значительное улучшение возможностей поиска биомедицинской информации и обеспечение интеграции различных информационных систем, включая системы ведения электронной истории болезни, библиографические и фактографические базы данных, экспертные системы. В результате работы над системой UMLS были созданы три источника знаний: метатезаурус; лексикон SPECIALIST; семантическая сеть.

Метатезаурус обеспечивает синонимическую связь между различными терминами, взятыми из 60 биомедицинских словарей и классификаций, в том числе неанглоязычных. Версия 2000 года охватывает 730 155 концептов, 1 338 650 терминов и 1 718 083 строки источников, в том числе 39 768 строк русских рубрик классификации MeSH. Наибольший вклад в метатезаурус принадлежит рубрикатору MeSH (426 716 строк), затем системе клинических кодов Рида (347 569 строк) и номенклатуре SNOMED International, версия 3.5 (164 180 строк). Для сравнения укажем, что классификация МКБ-10 (ICD-10) представлена в метатезаурусе 13 503 строками. Лексикон SPECIALIST содержит синтаксическую информацию о построении многих терминов, сюва-компоненты и ряд английских слов, отсутствующих в метатезаурусе. Семантическая сеть классифицирует каждую концепцию (например, <Заболевание или синдром>, <Вирус>), описывает возможные связи между концепциями (например, <Вирус> вызывает <Заболевание или синдром>, отношения обобщения и детализации, и др.). Таким образом, Унифицированная система медицинского языка является не самостоятельной классификацией наподобие МКБ, а надстройкой над наиболее известными биомедицинскими классификациями, значительно облегчающей поиск литературных источников и построение медицинских баз знаний.

Международные системы классификации.

МКБ - международная статистическая классификация болезней - является основным инструментом статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. Она обеспечивает методическое единство и сопоставимость результатов изучения заболеваемости населения, причин смерти и поводов обращения в медицинские учреждения, как в пределах страны, так и между странами.

Периодический пересмотр МКБ - одна из уставных обязанностей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В настоящее время действует Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), введенный в действие Всемирной организацией здравоохранения с 1 января 1993 г.

Необходимо подчеркнуть, что МКБ не является образцом написания клинических диагнозов и указания внешних причин заболеваний и смертности.

Терминология, используемая в МКБ, является статистической аббревиатурой клинической информации и только на четырехзначном уровне в некоторых случаях приближается к понятию клинического диагноза. Искусством специалиста является преобразование клинической информации в статистическую информацию через коды МКБ.

Классификация позволяет переводить словесное выражение диагноза болезней и других проблем здоровья в алфавитно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство сбора, хранения, извлечения и анализа данных. С использованием МКБ-10 могут быть классифицированы не только заболевания, имеющие четко сформулированный диагноз, но и другие проблемы, связанные со здоровьем, зарегистрированные в различных типах медицинской документации. То есть имеется возможность получения и анализа данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут регистрироваться в медицинской документации.

МКБ-10 предназначена, главным образом, для классификации болезней и травм, имеющих официальный диагноз. Однако не каждая проблема или причина обращения в учреждения здравоохранения могут быть обозначены с помощью официального диагноза. Поэтому МКБ предусматривает возможность обработки данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут указываться вместо диагноза в медицинской документации (Класс XVIII "Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках" и Класс XXI "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения"). Благодаря этому МКБ может быть использована для классификации данных, внесенных в такие графы, как "диагноз", "причина госпитализации", "состояния, по поводу которых проводилось лечение", "причина обращения за медицинской помощью", которые имеются в разнообразных медицинских документах, откуда извлекаются статистические данные и другие виды информации о здоровье.

"Сердцевиной" классификации МКБ-10 является трехзначный буквенно-цифровой код, являющийся обязательным уровнем кодирования данных о смертности, которые отдельные страны предоставляют в ВОЗ, а также при проведении основных международных сравнений. Четырехзначные подрубрики, хотя и не являются обязательными для отчетов на международном уровне, рекомендованы для многих целей и составляют неотъемлемую часть МКБ-10, как и специальные перечни для статистических разработок.

Существуют две основные группы классификаций. Классификации первой группы охватывают данные, относящиеся к диагнозам и состоянию здоровья, и строятся непосредственно на основе МКБ путем использования специальных перечней для статистических разработок, рекомендованных для международных сравнений и публикаций. Эта группа также включает классификации, адаптированные для узких специалистов. Адаптированные варианты классификаций объединяют те разделы или рубрики МКБ, которые относятся к конкретной специальности. В них сохраняются четырехзначные подрубрики, а большая детализация достигается с помощью пятизначных, а иногда и шестизначных подрубрик. Ниже перечислены некоторые из крупных адаптированных вариантов классификаций, действующих в настоящее время:

МКБ-Онкология;

МКБ-Дерматология;

МКБ-Зубоврачебное дело и стоматология;

МКБ-Неврология;

МКБ-Ревматология и ортопедия;

МКБ-Педиатрия;

МКБ-Психические расстройства.

Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации, касающиеся медицинской помощи:

Международная классификация процедур в медицине;

Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности.

М одель классификации

класс

блок рубрик

трехзначная рубрика

четырехзначная подрубрика

ICPC. Мировая Организация Национальных Колледжей, Академий и Академических Ассоциаций Врачей (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Physicians) не принимала ICD-9, а использовала собственную классификацию. Эта система менее детализирована, чем ICD-9. Она используется не только для кодирования диагнозов, но содержит также коды причин для обоснования (reasons for encounter, RfE), коды лечебных процедур и лабораторных исследований.

ICPC – это двухосевая система (табл. 3.2 и 3.3). Первая ось, ориентированная в направлении систем организма, кодируется буквой, а вторая ось – оси компонент, кодируется двумя цифрами. Составная ось содержит семь групп кода. Эти коды требуют комбинации с буквой системы. В этой системе диагноз, например пневмония, кодируется R81 (R - дыхательные пути и 81 - диагностический компонент), код процедуры – 42 (электрическое обследование) может использоваться для регистрации электрокардиограммы (код К42).

ICPC может использоваться для организации регистрации случая болезни через какое-то время (от ее начала до излечения (смерти)).

Работа над другими, связанными со здоровьем классификациями, такими, как классификации терапевтических, диагностических и других процедур в медицине, помимо ICPC, следует также рассматривать в качестве одного из аспектов согласования статистики заболеваемости.

Так, например, Дания, Финляндия, Норвегия, Швеция, Исландия в 1987 г. создали единый центр классификаций, используемых в системе здравоохранения (Nordic Centre for Classifications in Health Care), и медико-статистический комитет (Nordic Medico-Statistical Committee — NOMESCO), который отвечает за координацию работ, связанных с созданием и использованием классификаторов (NOMESCO Classification of Surgical Procedures — NCSP; NOMESCO Classification of External Causes of Injuries — NCECI и Nordic Diagnosis Related Groups — NordDRG) в странах Северной Европы. NordDRG основана в 1996 г. на классификации МКБ-10 и хирургическом классификаторе вмешательств и учитывает сопутствующие заболевания и осложнения болезней. В настоящее время NordDRG включает 500 групп, которые нуждаются примерно в идентичных ресурсах и используются для компенсации затрат клиникам.

Система кодирования DSM, разработанная американской Психиатрической Ассоциацией, служит для определения диагноза и статистической обработки умственных отклонений. Первое издание (DSM-І) было опубликовано в 1952. При разработке DSM-II было принято решение взять за основу недавно разработанный код ICD-8.

DSM - это многоосевая система классификации. Так же как и ICPC, DSM использует определение нарушений, в том числе для определения диагноза.

Нарушения в системах DSM классифицируются вдоль пяти осей:

- клинические синдромы,

- нарушения личности и специальные нарушения, связанные с ростом,

- важные физические условия,

- наличие психологических стрессов,

- полное психологическое функционирование.

SNOMED - систематизированная номенклатура медицинских терминов. В 1965 году Американский институт патологоанатомов CAP (College of American Pathologists) опубликовал так называемую Систематизированную номенклатуру патологий SNOP (Systematized Nomenclature for Pathology). Ее основная цель состояла в таком присвоении групп кодов патологоанатомическим заключениям, при котором можно было бы с минимальными затратами делать выборки клинических случаев по патологоанатомическому диагнозу, анатомической локализации, этиологии и морфологии. Номенклатура SNOMED International состоит из 11 связанных взаимными ссылками классификаций, называемых модулями (табл. 3.5). Структура каждого модуля похожа на структуру классификации МКБ. Кроме того, для многих терминов даны ссылки на другие модули и классификацию МКБ-10. Например, диагностический термин DE-14810 Легочный туберкулез содержит ссылки на термины Т-28000 Легкое (топография), L-21801 Бацилла туберкулеза человека (живые организмы), а также ссылку на код МКБ-9 011.9. Эта дополнительная ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, уточняющих основные термины, степень определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз может быть использован в сочетании с приведенным выше кодом диагноза.

Таблица 3.5.