17.2. Особенности страхования от несчастных случаев. Медицинское страхование в Российской Федерации.

Страхование от несчастных случаев – совокупность видов личного страхования, условия которых предусматривают осуществление страховой выплаты при потере здоровья или в связи с наступлением смерти застрахованного вследствие оговоренных событий. Страхование от несчастных случаев и болезней проводится в обязательной и добровольной форме. Однако большинство видов страхования осуществляется в добровольном порядке.

Обязательное страхование

К обязательным в России относится страхование военнослужащих, должностных лиц таможенных органов, сотрудников государственной налоговой службы и некоторых других категорий государственных слу­жащих, которое финансируется из соответствующих бюджетов (обяза­тельное государственное страхование), а также страхование пассажиров, оплачиваемое самими гражданами.

По обязательному государственному страхованию жизни и здоро­вья военнослужащих страхователями являются федеральные органы ис­полнительной власти, в которых предусмотрены военные служба и сборы. Застрахованными считаются военнослужащие, граждане, призванные на военные сборы, лица рядового и начальствующего состава органов внут­ренних дел РФ, сотрудники учреждений и органов уголовно-исправитель­ной системы (далее – военнослужащие). Жизнь и здоровье указанных лиц подлежат страхованию со дня начала и по день окончания службы. Воен­нослужащие считаются застрахованными и в течение одного года после окончания службы, если смерть или инвалидность наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, имевших место в период прохождения службы.

Размеры страховых сумм определяются исходя из окладов месяч­ного содержания застрахованных, включающих месячные оклады по за­нимаемой должности и месячные оклады по воинскому (специальному) званию. При этом военнослужащим, проходящим военную службу по призыву, размеры страховых сумм определяются исходя из минимального месячного оклада по занимаемой должности и месячного оклада по воин­скому званию, установленных для военнослужащих, проходящих воен­ную службу по контракту. Величина страхового взноса по рассматривае­мому виду страхования не может превышать 3% фонда де­нежного до­вольствия военнослужащих и приравненных к ним в обяза­тельном государственном страховании лиц соответствующего федерального ор­гана исполнительной власти. При этом расходы страхов­щика на ведение дела, подлежащие возмещению страхователем, не могут превышать 6% размера страхового взноса.

Страховщики для участия в проведении страховых операций выби­раются на основе конкурса. К последнему допускаются страховые органи­зации, уставный капитал которых сформирован без привлечения ино­странных инвестиций и которые имеют практический опыт работы в об­ласти личного страхования не менее одного года и показатели финансо­вой надежности, гарантирующие обеспеченность взятых на их ответст­венность обязательств.

Страховые суммы выплачиваются при наступлении страховых случаев перечис­ленных ниже в следующих размерах:

в случае гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов, - 25 окладов каждому выгодоприобретателю. Таковыми могут быть супруг (супруга), родители (усыновители), дедушка и бабушка, от­чим и мачеха, дети и подопечные застрахованного лица;

в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов:

инвалиду I группы - 75 окладов;

инвалиду II группы - 50 окладов;

инвалиду III группы - 25 окладов.

Если в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после окончания военных сборов застрахованному лицу при переосвидетельствовании в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы вследствие указанных в настоящем пункте причин будет повышена группа инвалидности, размер страховой суммы увеличивается на сумму, составляющую разницу между количеством окладов, причитающихся по вновь установленной группе инвалидности, и количеством окладов, причитающихся по прежней группе инвалидности;

в случае получения застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных сборов тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии) - 10 окладов, легкого увечья (ранения, травмы, контузии) - 5 окладов;

в случае досрочного увольнения с военной службы военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, признанных военно-врачебной комиссией ограниченно годными к военной службе или не годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, - 5 окладов.

Страховая выплата производится страховщиком в 15-дневный срок со дня получения документов, необходимых для принятия соответствую­щего решения. В случае необоснованной задержки выплаты страховщик из собственных средств выплачивает застрахованному лицу (выгодопри­обретателю) штраф в размере 1% выплачиваемой суммы за каждый день просрочки.

Что касается других категорий государственных служащих, то обя­зательное государственное страхование их жизни и здоровья проводится практически на аналогичных условиях.

Обязательное личное страхование пассажиров распространяется на пассажиров воздушного, железнодорожного, морского, внутреннего водного и автомобильного транспорта, а также туристов и экскурсантов, совершающих междугородные экскурсии по линии туристическо-экскур­сионных организаций, на время поездки (полета). Страхованию не подле­жат пассажиры всех видов транспорта международных сообщений, же­лезнодорожного, мор­ского, внутреннего водного и автомобильного транспорта приго­родного сообщения, морского и внутреннего водного транспорта внутригородского сообщения и переправ, автомобильного транспорта на городских маршрутах. Страхователем в договоре страхова­ния выступает транспортное предприятие (перевозчик), а пассажир явля­ется лишь застрахованным лицом. Поэтому среди прочих на страхователе лежит обязанность составить акт о несчастном случае на транспорте и вручить первый экземпляр застрахованному (его представителю или на­следникам).

Страховая сумма на одного застрахованного определена в размере 120 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленных зако­ном на дату приобретения проездного документа. Сумма страховой пре­мии включается в стоимость проездного документа и взимается с пасса­жира при его продаже. Пассажиры, пользующиеся правом бесплат­ного проезда, подлежат страхованию без уплаты ими страхового взноса. Стра­ховыми случаями признаются травмы и смерть застрахованного в резуль­тате несчастного случая на транспорте. При травме страховщик производит застрахованному выплату страхового обеспечения в размере части страховой суммы, соответствующей степени тяжести травмы. Если в результате несчастного случая наступает смерть застрахованного, то его наследникам выплачивается полная страховая сумма. Выплата должна быть осуществлена не позднее 10 дней после получения всех необходи­мых документов, подтверждающих факт страхового случая.

Страховщики, проводящие обязательное личное страхование пас­сажиров, обязаны обеспечить доведение до сведения каждого застрахо­ванного ими лица правил страхования, в том числе о ме­сте, порядке и условиях получения выплат при наступлении страхового случая. Отличи­тельная особенность данного вида страхова­ния состоит и в том, что зна­чительная часть собранных страховых взносов (от 20 до 90% в зависимо­сти от вида транспорта) направляется на финансирование меро­приятий по предупреждению несчастных случаев на транспорте.

Добровольное страхование от несчастных случаев может прово­диться на основании общих правил, предназначенных практически для всех граждан, и специальных условий, учитывающих особенности от­дельных групп населения (детей, пассажиров, спортсменов и т. д.).

По добровольному страхованию граждан от несчастных случаев объектом страховой защиты являются имущественные интересы застра­хованного, связанные со снижением (временным или постоянным) дохода и (или) дополнительными расходами в связи с утратой трудоспособности или смертью застрахованного вследствие несчастного случая. Под несча­стным случаем понимается фактически происшедшее, кратковременное, внезапное, непредвиденное событие, в результате которого наступили расстройство здоровья застрахованного или его смерть. Возраст застрахо­ванного лица на момент заключения договора страхования, как правило, не может быть менее 16 и более 70 лет. В правилах предусмотрены также ограничения при приеме на страхование больных людей. Но обычно дого­вор заключается без медицинского освидетельствования. Последнее про­водится, если страхователь заявляет большую страховую сумму.

К страховым случаям относятся нижеперечисленные события, про­исшедшие в период действия договора страхования:

временная утрата застрахованным общей трудоспособности в резуль­тате несчастного случая. При этом величина выплаты зависит от длительности утраты способности к труду и страховой суммы, на которую заключен договор. Например, выплата может быть установлена в размере 0,2% от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности, начиная с шестого календарного дня нетрудоспособности, но не более чем за 90 дней в течение года;

постоянная утрата застрахованным общей трудоспособности в ре­зультате несчастного случая. При установлении инвалидности страховое обеспечение может выплачиваться, например, в следующих размерах от величины страховой суммы: при I группе инвалидности – 80%, при II группе – 60%, при III группе - 30%;

смерть застрахованного в результате несчастного случая. Выплата осуществляется, как правило, в размере 100% страховой суммы.

Условия страхования могут предусматривать обязательства стра­ховщика по страховым случаям, наступившим только на производстве, только в быту или в течение суток. Также может быть различным и срок страхования – от нескольких месяцев до года, несколько лет и даже по­жизненный.

Тарифные ставки обычно дифференцируются в зависимости от воз­раста, профессии, состояния здоровья застрахованного и иных факторов, влияющих на вероятность наступления страхового случая. При страхова­нии от несчастных случаев на производстве размер страхового взноса в первую очередь зависит от опасности, связанной с производственной дея­тельностью застрахованного, и может колебаться при заключении дого­вора сроком на 1 год от 0,1% страховой суммы (педагоги, библиотекари и т. п.) до 6% (сотрудники охранных агентств). Поэтому в заявлении лица, принимаемого на страхование, обязательно указывается его профессия. В условиях страхования оговорены традиционные случаи отказа в выплате. Но общие правила страхования от несчастных случаев содержат и допол­нительные ограничения на осуществление выплат (например, несчастный случай при пилотировании летающих объектов и т. п.). Однако эти ис­ключения из общих правил могут быть застрахованы по специальным условиям страхования.

По страхованию детей от несчастных случаев страхователями могут быть родители, другие родственники ребенка, его опекун или попечитель. К страховым случаям относятся расстройство здоровья застрахованного и его смерть в результате несчастного случая. Например, при временном расстройстве здоровья выплата может составлять 0,2% от страховой суммы за каждый день, необходимый для лечения застрахованного, при признании ребенка инвалидом – 70% от страховой суммы, а в случае смерти застрахованного страховое обеспечение выплачивается в размере 100% страховой суммы. Тарифы дифференцированы в зависимости от возраста детей: чем они старше, тем страхование дороже. Причем если страхователь неправильно указал возраст ребенка и соответственно упла­тил страховой взнос в меньшем размере, то при наступлении страхового случая выплата уменьшается пропорционально уплаченному взносу. Ко­гда получателем страховой выплаты является несовершеннолетний, то причитающаяся ему сумма может быть перечислена в банк во вклад на его имя. Расстройство здоровья и смерть застрахованного не относятся обычно к страховым случаям, если ребенок в возрасте 14 лет и старше совершил уголовно наказуемые действия, находился в состоянии алко­гольного или другого опьянения, управлял транспортным средством без наличия прав на его вождение.

Договор добровольного страхования пассажиров от несчастных случаев заключается на время конкретной поездки (рейса) любым видом транспорта: железнодорожным, автомобильным, воздушным и водным. Обычно пассажиры считаются застрахованными с момента объявления посадки в транспортное средство и до момента оставления вокзала или станции назначения, но не более чем в течение одного часа после прибы­тия транспортного средства. Что касается транзитных пассажиров, то они, как правило, считаются застрахованными на территории вокзала (станции, порта и т. д.) на весь период ожидания или посадки в транспортное сред­ство. Страхование транзитных пассажиров автоматически прекращается в случае оставления ими указанной территории (помещения) и возобновля­ется при возвращении обратно.

Основанием для заключения договора является устное заявление страхователя. Страховая премия вносится наличными деньгами едино­временно, и сразу после ее уплаты выдается полис, подтверждающий факт заключения договора. В случае отказа от поездки страхователь имеет право вернуть полис и получить уплаченные страховые взносы. Страхо­выми случаями признаются временная утрата общей трудоспособности, длительная или постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) и смерть застрахованного в результате несчастного случая. Размеры выплат по каждому виду событий устанавливаются на тех же принципах, что и по страхованию граждан от несчастных случаев. Кроме традиционных ис­ключений, страховое обеспечение не предоставляется, если событие про­изошло в результате нарушения застрахованным правил проезда на транспорте или в связи с невыполнением им требований командира воз­душного судна, капитана морского или речного судна, начальника поезда, водителя автобуса или других уполномоченных лиц.

Договоры страхования спортсменов от несчастных случаев обычно заключают спортивные клубы, общества, команды и другие заинтересо­ванные организации. Вместе с заявлением о страховании страхователь должен представить список спортсменов, подлежащих страховой защите, а также проинформировать последних об их праве назначить на случай своей смерти любое лицо для получения страховой выплаты. Договор может быть оформлен на время проведения отдельных спортивных со­ревнований или на срок (от 1 до 12 месяцев). Если в период действия до­говора на срок часть застрахованных выбыла, страхователь имеет право заменить их другими, вновь принятыми спортсменами без уплаты допол­нительных взносов. Достаточно уведомить об этом страховщика и внести изменения в список застрахованных. В подобных случаях страхование выбывших спортсменов прекращается со дня их выхода из со­става ко­манды (клуба), а страхование вновь принятых начинается со дня их пере­хода в данную команду. Страховая организация принимает на себя обяза­тельство выплатить страховое обеспечение при получении застрахо­ван­ным спортсменом травмы или его смерти в результате несчастного случая, происшедшего во время спортивных соревнований, в ходе трени­ровок, а также в пути следования на соревнования (тренировки) и об­ратно. При этом общая сумма выплат за одну или несколько травм не мо­жет превышать страхо­вой суммы, на которую застрахован каждый спорт­смен.

Условия страхования на случай болезни предусматривают осущест­вление выплаты при утрате застрахованным здоровья в результате бо­лезни. Объектом страхования являются имущественные интересы застра­хованного лица, связанные со снижением его дохода и дополни­тельными расходами в связи с потерей здоровья этим лицом вследствие болезни. В зависимости от продолжительности, степени утраты трудоспо­собности, характера дополнительных расходов, обусловленных заболева­нием, раз­личают несколько вариантов страховой защиты. Так, по страхованию на случай временной нетрудоспособности по болезни размер выплаты опре­деляется в таком же порядке, как и при утрате способности к труду в ре­зультате несчастного случая.

Страхование на случай постоянной нетрудоспособности (инвалид­ности) по болезни может предусматривать единовременную выплату страхового обеспечения или регулярные выплаты пособия. Величина обеспечения определяется степенью утраты трудоспособности. При час­тичной неспособности к труду выплата составляет соответствующую часть страховой суммы, при полной – 100% этой суммы. Размер пособия определяется страхователем при заключении договора. Обычно оно вы­плачивается ежемесячно в течение всего периода инвалидности.

Страхование на случай болезни, как и многие другие виды личного страхования, проводится в индивидуальной и групповой форме. В первом случае застрахованный сам заключает договор и уплачивает взносы, во втором – страхователем является предпри­ятие, а платежи вносят совме­стно работодатель и работник. При индивидуальной форме производится жесткий отбор лиц при приеме на страхование. В заявлении, которое не­обходимо заполнить, содержатся вопросы, касающиеся состояния здоро­вья страхуемого лица, что позволяет страховщику точнее оценить степень принимаемого им риска. При высоком страховом риске потенциальному застрахованному может быть предложено пройти медицинское обследо­вание.

Также для защиты своих интересов страховая компания устанавли­вает выжидательный период, в течение которого выплата при наступле­нии оговоренного события не производится. При групповой форме стра­ховщик отказывается от медицинского освидетельствования застра­хован­ного и установления выжидатель­ного срока, а также предоставляет определенную скидку со страховой премии.

Медицинское страхование в Российской Федерации

Медицинское страхование – вид личного страхования, обеспечи­вающий формирование целевых фондов за счет взносов предприятий, ме­стных органов власти, граждан и использование их для финансирования медицинского обслуживания населения и профилактических мероприя­тий.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет предварительно собранных средств. Это страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – составная часть государственного страхования, призванная обеспечивать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной по­мощи, предоставляемой за счет средств этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных программ. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг: первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбула­торных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболе­ваний, а также стационарная помощь и т.д. Подробный перечень заболе­ваний, лечебно-диагностических, профилактических мероприятий, со­ставляющих базовую программу, разрабатывается Министерством здравоохранения и РФ.

На основе базовой программы органы государственной власти и местного самоуправления принимают территориальные программы обяза­тельного медицинского страхования. Территориальная программа преду­сматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной по­мощи гражданам, перечень оказываемых услуг и медицинских учреж­дений, предоставляющих помощь, предельные тарифы на услуги. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территори­альными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный, страхова­тель, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. За­страхованными могут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно проживающие в России. Страховате­лями для неработающего населения (в частности, детей, учащихся, пен­сионеров) являются органы государственного управления и местного са­моуправления, а для работающего населения – предприятия, учрежде­ния и другие работодатели. Страховые медицинские организации пред­став­ляют собой юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Названные организа­ции не входят в систему здравоохранения. При этом органы управления здравоохране­нием и медицинские учреждения не имеют права быть учре­дителями страховых медицинских организаций. Однако указанные ор­ганы и учреж­дения вправе владеть акциями этих организаций (но не более 10% общего пакета акций). Отметим, что страховые медицинские органи­зации осуще­ствляют ОМС на некоммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликли­ники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие ме­дицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждениями при вы­полнении программ обязательного медицинского страхования, налогами не облагаются.

Отношения между страхователем и страховой медицинской органи­зацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на один год. Договор страхования предусматривает обязатель­ства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в меди­цинское учреждение с целью получения медицинской помощи, преду­смотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Отметим, что максимальная ответственность страховой ор­ганизации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не опре­деляется. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на ру­ках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

Медицинские учреждения в системе ОМС строят деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организация­ми. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь опре­деленного объема и качества в конкретные сроки в рамках утвержденной программы ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень ока­зываемых учреждением услуг. Что касается тарифов, по которым меди­цинские учреждения предоставляют услуги, то они определяются согла­шением между страховыми медицинскими организациями, органами го­сударственной власти, местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Для реализации государственной политики в области ОМС образо­ваны федеральный и территориальные фонды как самостоятельные не­коммерческие финансово-кредитные учреждения. Территориальные фонды, созданные в субъектах РФ, осуществляют финансирование ОМС, накапливают финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы страхования, контролируют рациональное использование средств. Основ­ными функциями федерального фонда являются разработка базовой про­граммы ОМС, выравнивание условий деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств и финансирование целе­вых федеральных программ. Финансовые средства фондов ОМС нахо­дятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Федеральный и территориальные фонды освобождены от уплаты налогов по доходам от основной деятель­ности.

Финансовые ресурсы системы обязательного медицинского страхо­вания формируются за счет отчислений страхователей. Страховые взносы устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программы страхования и деятельность страховой медицинской организации. Пла­тежи на обязательное медицинское страхование неработающего населе­ния осуществляют органы государственной власти и органы местного самоуправления ежемесячно за счет средств, предусматриваемых в соот­ветствующих бюджетах. При недостатке средств страховые взносы доти­руются в установленном порядке. Страховой тариф по обязательному ме­дицинскому страхованию для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах по отноше­нию к начисленной оплате труда по всем основаниям в соответствии с главой 24 Единый социальный налог Налогового кодекса.

На практике система ОМС функционирует следующим образом. Гражданин при обращении за медицинскими услугами в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС, предъявляет страховой полис. Если эти услуги включены в территориальную программу ОМС, они ока­зываются застрахованному бесплатно. После этого медицинское учреж­дение направляет счет за оказанные услуги в страховую медицинскую организацию, которая (после соответствующей проверки) оплачивает его. Оплата счета производится из средств, поступивших в страховую органи­зацию из территориального фонда ОМС. Объем финансирования страхо­вой компании зависит от числа застрахованных и норматива, установлен­ного на одного застрахованного. Полученные средства страхо­вая органи­зация использует в первую очередь на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным, формирование различных резервов для пред­стоящих выплат, а также на оплату расходов по проведению ОМС.

Территориальная программа ОМС содержит минимально необхо­димый перечень медицинских услуг. Она не включает, в частности, кос­метологические услуги, санаторно-курортное обслуживание, специальные услуги по уходу за больными (улучшенное питание, размещение в мало­местной палате и т.д.). Указанные и некоторые другие медицинские и не­медицинские услуги предоставляются на платной основе. Их оплату можно осуществить непосредственно в поликлинике или больнице либо посредством добровольного меди­цинского страхования.

По договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме страховой меди­цинской программы, прилагаемой к договору страхования и являющейся неотъемлемой его частью. Страхователями могут выступать дееспособ­ные граждане, заключающие договоры в отношении себя или в пользу третьих лиц (застрахованных), а также юридические лица, заключающие договоры только в пользу третьих лиц. Обычно на страхование не прини­маются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневроло­гических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; имеющие злокачественные новообразования. По ус­мотрению страховщика договоры могут заключаться как с предваритель­ным медицинским освидетельствованием лиц, принимаемых на страхова­ние (в целях отказа в страховании вышеперечис­ленным гражда­нам и определения принадлежности других потен­циальных застрахован­ных к группам риска для применения поправочных коэффициентов при расчете страховой премии), так и без такового.

Страховщик выдает каждому застрахованному страховой медицин­ский полис, в котором указывается срок его действия, с приложением страховой программы и перечня учреждений, которые будут оказывать медицинские услуги. Страховым случаем по ДМС является обращение за­страхованного в течение срока действия договора в медицинское учреж­дение (из названных в перечне) при остром заболевании, обострении хро­нического заболевания, травме, отравлении и других несчастных слу­чаях за получением консультативной, профилактической, диагностиче­ской, лечебной, реабилитационной и иной помощи, требующей оказания меди­цинских услуг, предусмотренных страховой программой.

Договор страхования может быть заключен по следующим про­граммам:

а) амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматриваю­щее консультации, лечение у специалистов, проведение диагностических процедур любой степени сложности (компьютерная и магнитно-резонанс­ная томография, радиоизотопные исследования и др.), физиотерапевтиче­ские процедуры;

б) стационарное обслуживание, включающее экстренную и плано­вую госпитализацию, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение. Сюда же относят скорую медицинскую помощь (спе­циализированную кардиологическую, педиатрическую помощь и т. д.);

в) стоматологическое обслуживание, предусматривающее диагно­стику и лечение заболеваний зубов с применением отечественных и им­портных пломбировочных материалов и анестезии;

г) санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в здравницах России и за рубежом.

В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение туберкулеза, онко­логических и некоторых других заболеваний.

В случае, когда застрахованному показаны лечебно-диагностиче­ские мероприятия, выходящие за рамки выбранной программы добро­вольного медицинского страхования, лечащий врач должен поставить его об этом в известность. Однако если застрахованный получил медицинские и иные услуги, не предусмотренные страховой программой, то страхов­щик вправе отказать в оплате расходов по лечению. Такое же право он имеет, когда услуги получены в медицинских учреждениях, не преду­смотренных в договоре страхования.